朱曉麗

(河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000)

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淺談中藥合理應用及影響因素

朱曉麗

(河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000)

由于中藥本身的特點以及獨特的理論體系，其合理用藥規(guī)范與西藥有所不同。臨床應用中藥時應辨證使用、辨病使用或辨病辨證結(jié)合，以發(fā)揮中藥的最佳療效，減少不良反應的發(fā)生，更加安全有效、經(jīng)濟合理地應用中藥,發(fā)揮其臨床優(yōu)勢。

中藥；合理應用；影響因素

我國藥典規(guī)定，中藥材、中藥飲片、中成藥屬于中藥范疇，是中藥的主要應用形式。因此，中藥可定義為在中醫(yī)理論的指導下，用于疾病預防、診斷、治療和康復的天然藥物及其制品，包括中藥材、中藥飲片(中藥配方顆粒)、中成藥(中藥注射劑)等[1]。本文從醫(yī)生、藥物兩方面對中藥臨床使用進行歸納總結(jié)，以促進中藥合理利用。

1 醫(yī)生因素

1.1 中藥用藥依據(jù)

合理用藥的概念為“要求患者接受的藥物適合其臨床需要”。中藥的用藥依據(jù)可分為三種，即辨證使用、辨病使用和辨病辨證結(jié)合使用。辨證論治是中醫(yī)理論的精髓，是中醫(yī)認識和治療疾病的基本原則。在傳統(tǒng)中醫(yī)理論的基礎上，結(jié)合現(xiàn)代藥理和藥效學研究，中藥也是可以辨病使用的。辨病辨證結(jié)合用藥是中醫(yī)藥治病的特色，通過全局把握疾病病機及其具體臨床表現(xiàn)，可更好地發(fā)揮中藥的協(xié)同治療作用。

1.2 中藥配伍

配伍是影響中藥療效發(fā)揮的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是合理應用需關(guān)注的重要內(nèi)容之一。配伍用藥的目的包括增效和減毒兩個方面：①配伍用藥能充分適應病情的復雜性，增強藥物對具體疾病的針對性，提高臨床療效；②配伍用藥能控制或減輕藥物毒性，降低不良反應發(fā)生率，提高用藥安全性。

1.2.1 中藥自身配伍 中藥配伍的方式有單行、相須、相使、相殺、相畏、相惡、相反，共“七情”。中藥臨床配伍使用時應注意兩個方面：①劑量，應注意兩種以上藥物合用是否超出安全劑量范圍，尤其是劇毒藥和麻醉藥；②是否發(fā)生配伍禁忌，藥物合用時應避免出現(xiàn)“十八反”“十九畏”的情況。

多種中成藥合用在臨床上也較為常見，應特別注意含有西藥成分的中成藥合用。中藥注射劑合用可能會出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色、產(chǎn)生氣體等現(xiàn)象，混合藥物的品種越多，配伍禁忌發(fā)生率越高，熱源反應發(fā)生率也越高[2]，可導致患者出現(xiàn)高熱等不良反應。此外，藥物混合時可能發(fā)生化學反應，降低其藥理作用。

1.2.2 中西藥合用 中西藥之間相互作用復雜，配伍合理會產(chǎn)生協(xié)同增效或減毒作用，稍有不慎就會引起諸多不良反應，使療效降低或失效，甚至產(chǎn)生毒副作用。合理應用實例：①增效，石菖蒲、地龍與大侖丁等藥物聯(lián)用能提高抗癲癇效果；②減毒，逍遙丸與抗結(jié)核藥聯(lián)用可減輕抗結(jié)核藥對肝臟的損害。中藥與西藥注射劑聯(lián)用現(xiàn)象在臨床中也較為普遍，相關(guān)中藥注射液配伍應用文獻[3]指出，中藥注射液成分復雜，與其他藥物聯(lián)用時，發(fā)生不良反應的概率較高。如含麻黃堿的中成藥與單胺氧化酶抑制劑類降血壓藥合用時，麻黃堿可引發(fā)去甲腎上腺素大量釋放，使患者血壓驟升，導致高血壓危象和腦出血[4]，甚至危及患者生命安全。

