唐凱 司俊康 杜宇翔 吳建峰 周蒙蒙 畢宏生

散光是眼球在不同子午線上屈光力不同，繼而形成兩條焦線和最小彌散圓的一種屈光狀態(tài)，可由角膜或晶狀體產(chǎn)生，前者稱為角膜散光，后者稱為眼內(nèi)散光［1］。高度散光患者常無法耐受框架眼鏡帶來的物象變形而放棄戴鏡，以致散光不能得到及時(shí)充分的矯正，這也是造成兒童屈光性弱視的一個(gè)重要因素［2］。硬性透氣性角膜接觸鏡(rigid gas-permeable contact lens，RGPCL)的透氣性好，安全性高，能與眼表淚液膜有效彌合，降低棱鏡效應(yīng)，消除不等視，提高視網(wǎng)膜成像質(zhì)量［3］。Toric RGPCL則是在普通RGPCL基礎(chǔ)上，根據(jù)患者散光情況采用個(gè)性化后環(huán)曲面或雙環(huán)曲面設(shè)計(jì)，對(duì)矯正高度散光有明顯優(yōu)勢［4］?，F(xiàn)將我院驗(yàn)配 Toric RGPCL對(duì)高度散光眼的矯正效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2014年1月于我院青少年視力低下防治中心驗(yàn)配Toric RGPCL的散光患者33例，男18例，女15例，其中29例雙眼驗(yàn)配，4例單眼驗(yàn)配，共62眼。平均年齡16.5歲(7～43歲)。有框架鏡配戴史者14例，軟性角膜接觸鏡配戴史者5例，RGPCL配戴史者2例。

62眼的球鏡度數(shù)(diopter of spherical power，DS)－16.00～8.75(－3.43±4.79)DS，柱鏡度數(shù)(diopter of cylindrical power，DC)－2.00～－9.00(－4.32±1.56)DC，均為順規(guī)散光，裸眼視力均≤0.5。

1.2 方法 對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)檢查，包括電腦驗(yàn)光、綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光，記錄試戴框架鏡的最佳矯正視力(使用5 m國際標(biāo)準(zhǔn)視力表)，裂隙燈檢查、眼底鏡檢查，測角膜曲率、角膜地形圖、眼壓等，排除角膜接觸鏡配戴禁忌證。

使用菲士康雙非球面RGPCL試戴片、熒光素染色、裂隙燈下評(píng)估鏡片靜態(tài)和動(dòng)態(tài)配適。菲士康Toric RGPCL適合規(guī)則角膜散光2.00 DC以上，總散光10.00 DC以內(nèi)的患者，地形圖表現(xiàn)為對(duì)稱蝴蝶形態(tài)。對(duì)單純角膜散光或眼內(nèi)散光＜1.00 DC驗(yàn)配后給予患者后環(huán)曲面 RGPCL，當(dāng)眼內(nèi)散光≥1.00 DC時(shí)，建議患者驗(yàn)配雙環(huán)曲面 RGPCL。對(duì) ＞2.00～4.00 DC、＞4.00 DC散光眼配戴 Toric RGPCL相對(duì)框架鏡的矯正幅度進(jìn)行比較。后環(huán)曲面RGPCL采用框架散光度的2/3作為平坦和陡峭基弧的差異;雙環(huán)曲面RGPCL以平坦角膜曲率值為平坦基弧，比陡峭角膜曲率平坦0.50～1.00 D作為陡峭基弧。最終確定鏡片基弧、屈光度、直徑等參數(shù)，定制鏡片。

定制片到達(dá)后通知患者取片并再次進(jìn)行配戴評(píng)估。記錄患者電腦驗(yàn)光值、戴鏡視力，觀察鏡片活動(dòng)度，裂隙燈下進(jìn)行熒光配適評(píng)估，并囑患者定期復(fù)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分別統(tǒng)計(jì)配戴框架鏡與Toric RGPCL最佳矯正視力≥1.0的散光眼總數(shù)，進(jìn)行兩樣本率 γ檢驗(yàn);配戴Toric RGPCL相對(duì)裸眼的矯正視力與框架鏡相對(duì)裸眼的矯正視力進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn);驗(yàn)配Toric RGPCL后，＞4.00 DC散光眼相對(duì)框架鏡的視力提高幅度與＞2.00～4.00 DC散光眼之間進(jìn)行兩獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn);高度近、遠(yuǎn)視散光眼與低中度近、遠(yuǎn)視散光眼配戴Toric RGPCL相對(duì)裸眼視力矯正進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Toric RGPCL配適評(píng)估 53眼驗(yàn)配后環(huán)曲面RGPCL，9眼驗(yàn)配雙環(huán)曲面 RGPCL。配戴定制 Toric RGPCL后裂隙燈下熒光素染色觀察發(fā)現(xiàn)各患者均能達(dá)到滿意的適配狀態(tài)，鏡片染色均勻，中心定位良好，有適當(dāng)移動(dòng)度。

