曲幸輝(綜述)，張月蘭(審校)

(1.鄭州大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科，鄭州 450000； 2.東風(fēng)汽車公司總醫(yī)院正畸科，湖北 十堰 442000)

下頜先天性缺失一顆恒切牙定義為發(fā)育過程中下頜牙列一顆恒切牙先天缺失，并經(jīng)輔助定位手段確定無埋伏阻生牙或牙胚存在。下頜先天缺失一顆恒切牙是一種先天牙頜發(fā)育畸形，該文對其發(fā)生率，對頜骨及軟組織側(cè)貌的影響，其正畸治療方案有何特殊性，正畸治療效果等問題予以綜述。

1 下頜恒切牙的先天缺失情況

對于先天性恒牙缺失的牙位及缺失率，不同地區(qū)的文獻(xiàn)報道各不相同。除第三磨牙外，歐美地區(qū)最常缺失牙位為下頜第二前磨牙或上頜側(cè)切牙[1-3]。Endo等[4]報道，日本人先天性缺失一顆恒牙最常發(fā)生的牙位為下頜側(cè)切牙，在缺牙患者中的發(fā)生率為28.2%。王霏霏等[5]報道,新疆地區(qū)漢族大學(xué)生下頜單顆中切牙最易缺失，其發(fā)生率高于當(dāng)?shù)鼐S族大學(xué)生，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。張曉歌等[6]報道,四川地區(qū)青少年正畸患者最常見的缺失牙位為下頜中切牙，在缺牙患者中的發(fā)生率為27.1%。續(xù)美如等[7]報道,北京地區(qū)青少年下頜恒切牙先天性缺失在缺牙患者中的發(fā)生率為31%，缺失無性別差異。冶錄平等[8]報道,大連地區(qū)正畸患者先天缺失一顆恒牙最常見的牙位為下頜側(cè)切牙。

整理這些文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，除第三磨牙外，下頜恒切牙的先天性缺失在我國有較高發(fā)生率，但目前的研究對缺牙有無性別差異，缺失率最高的下頜恒切牙為中切牙還是側(cè)切牙等問題尚無定論。

2 下頜先天性缺失一顆恒切牙的病因

下頜恒切牙先天性缺失的病因?qū)W結(jié)論尚不十分明確，但國內(nèi)外一些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)下頜恒切牙的先天性缺失具有家族聚集性和遺傳傾向。Newman等[9]報道一個家庭母女四人下頜均先天性缺失一顆切牙的正畸矯治病例；Fukawa[10]報道一對雙胞胎同時先天缺失下頜切牙的正畸矯治病例。Endo等[11]認(rèn)為，牙列的發(fā)育不全與同源盒基因TGFA、MSX1和PAX9有密切的聯(lián)系，此基因的突變極有可能導(dǎo)致牙發(fā)育不全及面型、頜骨形態(tài)的變異。

此外，下頜恒切牙先天性缺失還有一些其他原因[9，12-13]，牙列的縮短是人類為了適應(yīng)逐漸縮短的牙弓，這也是一種進(jìn)化趨勢的表現(xiàn)；下頜局部炎癥或感染可能破壞下頜牙牙胚；內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂可能導(dǎo)致局部外胚層發(fā)育不良；下頜骨在聯(lián)合過程中出現(xiàn)異常可能影響下頜牙胚的形成；現(xiàn)代人生育年齡的不斷推遲等。

3 下頜先天性缺失一顆恒切牙的臨床表現(xiàn)

先天性缺失一顆恒切牙容易造成患者磨牙關(guān)系異常、前牙覆牙合覆蓋異常、下頜中線不調(diào)、Bolton指數(shù)不調(diào)、上頜牙列擁擠、下頜牙列存在間隙，因而在咬合和面部特征方面也表現(xiàn)出一定的趨勢。

