賈紅偉，馬文海，程增銀，李艷軍

(保定市第一中心醫(yī)院骨科，河北 保定 071000)

隨著我國老齡化社會結構的改變，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折成為導致老年人傷殘的重要因素。骨折相關的急慢性疼痛、椎體破壞及隨之發(fā)展的后凸畸形影響著患者日?；顒雍蜕钯|(zhì)量。球囊擴張椎體后凸成形術是一項微創(chuàng)技術應用于治療疼痛性椎體壓縮性骨折的方法，并取得了良好的臨床療效。椎體后凸成形的穿刺方法有單側穿刺及雙側穿刺兩種。與雙側經(jīng)皮椎體后凸成形術相比，單側穿刺減少了穿刺次數(shù)，治療時間，術者及患者X線暴露時間，降低了相關并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究應用單側椎弓根穿刺椎體后凸成形術治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折40例，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇保定市第一中心醫(yī)院骨科2005年9月至2010年7月收治骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者40例，其中男6例、女34例，年齡43～76(67.05±6.11)歲。所有患者均有疼痛癥狀且保守治療無效，因椎體腫瘤導致的病理骨折予以排除。椎體成形部位分布為第11胸椎(2例)，第12胸椎(5例)，第1腰椎(26例)，第2腰椎(5例)，第3腰椎(2例)。

1.2手術操作 椎體后凸成形手術器械及骨水泥分別為山東冠龍醫(yī)療用品有限公司、天津市合成材料產(chǎn)業(yè)研究所。局麻下手術操作胸椎、腰椎采取單側椎弓根穿刺。將穿刺針抵達椎體前1/3為理想位置，透視證實后沿通道放入球囊，于透視下擴張球囊，使被壓縮的椎體逐漸回復，經(jīng)注入管由前往后逐步注入骨水泥填塞空腔。骨水泥注射量一般為2.0～3.5 mL,若注射過程中發(fā)現(xiàn)有骨水泥流向椎管、椎體旁或椎間孔時，應立即停止注射。術后患者一般無需特殊處理，術后可應用抗生素(頭孢呋辛鈉，2 g,術后應用1次)預防感染，僅需臥床1～2 h即可下地行走，甚至回家休息。僅有少數(shù)患者由于疼痛緩解不理想，或有術后并發(fā)癥發(fā)生，需繼續(xù)住院對癥治療。

1.3觀察指標 術前、術后X線評估椎體高度，觀察骨水泥滲漏至椎間盤、椎體周圍組織的情況。對患者術后疼痛改善情況應用疼痛模擬視覺評分(visual analog scale,VAS)，VAS 為0～10 分，0分：無痛；1～3分：有輕微疼痛，患者一般可以忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，但疼痛尚可以忍受，此時需給予一定的止痛處理；7～10分：患者疼痛劇烈，難以忍受[1]。評估并對術后活動能力進行評估，并對術后活動能力進行評估。

2 結 果

所有患者椎體后凸成形術后疼痛均得到不同程度的緩解，1例患者因疼痛緩解不理想口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥后2周疼痛緩解，本組患者術后疼痛緩解率為97.5%(39/40)。40例患者術前VAS評分為(8±1)分，術后即刻VAS評分為(2±1)分，術后1個月VAS評分為(1±1)分，術前、術后VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(F=185.706，P<0.01)。所有患者治療數(shù)小時后恢復日?；顒樱⒃?8 h內(nèi)出院。椎體高度術前平均為(20.5±3.0) mm，術后平均為(22.7±3.5) mm,治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(t=2.816，P<0.05)。術中及術后X線觀察骨水泥滲漏情況，1例患者出現(xiàn)椎體周圍滲漏，但無脊髓神經(jīng)根損傷等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討 論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是老年患者常見的骨科疾患。椎體成形術可預防再骨折，并能迅速緩解疼痛。椎體成形術最早由Galibert等[1]在1987年報道治療椎體腫瘤，隨后用于治療椎體壓縮性骨折。椎體成形術能迅速緩解疼痛，60%～100%經(jīng)椎體成形術治療的患者的癥狀和功能在幾日內(nèi)得到明顯提高[2]。然而，較高壓力下注入骨水泥可出現(xiàn)骨水泥滲漏的風險[3-4]，而且椎體成形術不能良好地恢復椎體高度及脊柱序列[5]，導致后凸畸形并增加鄰近椎體骨折的風險，進而影響功能恢復。