2.2 框架鏡與Toric RGPCL視力矯正比較 所有患者先后配戴框架鏡和 Toric RGPCL，最佳矯正視力≥1.0分別為 15眼(24.2%)和 40眼(64.5%)，后者顯著高于前者(γ =20.42，P=0.00)。

62眼配戴框架鏡相對(duì)裸眼視力提高0.45±0.25，驗(yàn)配Toric RGPCL(包括后環(huán)曲面和雙環(huán)曲面)后相對(duì)裸眼視力提高0.65±0.25，前后比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.68，P=0.00)。其中，驗(yàn)配后環(huán)曲面RGPCL的53眼配戴框架鏡時(shí)相對(duì)裸眼視力提高0.49±0.25，改戴RGPCL后相對(duì)裸眼視力提高0.67±0.24，前后比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.21，P=0.00);驗(yàn)配雙環(huán)曲面 RGPCL 的 9 眼配戴框架鏡時(shí)相對(duì)裸眼視力提高0.26±0.16，改戴RGPCL后相對(duì)裸眼視力提高0.50±0.24，前后比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.49，P=0.00)。

2.3 不同散光度患眼配戴Toric RGPCL的視力矯正 ＞2.00～4.00 DC散光眼共 30眼，配戴 Toric RGPCL后相對(duì)框架鏡視力提高 0.17±0.15;＞4.00 DC散光眼共32眼，配戴Toric RGPCL后相對(duì)框架鏡視力提高0.26±0.14，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.47，P=0.016)。

2.4 不同球鏡度高度散光眼配戴Toric RGPCL的視力矯正 33例患者中有高度近視或遠(yuǎn)視共16眼(近視≥－6.00 DS或遠(yuǎn)視≥ +5.00 DS;散光度數(shù)－2.00～－6.00 DC)，配戴 Toric RGPCL 后相對(duì)裸眼視力提高0.64±0.27;同樣散光度數(shù)區(qū)間的低中度近視或遠(yuǎn)視共40眼，配戴Toric RGPCL后相對(duì)裸眼視力提高0.67±0.23;兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.47，P=0.64)。

2.5 隨訪情況 所有病例均有效復(fù)查≥1個(gè)月?；颊呔V初期配戴有異物感，一般戴鏡1～2周適應(yīng)。1例患者配戴Toric RGPCL 1個(gè)月時(shí)出現(xiàn)左眼顳下角膜團(tuán)塊狀上皮脫落，直徑1 mm，藥物治療后可繼續(xù)配戴，以后未出現(xiàn)不良情況;7例患者1個(gè)月復(fù)查時(shí)鏡片有輕微劃痕，不影響視力;2例患者配戴6個(gè)月時(shí)因劃痕需返廠打磨;1例患者出現(xiàn)左眼鏡片丟失及右眼鏡片破裂，補(bǔ)片，無其他并發(fā)癥。

3 討論

散光發(fā)生率具有明顯的年齡相關(guān)性，如在嬰幼兒時(shí)期發(fā)生率較高，但隨著嬰幼兒的生長發(fā)育散光度數(shù)可出現(xiàn)下降［5］，青少年和成人發(fā)生率相對(duì)穩(wěn)定，老年人散光發(fā)生率明顯升高［6］。散光的軸向也表現(xiàn)出與年齡相關(guān)的變化，兒童、青壯年多為順規(guī)散光，隨著年齡增長逆規(guī)散光逐漸增多，但斜軸散光未見與年齡明顯相關(guān)的發(fā)生率［6-7］。有研究發(fā)現(xiàn)，人眼短時(shí)間內(nèi)對(duì)散光模糊的適應(yīng)會(huì)顯著影響其后對(duì)清晰圖像的感知，一眼對(duì)散光模糊的適應(yīng)也會(huì)影響對(duì)側(cè)眼在相同子午線上對(duì)圖像清晰度的感知［8-9］。因此，短時(shí)期內(nèi)未矯正的散光會(huì)導(dǎo)致視覺系統(tǒng)對(duì)視覺環(huán)境改變的適應(yīng)并努力維持雙眼視覺連續(xù)性，長時(shí)期未得到矯正的散光會(huì)嚴(yán)重?fù)p害兒童的視覺發(fā)育，引發(fā)弱視［10］。高度數(shù)的散光則可給兒童、成人帶來更嚴(yán)重的視覺功能的損害，包括形覺、色覺、對(duì)比敏感度、立體視銳度等［10］，更凸顯了對(duì)其及時(shí)充分矯正的必要性。

Toric RGPCL采用后環(huán)曲面或雙環(huán)曲面設(shè)計(jì)，后表面設(shè)計(jì)能有效地中和患者的角膜散光并增加鏡片滑動(dòng)穩(wěn)定性，使高度散光患者獲得更舒適的配戴感受;前表面的散光弧度則可中和眼內(nèi)散光，使患者得到更清晰的視力［11］。Toric RGPCL為患者量身定制，鏡片的內(nèi)表面可以與角膜達(dá)到最理想的配適狀態(tài)。根據(jù)我們的分析結(jié)果顯示，無論后環(huán)曲面還是雙環(huán)曲面設(shè)計(jì)的Toric RGPCL鏡片，均能比框架鏡更顯著地提高患者的最佳矯正視力。此外，高度散光眼配戴Toric RGPCL后矯正視力≥1.0的比例顯著高于框架鏡，且所有患者在1個(gè)月后復(fù)查時(shí)均能有穩(wěn)定或略提高的矯正視力，與南莉等［2］報(bào)道的高度散光眼配戴后環(huán)曲面RGPCL的結(jié)果相一致。