3.1面型構(gòu)成比 王以玲等[14]報道，濟南地區(qū)下頜恒切牙先天性缺失患者的矢狀向Ⅰ類面型構(gòu)成比顯著減小，Ⅱ類面型構(gòu)成比顯著增大，占面型構(gòu)成比的60%；垂直向主要表現(xiàn)為均角型和高角型面型。徐宏等[15]報道，Ⅱ類骨型錯牙合與下頜前牙段牙齒缺失相關(guān)，Ⅲ類骨型錯牙合與上頜前牙段牙齒缺失相關(guān)。究其原因可能是當(dāng)頜骨的某個部位存在牙齒先天性缺失時，此部位頜骨的發(fā)育更易出現(xiàn)欠缺，從而引起錯牙合畸形。

3.2上下頜骨的發(fā)育 Buschang等[16]認(rèn)為，牙齒的萌出在下頜骨的繼續(xù)生長中扮演著重要的角色，引導(dǎo)下頜高度的繼續(xù)增加。而先天性缺失一顆恒切牙的患者，其下頜骨發(fā)育與正常人相比存在一定的不足。國外學(xué)者對下頜先天性缺失恒切牙女性患兒的面型特征研究發(fā)現(xiàn)，下頜先天性缺失一顆恒切牙患者的下頜骨相對于正常頜骨位置出現(xiàn)顯著舌傾，推測可能與下頜前牙區(qū)牙量相對骨量不足，下頜骨前部為適應(yīng)不足的牙量而向內(nèi)側(cè)收縮傾斜有關(guān)[11]。陳鍵鋼[17]在對下頜先天性缺失恒切牙患者的頦部形態(tài)研究中發(fā)現(xiàn)，此類患者的頦高度、頦厚度、頦后厚度、頦最小厚度減小，提示頦后厚度、頦最小厚度與下頜恒切牙的萌出有密切的關(guān)系。王以玲等[14]在研究中發(fā)現(xiàn)，下頜恒切牙缺失患者骨性指標(biāo)中SNA、MP-FH正常，而SNB角小于正常，ANB角及Y軸角大于正常，體現(xiàn)出此類患者普遍存在上下頜骨位置不調(diào)，下頜骨發(fā)育不足，頦部后縮的發(fā)育畸形。

3.3錯牙合類型 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為下頜先天性缺失恒切牙患者的錯牙合類型以Ⅱ類錯牙合為主。麥理想等[18]、鄒敏等[19]報道下頜恒切牙先天性缺失可導(dǎo)致安氏Ⅱ類2分類。潘永初等[20]報道，下頜恒切牙先天性缺失可引起女性兒童的Ⅱ類錯牙合，且占樣本總量的59.6%，此外，缺失下切牙的患者也可以表現(xiàn)為Ⅲ類錯牙合。李祥偉等[21]報道，下頜恒切牙先天性缺失患者的咬合關(guān)系可以表現(xiàn)為近中關(guān)系，甚至是對刃牙合、反牙合，其原因可能由于乳、恒牙交替或恒牙萌出時，下頜后牙近中移位萌出所致。

3.4牙齒改變 下頜先天性缺失一顆恒切牙是否引起牙齒改變，多數(shù)學(xué)者對此持肯定態(tài)度。Endo等[11]在其研究中發(fā)現(xiàn)，與正常組相比，下頜先天性缺失一顆恒切牙組患者的下頜切牙存在顯著舌傾，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與唇舌肌對前牙區(qū)牙齒的壓力平衡不調(diào)有關(guān)。王巖等[22]發(fā)現(xiàn)，男女患者L1-MP角、L1-NB距離及L1-NB角顯著小于正常值，提示下切牙牙軸出現(xiàn)顯著的舌傾。

4 下頜先天性缺失一顆恒切牙的治療方法

下頜先天性缺失一顆恒切牙造成的錯合畸形表現(xiàn)具有多樣性和特異性，正畸治療難度比較大，臨床一般根據(jù)患者面型、前牙覆牙合覆蓋、擁擠程度、下牙弓間隙、中線、錯牙合類型以及Bolton指數(shù)選擇不同的治療方法，按拔牙與否將其分為兩大類[11-12，21-29]。

