魏玉超(綜述),邵英梅(審校)

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化血管中心肝膽包蟲外科,烏魯木齊 830054)

肝囊型包蟲病(hepatic cystic echinococcosis，HCE)又稱細粒棘球蚴病，在我國西北及西南畜牧地較為常見，是一種嚴重危害人畜健康的人獸共患疾病。由細粒棘球絳蟲(犬絳蟲)的幼蟲進入人體后致病，主要對肝臟造成嚴重的損害。引起的疾病稱為人囊型肝包蟲病。其目前的治療方式主要以手術為主，由于肝包蟲病的復雜性和特殊性，不同術式術后均有部分患者出現(xiàn)不同程度的感染，尤其以術區(qū)發(fā)生殘腔感染和膈下感染較為常見，肝囊型包蟲內囊摘除術是治療HCE最常用的手術方法，該手術簡便有效，但術后殘腔并發(fā)癥較高，其中殘腔感染發(fā)生率可高達10.8%～65.8%[1-4]。肝包蟲外囊完整剝除術和肝部分切除術等手術方式使傳統(tǒng)術后殘腔并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低[5]，提高了療效，但術后仍有少部分患者出現(xiàn)膈下感染等并發(fā)癥。術區(qū)感染發(fā)生后影響手術治療效果，甚至需再次手術，給患者帶來極大的痛苦，影響患者生活質量。

1 術后感染的類型

肝包蟲術后感染可被分為表淺感染、深部感染。表淺感染僅限于表淺的皮膚切口、肌肉。深部感染(即術區(qū)感染)包括殘腔感染、膈下感染，如膈下膿腫、竇道的形成等。深部感染一般不難診斷：①患者出現(xiàn)發(fā)熱(>38℃)、腹痛、白細胞升高、C反應蛋白升高等;②殘腔或膈下穿刺取得組織學標本培養(yǎng)出病原菌，殘腔或膈下引流出膿性液體且細菌培養(yǎng)陽性[6];③影像學檢查，發(fā)現(xiàn)深部有膿腫或再次手術探查，經組織病理學檢查等其他感染學證據(jù)。肝包蟲術后數(shù)日患者出現(xiàn)上腹部疼痛不適等癥狀并伴隨發(fā)熱時應考慮是殘腔感染或膈下感染。如通常的肝包蟲術后術區(qū)感染表現(xiàn)出的反應性胸腔積液和胸膜炎等，結合B型超聲和血常規(guī)檢查，甚至在B型超聲指引下定位穿刺抽膿及細菌學檢查，即可明確診斷。該文主要就術區(qū)感染做深度分析。

2 手術相關因素

HCE主要手術方式有外囊完整剝除術、外囊次全切除術、肝部分切除術、內囊摘除術等[7-8]。內囊摘除術是治療HCE的傳統(tǒng)術式，優(yōu)點是簡便有效，適用于各種類型的包蟲，但療效欠理想。術后殘腔感染發(fā)生率可高達10.8%～65.8%。肝包蟲外囊完整剝除術和肝部分切除術雖大大減少了殘腔感染的發(fā)生，但術后膈下感染發(fā)生率可高達5.7%～13%[9-10]。有學者認為HCE術后殘留外囊血供不良，愈合能力差，可發(fā)生纖維素樣壞死且合并膽汁漏是發(fā)生殘腔感染的重要原因，但也有學者強調膈下、殘肝面及包蟲殘腔引流的重要性[11]。

