劉世偉，楊 琳，劉軍校，高計(jì)林，楚會(huì)英，都改云

(1.邢臺(tái)市第一醫(yī)院 邢臺(tái)市腫瘤醫(yī)院胸外科，河北 邢臺(tái) 054001； 2.邢臺(tái)市人民醫(yī)院骨科，河北 邢臺(tái) 054001)

惡性胸腹腔積液作為惡性腫瘤患者晚期常見的一種并發(fā)癥，表現(xiàn)為氣短、胸悶、腹脹、腹痛及呼吸困難等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。有效控制胸腔積液是減輕患者痛苦、提高生活質(zhì)量的重要途徑。以往對(duì)于該類患者主要采用胸腹腔穿刺抽液減壓進(jìn)行對(duì)癥處理，并留取標(biāo)本明確診斷后進(jìn)行病因治療[2]。中心靜脈導(dǎo)管引流術(shù)是近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)逐步開展的輔助治療胸腹腔積液的一項(xiàng)新技術(shù)[3]，以微創(chuàng)、高效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)備受青睞。本研究采用三通閥聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管對(duì)36例惡性胸腹腔積液患者的胸腹腔積液進(jìn)行引流，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月至2013年1月在邢臺(tái)市第一醫(yī)院治療的36例惡性胸腹腔積液患者作為研究對(duì)象，患者符合如下入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)體檢、組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查并結(jié)合CT明確診斷為惡性胸腹腔積液的患者，多普勒超聲檢查提示中等至大量積液；②患者卡氏(Karnofsky)評(píng)分≥50分，預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；③心、肺、肝、腎功能均正常?；颊呔橥猓⒑炇鹬橥鈺?。36例患者中，男26例、女10例，年齡23～72(48.5±3.6)歲；惡性胸腔積液24例、惡性腹水12例；病因：肺癌10例、食管癌6例、賁門癌4例、乳腺癌3例、子宮內(nèi)膜癌2例、卵巢癌2例、淋巴瘤2例、胃癌4例、不明原因胸腔積液2例、不明原因腹水1例。

1.2方法

1.2.1材料 中心靜脈導(dǎo)管(14 Ga，2.2 mm，前端有2個(gè)側(cè)空)盒(生產(chǎn)廠家：Arrow International Inc，批號(hào)：CF2103820)、一次性靜脈輸液器三通閥、抗反流引流袋、敷貼等。

1.2.2操作方法 彩色多普勒超聲引導(dǎo)下胸腹腔穿刺定位，穿刺點(diǎn)進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪洞巾。以2%利多卡因5 mL進(jìn)行局部麻醉，有突破感并能回抽出胸腔積液或腹水，確定穿刺點(diǎn)準(zhǔn)確性，退出麻醉針。用中心靜脈導(dǎo)管盒中的套管針進(jìn)行穿刺，見到回液后置入導(dǎo)引鋼絲，緩慢退出套管針，用擴(kuò)皮管經(jīng)導(dǎo)絲擴(kuò)皮，沿導(dǎo)絲將中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔或腹腔內(nèi)約10 cm，退出導(dǎo)絲，以敷貼將導(dǎo)管固定于胸壁或腹壁。將靜脈輸液器三通閥的一端與中心靜脈導(dǎo)管相連接，確保兩種接頭規(guī)格一致，且對(duì)接封閉良好；另一端與抗反流引流袋連接，確保三通閥與引流袋連接密閉。用膠布密封上述兩處連接，以防止脫落。最后，打開中心靜脈導(dǎo)管和三通閥，如見積液緩慢流出，表明置管成功。三通閥的第3個(gè)出口可用于抽取胸腔積液或腹水、沖洗引流管保持通暢，也可以用于治療時(shí)胸腔或腹腔內(nèi)注射藥物，平時(shí)關(guān)閉。

1.2.3治療方法 根據(jù)患者的具體情況，可選擇間斷引流或者緩慢持續(xù)引流，控制每日的引流量在1000～2500 mL，引流1～2 d，積液明顯減少或無(wú)積液流出時(shí)，依據(jù)病情選擇化療藥物并通過三通閥進(jìn)行注射。如為血性胸腹腔積液，則用無(wú)菌生理鹽水沖管；非血性胸腹腔積液則用肝素加無(wú)菌生理鹽水沖管[1]，關(guān)閉三通閥及中心靜脈導(dǎo)管，指導(dǎo)患者變換體位，使藥物均勻分布于胸腔或腹腔，提高藥物利用度。

1.3效果評(píng)價(jià) ①觀察患者惡性積液的引流時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況；②治療1個(gè)月后評(píng)價(jià)治療效果[1]，完全緩解：積液消失，癥狀改善維持時(shí)間>1個(gè)月；部分緩解：積液減少>50%、癥狀改善維持時(shí)間>1個(gè)月；進(jìn)展：1個(gè)月后積液重新出現(xiàn)，與治療前比較無(wú)變化或增加[總有效率=(完全緩解+部分緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%]；③患者生活質(zhì)量水平參照Karnofsky評(píng)分(KPS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療1個(gè)月后KPS增加≥20分為顯著改善，KPS增加10分為改善，KPS無(wú)增加者為穩(wěn)定，KPS減少≥10分為下降[4]，總有效率=(顯著改善+改善)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1引流時(shí)間及不良反應(yīng) 本組患者1次置管成功率為100%，留置時(shí)間為25～45 d，胸腔積液引流時(shí)間為2～8(4.0±2.0)d；腹腔積液的引流時(shí)間為4～12(7.0±2.0)d?；颊叱霈F(xiàn)引流管堵塞4例，經(jīng)三通閥沖管后恢復(fù)通暢；胸腹腔穿刺點(diǎn)處輕微疼痛2例，對(duì)癥處理后緩解；發(fā)生惡心、嘔吐1例，出現(xiàn)腹痛1例，經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。