瞳孔直徑在正常光線下為 2.0～4.0 mm，RGPCL貼附于角膜表面，有效光學(xué)區(qū)為 5.5～6.5 mm［12］。因此，RGPCL能有效減小周邊像差，使周邊物像亦成像在視網(wǎng)膜上，提高患者的視覺質(zhì)量。我們將62眼根據(jù)不同散光度分組分析，發(fā)現(xiàn) ＞4.00 DC散光眼配戴Toric RGPCL相對(duì)框架鏡的視力矯正效果優(yōu)于＞2.00～4.00 DC散光眼。說明隨著散光度數(shù)的增高，Toric RGPCL對(duì)于維持視網(wǎng)膜成像質(zhì)量的效果越明顯。但能否就此推論散光度數(shù)越高，配戴Toric RGPCL的視力矯正效果一定越好，還需要結(jié)合患者的年齡、是否有弱視等情況綜合判斷。

我們還對(duì)伴有不同球鏡度數(shù)的高度散光眼進(jìn)行分組分析，發(fā)現(xiàn)配戴Toric RGPCL后，高度近遠(yuǎn)視眼與低中度近遠(yuǎn)視眼相比，矯正視力并無差異。因此，我們認(rèn)為高度近視、遠(yuǎn)視并不會(huì)影響Toric RGPCL對(duì)散光的矯正效果，同時(shí)印證了Toric RGPCL對(duì)散光的獨(dú)特矯正作用。

在臨床應(yīng)用中，有研究者報(bào)道普通 RGPCL［13-14］也能對(duì)高度角膜散光起到一定的矯正作用，且更具價(jià)格優(yōu)勢。但我們認(rèn)為當(dāng)角膜散光大于3.00 DC時(shí)，鏡片后表面難以和角膜表面相互匹配，鏡片邊緣在角膜主徑線上與角膜之間的距離偏大，會(huì)在角膜上呈現(xiàn)“騎跨”現(xiàn)象，適配穩(wěn)定性下降，異物感增強(qiáng)。此外，個(gè)別患者由于眼內(nèi)散光的存在，配戴普通RGPCL的矯正視力反而低于框架眼鏡，更需要用到Toric設(shè)計(jì)的角膜接觸鏡。Michaud等［15］觀察了19例－2.50 DC以上高度散光患者分別使用Toric軟性角膜接觸鏡及Toric RGPCL矯正的臨床療效，發(fā)現(xiàn)兩者均能有效矯正散光，顯著提高患者視力，但在晝夜遠(yuǎn)視力、駕駛、近距離工作等日常生活中，Toric RGPCL具有更好的視覺感受和舒適性，研究結(jié)束時(shí)大部分參與者選擇Toric RGPCL繼續(xù)配戴。因此，在經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下，高度散光患者應(yīng)首選 Toric RGPCL矯正。

傳統(tǒng)框架眼鏡矯正高度散光時(shí)會(huì)出現(xiàn)明顯的像差、畸變、成像大小改變等情況［16］，造成患者矯正視力不理想，被診斷為弱視，一些兒童因而進(jìn)行大量的弱視訓(xùn)練，效果卻欠佳。長期配戴框架眼鏡進(jìn)行遮蓋法矯正也可能使學(xué)齡兒童產(chǎn)生自卑心理，自尊心和自信心下降，進(jìn)而對(duì)其身心健康造成消極影響［17-18］。陶祥臣等［19］研究發(fā)現(xiàn) RGPCL 可以利用淚液鏡矯正部分角膜散光，有效提高矯正視力及對(duì)比敏感度，減少像差，解除弱視眼的形覺剝奪，提高散光性弱視的治愈率，縮短治療時(shí)間。但目前尚未有普通RGPCL與Toric RGPCL對(duì)散光性弱視矯治的對(duì)比研究，需要我們?cè)谂R床工作中進(jìn)一步歸納總結(jié)。

總之，Toric RGPCL對(duì)高度角膜散光及眼內(nèi)散光均能起到良好的矯正作用，成像質(zhì)量明顯優(yōu)于框架鏡，并且在兒童弱視的診斷、散光性弱視的矯治等臨床應(yīng)用中也可發(fā)揮重要作用。其驗(yàn)配過程較普通RGPCL復(fù)雜，需要充分結(jié)合角膜曲率計(jì)、地形圖、裂隙燈等評(píng)估工具，并需提供更精準(zhǔn)的驗(yàn)光度數(shù)。RGPCL鏡片有較高的安全性，但患者在驗(yàn)配后常常不能堅(jiān)持復(fù)查，需要我們做好隨訪工作，以評(píng)價(jià)其長期矯正視力的穩(wěn)定性。

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