1.2.3 中藥與食物合用 自古以來就有藥食同源、藥食兩用之說，中藥與食物配伍使用時主要應注意以下兩方面：①藥物與食物性味有無沖突，如涼性菊花不宜與熱性羊肉同服；②食物對疾病有無不利影響，如皮膚病患者禁食魚蝦等。

1.3 中藥炮制

在炮制方面，中成藥和湯劑有所不同。由于中成藥處方固定，使用范圍較廣，對炮制的要求也相對比較固定。而湯劑對炮制的要求則靈活多變，除了要考慮各炮制品藥效特點外，還應根據(jù)組方情況、用藥意圖，靈活選擇不同方法炮制的中藥。

1.4 中藥劑型與劑量

劑型與劑量的選擇是合理用藥的重要內(nèi)容之一，不同的劑型、給藥劑量會影響中藥的療效。

1.4.1 劑型 湯劑和成方制劑是中藥的主要劑型。湯劑、注射劑、舌下片(丸)劑、氣霧劑等適用于急性病癥的治療，起效迅速；蜜丸、水丸、糊丸、膏滋、緩釋片等適用于慢性病的治療，起效緩慢。

1.4.2 劑量 臨床使用的中藥多為常規(guī)劑量。湯劑的用藥劑量可根據(jù)患者病情在藥典規(guī)定的范圍內(nèi)隨證加減，中成藥的劑量可根據(jù)劑型的常規(guī)劑量按一定比例換算?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，一些中藥具有雙向調(diào)節(jié)作用，如小劑量人參對中樞具有興奮作用，大劑量具有抑制作用。劑量不同，作用也完全不同。有些藥物外用與內(nèi)服，口服與注射的使用劑量不同，相應的藥效也有所不同。

1.5 中藥給藥途徑

藥效的發(fā)揮與給藥途徑有很大關(guān)系。一般情況下，藥物的吸收速度由快到慢依次為：靜脈>吸入>皮下>直腸或舌下>口服>皮膚。中藥的常用劑型多為口服制劑，常用口服制劑吸收順序依次為：溶液劑>混懸劑>膠囊劑>片劑>丸劑>包衣片劑。某些藥物還可因給藥途徑的不同而發(fā)揮不同的藥效。

1.6 中藥給藥方法

中藥給藥方法主要包括給藥時間、給藥次數(shù)和給藥溫度等。大部分中藥是飯后服用，如補益藥、健胃藥等宜飯后服用，驅(qū)蟲藥、瀉下藥等宜空腹服用，安神藥宜睡前服用，治瘧藥宜在瘧疾發(fā)作前2h服用。應根據(jù)疾病類型確定給藥時間，急重病人應選擇起效最快的給藥方法。

1.7 中藥療程

中藥在長期應用過程中常被認為是純天然、無污染的，毒副作用小甚至無毒副作用。在這種思想的影響下，使用療程過長引發(fā)的中藥安全性問題屢見不鮮。只有正確認識中藥的毒性，才能指導臨床合理用藥。因此，中藥的使用療程應嚴格遵照藥典和藥品說明書規(guī)定，不得隨意長期服用，應遵守中病即止的用藥原則，即使是慢性病且需長期服藥者，亦當“衰其大半而止”。

2 藥物因素

從種植、采收、貯存、炮制、生產(chǎn)一直到臨床應用，中藥經(jīng)歷的過程繁瑣漫長，每個環(huán)節(jié)都會影響其質(zhì)量，使得最終藥材質(zhì)量難以控制。