2.1肝殘面及包蟲殘腔的處理情況 HCE術中殘肝面及殘腔的處理方式多種多樣，處理原則為有效的止血，防止膽漏。如拉攏縫合法封閉肝切除斷及包蟲小殘腔、大網膜填塞法、殘肝面褥式縫合法、外囊內翻縫合縮小殘腔法、生物膠噴涂封閉法等。拉攏縫合法通過肝創(chuàng)面的對合拉攏加壓使殘肝面滲血滲液減少，以縮小包蟲殘腔，減少殘肝面出血和毛細膽管漏，從而降低術后殘腔積液和感染的發(fā)生率。但在臨床實際應用中常因患者病情不同，易造成操作不恰當而增加術后并發(fā)癥,如果對合太緊可能造成肝組織缺血壞死,壓迫肝膽管造成膽管梗阻等。在肝斷面創(chuàng)面較大時，拉攏縫合較為困難，勉強縫合肝斷面不但達不到治療效果，甚至會增加手術操作風險。大網膜填塞法可起到加壓止血、減少殘肝面滲液及殘腔積液，降低膽漏的發(fā)生、促進包蟲殘腔閉合等作用。但術后容易造成組織粘連，遺留死腔并造成引流不暢,增加術后殘腔感染和膈下感染的機會。殘肝面行褥式縫合易損傷鄰近肝段的血供,術后殘肝面可產生大量壞死組織脫落、延遲性出血、膽漏，并發(fā)殘腔感染、膈下膿腫等。而外囊內翻縫合法可有效縮小包蟲殘腔并使殘肝面滲血滲液的機會減少,但包蟲外囊血供差，容易發(fā)生纖維素樣壞死，且殘留的外囊容易增加包蟲術后復發(fā)的概率[12]。生物膠噴涂封閉法近幾年應用越來越廣泛，用于臨床肝膽外科的生物膠主要是纖維蛋白黏合劑，其原理是模擬人體自身凝血反應最后階段而起作用的，利用外來的凝血酶與纖維蛋白原反應產生纖維蛋白單體，同時凝血酶激活a因子，形成穩(wěn)定的網狀的纖維蛋白多聚體，纖維蛋白網提供基質和間皮趨化活性物質，纖維母細胞長入，最終形成纖維蛋白絲而發(fā)揮作用，促進創(chuàng)面愈合[13]。Spoltnitz[14]曾在肝切除術中應用纖維蛋白黏合劑處理殘肝面,纖維蛋白黏合劑止血效果確實可靠,無肝毒性,殘肝面組織損傷輕微,術后不易發(fā)生術區(qū)感染。所以,纖維蛋白黏合劑的應用是一種處理肝殘面的良好措施。近幾年隨著肝膽外科技術的不斷進步，噴射切割器或高頻液流噴射切割器和超聲吸引刀一樣在切肝時對肝實質內血管和膽管有良好的選擇性,在碎離肝實質細胞的同時可完整保存肝內管道結構,達到骨骼化顯露，可有效減少術后創(chuàng)面出血及膽漏的發(fā)生[15]。隨著我國經濟的飛速發(fā)展，越來越多的醫(yī)院已引進噴射切割器和超聲吸引器等先進設備，此方法亦不失為防止術后感染的良好選擇。

2.2術后腹腔引流情況 HCE術后殘肝面及膈下的引流情況極為重要，術后殘腔感染常見的原因是引流管外源性感染，巨大殘腔引流時間長，壞死組織易造成引流不暢，大囊腔閉合不完全而形成幾個小的殘腔，易形成積液及感染。有研究者強調術后有效的引流能明顯降低術區(qū)感染的發(fā)生率,引流目的在于及時消除殘肝面可能存在的膽汁滲漏、術區(qū)的滲血、肝斷面組織壞死物等，以減輕膽汁對機體的毒性作用，消除血紅蛋白在術區(qū)給細菌造成的生長環(huán)境[16]。肝包蟲內囊摘除術后殘腔依賴膈肌及腹壓的作用閉合，此間殘腔及隔下積聚的液體若引流不暢、無效引流,容易造成術區(qū)積液及感染。且肝包蟲術后置管時間不宜過長，有的臨床醫(yī)師主張放置引流管以12 d為宜，一般置管超過15 d以上者幾乎全部感染，部分患者形成經久不愈的流膿竇道[17]。所以術后保持引流管通暢及掌握好引流管拔除時機,適時調整引流管位置，且兩管分次拔出，能有效地減少術區(qū)感染的發(fā)生。

2.3HCE術式選擇 HCE的術式對術區(qū)感染有很大影響[18-19]。溫浩等[9]綜合分析5年來519例HCE患者發(fā)現(xiàn)，299例行內囊摘除術殘腔并發(fā)癥患者97例(32.4%)，24例肝部分切除者膈下感染1例(4.2%),142例肝包蟲外囊完整剝除術患者膈下感染1例(0.7%)，54例肝包蟲外囊次全切患者膈下感染2例(3.7%)。HCE內囊摘除術殘腔積液、膽漏、感染發(fā)生率較高，原因主要有內囊摘除術后殘留的外囊血供差,不易愈合,纖維囊壁可發(fā)生纖維素樣壞死，且較易發(fā)生膽漏從而繼發(fā)殘腔感染。此外，由于僅摘除內囊而殘腔較大難閉合者帶管時間較長，增加了殘腔感染和竇道形成的概率。但其優(yōu)點為適用于各種類型的包蟲，且操作方便簡單，不受醫(yī)療條件限制，較易掌握。肝部分切除術能有效降低術后殘腔并發(fā)癥的發(fā)生，縮短帶管時間。對外囊殘腔內膽漏長期帶管或反復清創(chuàng)不愈者；包蟲術后復發(fā)的厚壁包蟲囊腫合并囊內感染或血性肉芽腫有較好的療效。但其操作復雜，術中出血量多，創(chuàng)傷較大，手術風險高，對醫(yī)療條件有較高要求，且術后膈下感染發(fā)生率比其他手術方式高。內囊摘除加外囊次全切除術是在內囊摘除術的基礎上最大程度地切除了外囊壁，減少纖維囊壁壞死產生的壞死組織，使術后包蟲殘腔變成殘壁,減少了HCE術后殘腔積液、感染等并發(fā)癥的發(fā)生,同時也大大降低了術后平均住院天數(shù)，手術耗時，出血量及手術風險[9]。彭心宇等[20-21]先后報道并改進和完善了肝包蟲外囊完整摘除術，一次性將囊腫完整剝切消除了病灶，認為可消滅殘腔，減少包蟲術后殘腔并發(fā)癥的發(fā)生,且不必切除正常肝組織，手術出血少、創(chuàng)傷小、操作簡單，手術風險低。同時避免了術后患者長期帶管造成的生活不便。此術式相對禁忌證有：鄰近大血管或膽管的多發(fā)包蟲囊腫；原位復發(fā)性或鈣化性包蟲并與周圍粘連緊密難以分離的各型包蟲患者；包蟲囊腫巨大不能充分顯露手術視野，使手術操作空間窄小者。如以上情況出現(xiàn)只能采取內囊摘除術時，可使用溫浩[22]提出的改良內囊摘除術。此方法相比單純內囊摘除術可顯著降低肝包蟲術后殘腔感染、膈下感染、包蟲腹腔播散、原位復發(fā)和膽汁漏的發(fā)生率，并有效縮短帶管時間等。為此溫浩[22]確認了“根治性”首選，“準根治性”次選，“改良傳統(tǒng)”再選的臨床路徑。