2.2臨床療效 經(jīng)1個(gè)月的治療，36例患者完全緩解13例、部分緩解16例、進(jìn)展7例，總有效率為80.56%(29/36)。

2.3生活質(zhì)量 經(jīng)1個(gè)月的治療，36例患者的生活質(zhì)量顯著改善9例、改善13例、穩(wěn)定9例、下降5例，總有效率為86.11%(31/36)。

3 討 論

近年來(lái)，惡性腫瘤的發(fā)病率逐年升高，在發(fā)達(dá)國(guó)家已居死亡原因的首位，在我國(guó)也位居前列[5]。胸腹腔積液是晚期惡性腫瘤常見的并發(fā)癥之一，其產(chǎn)生原因與腫瘤侵犯漿膜，增加毛細(xì)血管通透性，使大量蛋白質(zhì)進(jìn)入漿膜腔有關(guān)；另一方面，腫瘤壓迫或血管、淋巴管腫瘤栓塞、轉(zhuǎn)移也導(dǎo)致積液產(chǎn)生。引起胸腔積液最常見的腫瘤是肺癌和乳腺癌等，引起腹腔積液最常見的腫瘤包括消化系統(tǒng)腫瘤和生殖系統(tǒng)腫瘤[5]。胸腹腔積液的臨床表現(xiàn)主要為胸悶、氣短、呼吸困難、腹脹、腹痛等，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，更甚者可危及患者的生命[6]。目前，惡性胸腹腔積液的治療仍以局部治療為主，充分引流是減輕患者痛苦的主要途徑。傳統(tǒng)胸腹腔引流方法是應(yīng)用胸腔或腹腔穿刺包，選擇合適的穿刺點(diǎn)進(jìn)行積液抽取，操作結(jié)束后需拔針[5]，且1次操作只能暫時(shí)緩解部分癥狀，常需反復(fù)穿刺抽液。穿刺過程中患者必須制動(dòng)、不能咳嗽、緩慢抽取積液以保證穿刺抽液的成功，高齡或體弱者往往無(wú)法耐受[7]。此外，反復(fù)穿刺及穿刺針長(zhǎng)時(shí)間滯留于胸腹腔內(nèi)也增加了感染的機(jī)會(huì)[2]，對(duì)胸腔的操作還可能造成氣胸等并發(fā)癥。

中心靜脈導(dǎo)管胸腹腔置管引流術(shù)是一種微創(chuàng)技術(shù)，目前在國(guó)內(nèi)已逐步開展，其應(yīng)用日漸增多，并彰顯出一定優(yōu)勢(shì)[8]。本研究采用三通閥聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管作為引流裝置對(duì)36例惡性胸腹腔積液患者進(jìn)行治療，置管成功率高，引流效果好，明顯提高了患者的臨床療效及生活質(zhì)量，整體效果較為滿意。分析原因可能與以下有關(guān)：①三通閥聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管穿刺只需進(jìn)行1次，避免了多次穿刺的痛苦，減少不良反應(yīng)的發(fā)生；②三通閥的應(yīng)用，使得抽液注藥無(wú)需斷開中心靜脈導(dǎo)管與引流袋的連接處，僅需旋轉(zhuǎn)三通閥，操作簡(jiǎn)單方便，避免了反復(fù)斷開、夾閉引流管，降低了氣胸、感染等的發(fā)生率；③中心靜脈導(dǎo)管可24 h持續(xù)緩慢引流或間斷引流，可控性好，三通閥的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)導(dǎo)管給藥，方便易行；④中心靜脈導(dǎo)管及導(dǎo)絲直徑小，頭端柔軟易曲，不易損傷重要器官，避免滲漏現(xiàn)象的發(fā)生，創(chuàng)傷輕微，組織相容性好，可長(zhǎng)時(shí)間保留，患者活動(dòng)不受限；⑤三通閥使抽液、注藥可由1人操作完成，還可應(yīng)用生理鹽水或肝素沖洗中心靜脈導(dǎo)管，保持了引流通暢，積液引流徹底、迅速，縮短了患者住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用、減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究采用三通閥聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管對(duì)惡性腫瘤胸腹腔積液患者進(jìn)行治療，有效改進(jìn)了常規(guī)引流的工作程序，縮短了操作時(shí)間，減少了重復(fù)穿刺次數(shù)，簡(jiǎn)化了工作流程，使治療不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)一步降低，本研究結(jié)果顯示，治療的有效率達(dá)到80.56%，生活質(zhì)量提高有效率達(dá)到86.11%。綜上所述，應(yīng)用三通閥聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管對(duì)胸腹腔積液進(jìn)行引流和治療具有操作簡(jiǎn)單、安全有效、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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