姜 婷(綜述)，李昆明(審校)

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第一婦嬰保健院生殖中心，上海 200040)

自1978年“試管嬰兒之父”羅伯特·愛德華茲首例試管嬰兒成功分娩以來，第一個(gè)試管嬰兒路易斯·布朗已成人生子，全世界廣泛應(yīng)用體外受精技術(shù)，不斷證明該技術(shù)可以有效地治療多種不育癥，試管嬰兒也已經(jīng)歷了天翻地覆的變化。患者的觀念也從閃爍其辭、不愿提起，變?yōu)橹鲃右蠼邮茉嚬苁芫?。單取卵這一步操作便經(jīng)歷了自開腹手術(shù)-腹腔鏡手術(shù)-陰道超聲引導(dǎo)取卵術(shù)的發(fā)展階段。

取卵在體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)技術(shù)中是承前啟后的一步操作，“追求安全技術(shù)，構(gòu)建和諧社會”是醫(yī)師不斷追求的目標(biāo)，陰道超聲穿刺取卵術(shù)(transvaginal ultrasound guided oocyte retrieval，TVOR)具有操作簡單時(shí)間短、超聲圖像清晰、相對安全、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，已成為現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)取卵方法，并作為取卵的首選技術(shù)手段應(yīng)用于臨床，但是該技術(shù)仍有并發(fā)癥，甚至嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的可能。TVOR操作時(shí)，穿刺針必須經(jīng)過陰道壁及卵巢才能進(jìn)入卵泡，根據(jù)患者的個(gè)體情況，如既往手術(shù)史、盆腔炎等疾病史，以及各種手術(shù)中的意外情況，從而導(dǎo)致出血、臟器損傷、感染等主要并發(fā)癥,對IVF-ET的治療結(jié)局產(chǎn)生不良影響。

1 出血及處理

1.1出血 TVOR是非直觀操作，取卵時(shí)穿刺針必須經(jīng)過陰道壁及卵巢,還有可能經(jīng)過宮頸、盆腔靜脈叢、膀胱和其他盆腔臟器，從而導(dǎo)致出血。TVOR造成的出血并發(fā)癥主要包括陰道出血及腹腔內(nèi)出血兩種。

1992年,Bergh等[1]以問卷形式調(diào)查北歐12個(gè)IVF中心，涵蓋10 125個(gè)取卵周期，回饋資料顯示，陰道出血發(fā)生率為0.5%,腹腔內(nèi)出血發(fā)生率為0.02%。1993年,Bennett等[2]回顧性分析了2670例進(jìn)行TVOR的患者，陰道出血者229例，占8.6%，其中出血量>100 mL者22例，占0.8%；3例(0.1%)腹腔內(nèi)出血，卵巢出血至腹腔積血形成者2例，其中1例實(shí)行了急診腹腔鏡手術(shù)；1例髂血管受損，保守治療未手術(shù)干預(yù)。1993年,Dicker等[3]回顧性分析了3565例進(jìn)行TVOR的患者，結(jié)果腹腔內(nèi)出血3例(0.08%)，1例開腹止血，2例腹腔鏡止血。1998年,Govaerts等[4]回顧性分析了1500例進(jìn)行TVOR的患者，結(jié)果腹腔內(nèi)出血0.2%(3/1500)，平均出血量300 mL，來源于卵巢穿刺點(diǎn)出血，電凝止血。2001年,Sauer[5]總結(jié)了1000例供卵者TVOR,將需住院治療或急診干預(yù)者列為并發(fā)癥，腹腔內(nèi)出血1例，膀胱乏力伴血尿1例，均保守治療。2011年,Aragona等[6]總結(jié)了7098例取卵周期的患者，其中腹腔內(nèi)出血需要接受手術(shù)治療共4例(0.06%)，2例在術(shù)后2 h出現(xiàn)下腹劇痛及低血壓等出血的癥狀，并接受腹腔鏡診治術(shù)，另外2例則在術(shù)后12 h出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血的癥狀并接受手術(shù)治療。