4.1拔牙模式 對上下頜前突或者伴有擁擠，同時需要糾正中線的患者，經(jīng)過綜合分析必要時給予拔牙治療。拔牙部位主要有以下兩種選擇：①拔除上頜雙側(cè)各一顆前磨牙和下頜非缺牙側(cè)一顆前磨牙；②拔除上頜雙側(cè)各一顆前磨牙和下頜非缺牙側(cè)一顆切牙。對于下頜拔牙牙位的選擇，則需要根據(jù)Bolton指數(shù)來決定。拔牙模式的優(yōu)點在于能夠恢復(fù)正常的上下頜中線，達(dá)到磨牙中性關(guān)系，形成組牙保護(hù)牙合，既滿足了功能需求，又具備良好的美觀性。該模式的缺點在于尖牙需要改形成側(cè)切牙形態(tài)，對于側(cè)切牙較小或者尖牙較大的患者尖牙改形難度大，而尖牙的軸傾問題也需要考慮[23,28]。此外，尖牙牙齦附著位置比切牙牙齦附著位置低也是需要考慮的一個問題。而第一前磨牙代替尖牙也需升高位置達(dá)到尖牙接觸，形成尖牙保護(hù)牙合。

4.2非拔牙模式 對于面型較好、經(jīng)綜合分析可以通過其他手段替代拔牙的患者，可以選擇不拔牙矯治。

4.2.1鄰面去釉 鄰面去釉作為正畸治療中非拔牙模式的特殊方法在下頜先天性缺失一顆恒切牙的治療中有重要意義。具體方法是以正常的Bolton指數(shù)為指導(dǎo)，通過模型測量得出患者的Bolton值，算出恢復(fù)正常Bolton值上頜所需的鄰面去釉量，根據(jù)具體情況將其平均分配到上頜各個牙上，然后關(guān)閉間隙，解除深覆蓋，調(diào)整上下頜磨牙達(dá)到中性關(guān)系。受牙釉質(zhì)厚度的限制，鄰面去釉量有限，因此，當(dāng)患者側(cè)面型較好，上下頜牙列無輕度以上擁擠時可以選擇此方案。該治療方法缺點為下頜中線不調(diào)，上頜中線對應(yīng)于下頜中間一顆切牙的中間線；鄰面去釉可使牙齒冷熱敏感性增加及增加牙齒患齲風(fēng)險[30],需嚴(yán)格篩選適應(yīng)證并對去釉面進(jìn)行保護(hù)性處理[31-32]；鄰面去釉后尖牙間寬度的改變，也增加了下前牙擁擠復(fù)發(fā)的趨勢[33]。

4.2.2開辟間隙行固定義齒或種植義齒修復(fù) 對牙弓較大、間隙較多，直接關(guān)閉間隙困難的患者，采用開辟間隙行固定義齒或者種植義齒修復(fù)法效果較好。該方法的缺點是固定修復(fù)需預(yù)備正常牙齒，修復(fù)后難以與正常牙齒形態(tài)完全一致。種植牙雖不會損失鄰牙，但需要考慮缺牙區(qū)骨量和種植體直徑問題。這兩種修復(fù)方法都需患者滿18周歲，牙頜系統(tǒng)相對穩(wěn)定時進(jìn)行，且正畸治療后可能要長期使用間隙保持器或者隱形義齒，延長了治療時間，容易產(chǎn)生管理問題，而長時間的等待也不容易被年輕患者所接受。

5 小 結(jié)

下頜先天性缺失一顆恒切牙會對患者的咬合、頜面部美觀等產(chǎn)生諸多不良影響。而這種特殊的缺牙部位所導(dǎo)致的問題，也給正畸醫(yī)師制訂矯治計劃提出了挑戰(zhàn)。為了取得功能良好、牙列穩(wěn)定、美觀協(xié)調(diào)、遠(yuǎn)期效果肯定的目標(biāo)，正畸醫(yī)師常通過對患者面型、咬合情況等進(jìn)行全面評估，制訂拔牙或非拔牙治療方案。無論哪一種治療方案，都需要在治療結(jié)束后觀察其療效的長期穩(wěn)定性，而對該類患者治療方案的改進(jìn)尚需進(jìn)一步研究。

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