2.1 影響中藥飲片質(zhì)量的因素

2.1.1 產(chǎn)地 中藥用藥講究產(chǎn)地的“道地”性。道地藥材與產(chǎn)地、品種、質(zhì)量、產(chǎn)量等多種因素有關(guān)，其中臨床療效是關(guān)鍵因素。眾多本草文獻都記載了名貴藥材的產(chǎn)地資料，如四川的川芎、黃連、附子，河南的地黃、牛膝、菊花、山藥，云南的三七、茯苓，廣東的陳皮、砂仁等。自古以來人們都認為道地藥材的療效更佳。

2.1.2 采收 中藥質(zhì)量與采收時節(jié)和方法均有十分密切的關(guān)系?，F(xiàn)代藥理學研究表明，人參皂苷的含量以8月份最高，青蒿素的含量以7～8月中花蕾出現(xiàn)前最高，故青蒿應在開花前采收。植物藥、動物藥及礦物藥的采收方法各不相同，療效也有所不同。采收是確保藥材質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，也是影響藥物療效的重要因素。

2.1.3 炮制 炮制可純凈藥材、增強療效、改變藥材性味或功效、降低毒副作用等。根據(jù)藥物性質(zhì)和治療要求可選擇多種炮制方法，某些藥材炮制時需添加適當輔料，操作時要掌握好火候。

2.1.4 貯存 由于受自然條件和周圍環(huán)境的影響，中藥在貯藏過程中常會發(fā)生霉爛、蟲蛀、變色、泛油、酸敗、氣味散失等現(xiàn)象，導致藥材、飲片變質(zhì)，影響療效。中成藥中丸劑、散劑、藥酒、糖漿、膏藥等劑型若儲存不當可發(fā)生霉變，產(chǎn)生細菌，可能會產(chǎn)生毒性。為保證質(zhì)量，必須選擇合適的溫度和濕度儲存中藥。

2.2 影響中成藥質(zhì)量的因素

中成藥的質(zhì)量除受自身因素影響外，生產(chǎn)工藝、批次、劑型等也可影響其質(zhì)量。中成藥(尤其是中藥注射劑)制作工藝復雜，質(zhì)量難以控制，不同制備工藝生產(chǎn)的制劑成分也有所差異[5]；此外，劑型也是影響中成藥質(zhì)量的一個重要因素，不同劑型可產(chǎn)生不同的藥理作用，如中藥注射劑的不良反應發(fā)生率及其嚴重程度遠高于傳統(tǒng)劑型。中藥注射劑成分復雜，其在配置或放置過程中的物理化學變化可引發(fā)熱源反應，難以除盡的雜質(zhì)和助溶劑[6]可作為致敏原引發(fā)過敏反應。多種藥物配伍使用時也可導致過敏反應的發(fā)生。

3 結(jié)語

綜上所述，影響中藥合理應用的因素很多，本文僅從兩個方面進行探討。臨床配伍應用中藥時應遵循辨證論治這一中醫(yī)理論精髓，考慮諸多因素的影響，以發(fā)揮中藥的最佳療效，減少不良反應的發(fā)生，更加安全有效、經(jīng)濟合理地應用中藥。

[1] 李學林,唐進法.中藥概念辨析[J].中醫(yī)雜志,2010,51(12):1141.

[2] 楊曉玲,李愛民.中藥注射劑的不良反應影響因素探討[J].時珍國醫(yī)國藥,2006,17(8):1590.

[3] 張立新,李雪梅,傅文錄.中藥注射液的不良反應特點與臨床治療[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2003,17(5):376.

[4] 李萍.警惕中西藥配伍禁忌[J].中藥通報,1987,12(4):55.

[5] 佘白蓉,楊綺華.四種常用中藥注射劑不良反應文獻資料分析[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2003,3(1) :53.

[6] 嚴炎中,徐雯宇,王佳良.中藥注射劑不良反應分析[J ].天津藥學,2005,17(4):55.

(責任編輯：尹晨茹)

2014-03-02

朱曉麗(1982-)，女，河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院主管中藥師，研究方向為中藥合理應用。

R969.3

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1673-2197(2014)10-0126-02