造成出血的原因主要有：①與技術(shù)操作人員的超聲診斷學(xué)知識和技術(shù)熟練度有關(guān)；②與患者盆腔內(nèi)臟器解剖位置變異、粘連程度等因素有關(guān)[7]。2006年，Ludwig等[8]首次采用前瞻性研究分析1058例TVOR研究對象，將陰道出血(2.8%)分為壓迫超過>1 min(2.7%)，填壓止血(0.1%)以及縫合止血(0%)。因而對于穿刺點(diǎn)少量出血，多可用紗布壓迫止血，腹腔內(nèi)出血手術(shù)干預(yù)的可能性相對于陰道出血比例增大，但是腹腔內(nèi)出血的發(fā)生率很低，為0.08%～0.2%，大多屬于個(gè)例。隨著診療技術(shù)手段的提高和診療者經(jīng)驗(yàn)的豐富，部分手術(shù)也可以避免，相對減少了開腹的可能性，趨向于保守治療。

出血嚴(yán)重者可能為并發(fā)凝血系統(tǒng)疾病，臨床中需加強(qiáng)對血小板降低的重視程度，術(shù)前需配合血液科醫(yī)師積極治療消除禁忌證方可手術(shù)。

另外，Liberty等[9]指出對于偏瘦(體質(zhì)量指數(shù)為19～21 kg/m2)的多囊卵巢綜合征的患者，取卵后發(fā)生卵巢出血的概率較高。在3241個(gè)周期中，7例(0.2%)發(fā)生活動性卵巢出血，其中4例為多囊卵巢綜合征患者。因此對于此類患者的取卵術(shù)應(yīng)予以重視。

1.2出血的預(yù)防及治療 預(yù)防：①調(diào)整促排卵藥物劑量，獲得適當(dāng)數(shù)量的發(fā)育卵泡；②選擇適當(dāng)麻醉方式，高度緊張者可采取靜脈麻醉；③選取合適的穿刺針；④穿刺時(shí)避開盆腔血管；⑤對于部分TVOR困難者，可考慮經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)穿刺取卵，減少誤傷盆腔血管、臟器的機(jī)會[10]；⑥術(shù)后觀察2 h及醫(yī)患間有效的聯(lián)系方式。

治療：①陰道出血多可局部壓迫止血，根據(jù)出血量的多少可選擇紗布填塞及縫合。②腹腔內(nèi)出血首選保守治療，保守治療無效可選用手術(shù)治療。

2 感染及處理

2.1感染 1993年，Bennett等[2]回顧性分析了2670例進(jìn)行TVOR的患者，結(jié)果顯示盆腔感染18例(0.6%)，9(0.3%)例明顯盆腔膿腫，其中7例手術(shù)干預(yù)，1例抽吸，1例后穹窿切開引流術(shù)。1993年Dicker等[3]回顧分析了3565例進(jìn)行TVOR的患者，結(jié)果顯示盆腔膿腫9例(0.25%)，其中6例后穹隆穿刺引流，3例開腹手術(shù)。1998年，Govaerts等[4]回顧性分析中盆腔感染為0.4%(6/1500)，取卵術(shù)后3～4 d，抗生素治療。2011年，Aragona等[6]提出在7098個(gè)取卵周期中2例盆腔膿腫(0.03%)，1例是在移植胚胎后1周伴有發(fā)熱和盆腔疼痛的癥狀，另1例是在取卵術(shù)后10 d發(fā)生上述癥狀，2例均接受手術(shù)治療。

陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵術(shù)后并發(fā)感染主要包括盆腔炎、輸卵管卵巢膿腫、腹膜炎、術(shù)后不明原因發(fā)熱及骨髓炎等。TVOR后盆腔感染的發(fā)生主要與盆腔粘連相關(guān)，但是具體的發(fā)生率并不明確[6,11]，因此推斷TVOR后盆腔感染發(fā)生的主要原因?yàn)殛幍兰?xì)菌直接在腹腔內(nèi)接種，還包括慢性盆腔炎復(fù)發(fā)，以及直接的結(jié)腸損傷[12]。近年來文獻(xiàn)中沒有經(jīng)腹腔鏡或腹部B超引導(dǎo)取卵后感染的報(bào)道。術(shù)后發(fā)生感染的時(shí)間在術(shù)后數(shù)小時(shí)至幾天，取決于細(xì)菌的種類、致病性、接種的量，是直接污染還是通過組織的擴(kuò)散。膿腫形成需要的時(shí)間較長，一般在3周之內(nèi)，最長的報(bào)道為術(shù)后56 d。膿腫形成多繼發(fā)于子宮內(nèi)膜異位癥/卵巢內(nèi)膜囊腫患者，主要原因是:①超排卵導(dǎo)致的高雌激素狀態(tài)刺激異位內(nèi)膜的增殖；②腹腔內(nèi)陳舊性血液可能是接種細(xì)菌緩慢生長的培養(yǎng)液；③囊腫阻礙了抗生素的效用。