經(jīng)皮椎體后凸成形術能克服椎體成形術的不足并得到廣泛應用。相對于椎體成形術而言椎體后凸成形術能迅速緩解疼痛[6]。Lieberman等[7]報道治療的所有患者均能明顯解除疼痛。本組患者疼痛緩解率為97.5%，術前、術后即刻及術后1個月VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。疼痛緩解的具體機制不詳，可能與以下幾個因素有關；①骨水泥注入后，聚合時產(chǎn)熱使椎體痛覺神經(jīng)末梢壞死；②截斷腫瘤供血，熱性損傷椎體腫瘤組織；③加強了椎體強度，增加了椎體微骨折的穩(wěn)定性；④單體的毒性作用，亦可能減輕疼痛。

Ryu等[8]通過體外生物力學研究表明，經(jīng)單側或雙側經(jīng)椎弓根穿刺灌注骨水泥對骨質(zhì)疏松性椎體骨折標本的強度、高度變化的影響相似，兩者之間手術效果差異無統(tǒng)計學意義，且均超過正常椎體。本研究行單側椎弓根穿刺，責任椎體選取癥狀重的一側或壓縮嚴重側行穿刺，在單側穿刺時為了保證球囊位置居中，應盡量加大外展角，以使穿刺針接近椎體中線。這樣球囊擴張后灌注骨水泥，可使骨水泥在椎體內(nèi)分布在比較理想的位置，更符合脊柱生物力學。隨訪結果可見，單側椎體后凸成形術可有效緩解患者腰背部疼痛，恢復傷椎高度，糾正后凸畸形，且操作步驟簡便、手術時間縮短。

椎體后凸成形術發(fā)生骨水泥滲漏的風險相對較低。Lieberman等[7]報道骨水泥滲漏率為8.6%，Coumans等[9]骨水泥滲漏的風險僅為2.7%。亦有報道椎體后凸成形術高達33%[10-11]。本組病例經(jīng)皮椎體后凸成形術治療中骨水泥很少滲漏至椎間盤、周圍軟組織。與以往文獻一致，椎體后凸成形術骨水泥滲漏少的原因可能為骨水泥應用量較少且椎體預先行球囊擴張，骨水泥注入時壓力低。骨水泥滲漏至椎體周圍及靜脈內(nèi)通常無癥狀且無臨床意義。然而，骨水泥滲漏可導致加重椎管狹窄及肺栓塞的發(fā)生[3]。骨水泥滲漏至椎間盤的結局是有爭議的。有文獻報道椎間盤組織內(nèi)的骨水泥增加了鄰近節(jié)段骨折的風險[12]，可能與骨水泥滲漏量有關。本組患者骨水泥注入量為2.0～3.5 mL，隨訪中未發(fā)生鄰近節(jié)段骨折患者，可能與骨水泥注入量少有關，另外可能與術后定期檢測骨密度，口服藥物改善骨量有關。

單側椎體后凸成形術亦能恢復椎體高度并糾正后凸畸形[6-7]。以往研究中，Hiwatashi等[13]發(fā)現(xiàn)椎體后凸成形術在恢復椎體高度方面略優(yōu)于椎體成形術(各為93%及82%)。椎體后凸成形術能恢復椎體高度3～5 mm并減少后凸畸形3°～14°[11,14]。Lieberman等[7]報道，70%的治療節(jié)段中椎體高度能恢復47%。Berlemann等[15]報道，47.7%的患者出現(xiàn)后凸畸形，他們同樣觀察了術前后凸畸形程度及椎體高度恢復情況，認為嚴重的后凸畸形的患者椎體后凸成形術后更能良好的恢復椎體高度。本組患者椎體高度恢復理想，無嚴重后凸畸形的發(fā)生。

以往文獻未能證實椎體高度恢復與疼痛緩解之間的相關性[16-17]。McKiernan等[16]報道椎體成形術時的椎體高度恢復不能相應提高疼痛緩解程度及改善生活質(zhì)量。Feltes等[17]報道椎體后凸成形術后椎體高度無恢復時疼痛也能得到良好的緩解。本研究中所有患者均能在治療數(shù)小時后恢復日?；顒印ｋS訪期間功能恢復良好，由此表明骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折經(jīng)椎體后凸成形術治療后椎體高度恢復滿意，也能獲得理想的功能恢復。

綜上所述，應用單側穿刺椎體后凸成形術治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折能較快緩解疼痛，并迅速恢復日?；顒?，治療相關并發(fā)癥較少。然而，大樣本，長期、前瞻性臨床隨機對照試驗需要進一步驗證此項治療的安全性及有效性。

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