對于取卵前是否應(yīng)用聚維碘或洗必泰陰道消毒仍然存在爭議，因?yàn)榈鈩┛赡軙档腿焉锫?，及時(shí)應(yīng)用也很難去除陰道穹窿的所有微生物[13]。在TVOR前預(yù)防性應(yīng)用抗生素更是存在爭議[13]，Bennett等[2]報(bào)道感染率為0.6%(18/2670)，2006年Ludwig等[8]報(bào)道不明原因發(fā)熱0.1%(1/1035)，Tureck等[14]報(bào)道感染率為1.3%(9/674)。即使感染率較低，并且應(yīng)用抗生素不能預(yù)防所有的盆腔感染，但仍建議在這些高危人群中預(yù)防性加強(qiáng)應(yīng)用抗生素。感染高危人群主要包括子宮內(nèi)膜異位癥病史，輸卵管炎癥、輸卵管積水，盆腔炎病史，盆腔粘連史，盆腔手術(shù)史等。

1997年，Younis等[13]報(bào)道的3例卵巢膿腫患者均為子宮內(nèi)膜異位癥Ⅳ期患者，為常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。對于子宮內(nèi)膜異位癥/卵巢內(nèi)膜囊腫患者，應(yīng)該在進(jìn)入IVF周期前積極治療。避免多次穿刺陰道壁；避免有意穿刺內(nèi)膜囊腫，此舉有弊無益。對于多發(fā)性內(nèi)膜囊腫的患者，可考慮腹部B型超聲引導(dǎo)下穿刺取卵。

目前感染趨于保守治療，對內(nèi)科治療效果不佳者仍需開腹或腹腔鏡手術(shù)。

2.2感染的預(yù)防及治療 預(yù)防：①嚴(yán)格無菌手術(shù)操作；②避免多個(gè)陰道穿刺點(diǎn)；③內(nèi)膜囊腫不要同時(shí)穿刺；④術(shù)后常規(guī)預(yù)防性抗生素，高危人群應(yīng)加強(qiáng)抗生素的應(yīng)用。

治療：首選抗生素保守治療，慎重選擇手術(shù)治療。①后穹隆切開引流；②開腹手術(shù)，盡量保留卵巢組織。③陰道B型超聲陰道下輸卵管卵巢膿腫抽吸。在并發(fā)感染的患者中，34%～87.5%通過內(nèi)科保守治療可治愈[15]。膿腫殘留需行腹部手術(shù)治療的概率為6.6%(20/302)，對于取卵后發(fā)生的膿腫沒有應(yīng)用價(jià)值[16]。

3 臟器損傷及處理

3.1臟器損傷 1993年，Dicker等[3]回顧性分析了3565例行TVOR的患者，2例(0.06%)卵巢內(nèi)膜囊腫破裂，行部分卵巢切除術(shù)。1998年，Govaerts等[4]回顧性分析結(jié)果顯示附件扭轉(zhuǎn)0.13%(2/1500)，1例取卵后3 h即腹腔鏡手術(shù)治療，證實(shí)一側(cè)附件360°扭轉(zhuǎn)；1例手術(shù)前自行緩解；2例患者均妊娠分娩，另1例妊娠8周發(fā)生扭轉(zhuǎn)，保守手術(shù)，10周流產(chǎn)。1996年，Roest等[17]回顧性分析2495例行TVOR的患者，結(jié)果顯示1例(0.04%)臟器損傷，TVOR后8 d急性闌尾炎并發(fā)腹膜炎可疑，手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)闌尾上有數(shù)個(gè)穿刺孔。2001年,Sauer[5]總結(jié)了1000例供卵者TVOR,膀胱乏力伴血尿1例，放置導(dǎo)尿管24 h。2006年,Ludwig等[8]的前瞻性研究分析中，嚴(yán)重疼痛需住院患者約0.7%(7/1058)，其中還包括卵巢過度刺激綜合征患者；臟器損傷0.1%(1/1058)；需手術(shù)治療的取卵術(shù)后并發(fā)癥為0.1%(1/1058)。

伴有臟器損傷的患者多在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)有臨床癥狀，亦曾有報(bào)道術(shù)后因間接損傷在數(shù)日后被發(fā)現(xiàn)，如1997年Coroleu等[18]報(bào)道,取卵后7 d發(fā)現(xiàn)陰道血腫，清除血腫時(shí)發(fā)現(xiàn)為輸尿管損傷繼發(fā)的輸尿管陰道瘺。輸尿管損傷的報(bào)道少見，臨床表現(xiàn)多為取卵術(shù)后立即或延遲發(fā)生的下腹部、側(cè)腹部或者恥骨弓上的腹部疼痛，并伴有尿道刺激癥狀，也可有惡心、嘔吐的癥狀[18-22]。

有子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連及多次卵巢穿刺病史的患者，以及超聲探頭的外部機(jī)械壓力下，盆腔解剖結(jié)構(gòu)有所改變，并且B型超聲下識別某些臟器相對困難(如輸尿管)患者取卵術(shù)中造成損傷臟器的風(fēng)險(xiǎn)增加，故對于術(shù)后主訴下腹痛的患者要首先考慮為卵巢損傷、出血的可能性，以及卵巢外的臟器(如輸尿管、盆腔血管)的損傷[19-23]。若診斷為臟器損傷，要盡早明確損傷部位，盡早處理，防止嚴(yán)重的并發(fā)癥。并且根據(jù)各種報(bào)道，多數(shù)的臟器損傷也可經(jīng)保守治療得到治愈。

3.2臟器損傷的預(yù)防及治療 預(yù)防：對于部分TVOR困難者，可應(yīng)用腹部B型超聲引導(dǎo)下穿刺取卵。穿刺時(shí)不可避免需要經(jīng)過膀胱者，需注意患者尿液性狀，出血除外；抗生素預(yù)防感染。

治療：視損傷臟器種類及嚴(yán)重程度決定治療方法，如膀胱損傷多選擇膀胱鏡，輸尿管損傷可選用輸尿管支架管。

4 問題與展望

TVOR并發(fā)癥的文獻(xiàn)報(bào)道顯示，陰道出血發(fā)生率為0.5%～8.6%，腹腔內(nèi)出血發(fā)生率為0.06%～0.2%[6]，甚至還有報(bào)道腹腔內(nèi)出血可達(dá)0.34%[24]。造成這些數(shù)據(jù)不同的原因主要取決于研究者選用的標(biāo)準(zhǔn)不同，如有的文獻(xiàn)中報(bào)道的腹腔內(nèi)出血的數(shù)據(jù)僅為手術(shù)治療的患者，其他自發(fā)好轉(zhuǎn)的輕度腹腔內(nèi)出血不在報(bào)道之列。

上述問題在歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會的文獻(xiàn)中表現(xiàn)尤為突出，自2001年起，ESHRE每年統(tǒng)計(jì)整個(gè)歐洲登記的ART中心的資料，發(fā)表在Human Reproduction雜志上，已連續(xù)10年。如2009年發(fā)表在雜志上的總結(jié)歐洲2005年的ART數(shù)據(jù)顯示[25]，總周期數(shù)超過41.8萬，出血發(fā)生523例(0.125%)，感染發(fā)生207例(0.05%)；2010年發(fā)表的歐洲2006年的數(shù)據(jù)顯示[26]，總周期數(shù)接近46萬，出血發(fā)生544例(0.118%)，感染發(fā)生42例(0.009%)。報(bào)道中含有大量的ART數(shù)據(jù)，涵蓋了各個(gè)方面。但是報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率總體偏低，并且各個(gè)國家也存在很大差異，以2006年數(shù)據(jù)為例[26]，德國報(bào)道總周期約5.47萬，發(fā)生并發(fā)癥278例(約0.5%)；英國報(bào)道總周期約4.4萬，發(fā)生并發(fā)癥65例(約0.15%)；而有的國家未提供并發(fā)癥數(shù)據(jù)。由于各個(gè)國家對于并發(fā)癥的定義不同，對于ESHRE調(diào)查的順應(yīng)性不同，以及部分資料缺失等因素造成了國家之間的差異。

總之，TVOR并發(fā)癥發(fā)生率普遍較低，但是由于并發(fā)癥可能對IVF-ET產(chǎn)生不良結(jié)局，醫(yī)師有義務(wù)告知患者取卵可能發(fā)生的并發(fā)癥及其概率，讓其意識到取卵手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并且對于常見并發(fā)癥要合理預(yù)防，并及早確診與處理。

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