2.4術中出血量 吳孟超等[23]認為切肝失血過多，術中殘肝面結扎止血不徹底導致創(chuàng)面滲血過多是肝臟術后導致術區(qū)積液感染的危險因素。手術中肝臟失血過多，使肝細胞內氧與底物不足,代謝產物集聚,造成肝細胞結構與功能損害,損害程度隨缺血時間的延長而加重，肝血流再灌注后,肝細胞結構與功能并不能很快恢復,甚至出現(xiàn)缺血期損傷的持續(xù)和加重，使全身氧耗指數(shù)和氧利用系數(shù)增加,出現(xiàn)肝功能不全，從而降低機體抵抗力，增加術后感染發(fā)生的概率。因此，這就要求術者有堅實的專業(yè)知識、解剖技術以及術中細致的操作手法，穩(wěn)妥地處理殘肝面，有效減少術中出血及術后創(chuàng)面滲出，才能降低術后術區(qū)感染的發(fā)生。

3 其他相關因素

在臨床工作中，有個別HCE患者即使行理想的外囊完整剝除術，并且術中殘肝面處理和術后引流情況均較好，但仍有術后感染的情況發(fā)生。部分文獻報道了感染受許多因素的影響。已知糖尿病患者、嚴重營養(yǎng)不良的患者、有吸煙史的患者及免疫功能缺陷的患者等都是易發(fā)感染的高危人群,糖尿病也是術后感染的危險因素[24]。糖尿病患者的中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞、白細胞功能異常影響淋巴細胞的黏附、趨化、吞噬作用，且高血糖水平抑制患者自身清除、排出細菌的能力[25-26]。機體高糖環(huán)境有利于病原菌生長,糖尿病并發(fā)癥造成器官供血不足,機體營養(yǎng)狀況差,防御功能減退等利于病原微生物侵入繁殖。但是，臨床醫(yī)師可以通過將血糖維持在正常水平，以確保細胞的吞噬細菌等功能[27]。相關文獻強調營養(yǎng)不良可使免疫系統(tǒng)功能下降，加強術前營養(yǎng)及術后密切檢測患者營養(yǎng)狀況可降低術后并發(fā)癥的發(fā)生[28]。吸煙也是增加術后感染的危險因素，Abbey等[29]報道不吸煙者術后感染的概率顯著低于既往吸煙者或吸煙者；吸煙可降低血紅蛋白攜氧能力，降低創(chuàng)傷組織攜氧水平，使創(chuàng)面不易愈合；這些都增加了感染概率。故在術前應詳細了解患者病史，對患者進行全面檢查,盡可能排除一些易引起術后感染的全身因素,安排患者的最佳手術時期是十分重要的。

4 預 防

預防HCE患者術后術區(qū)感染殘肝面的處理和術后引流情況極為重要。HCE患者理想的術式是肝包蟲囊腫完整剝除術，但具有一定的風險性，應根據(jù)患者的全身及病情情況慎重選擇此手術方式。所以根據(jù)HCE患者病情的不同，選擇不同的手術方式是達到最好療效和減少術后并發(fā)癥的關鍵，而不同的手術方式術中殘肝面和殘腔的處理方式也有較大區(qū)別。在不同情況下選擇較為理想的處理方式可有效減少術后殘腔感染和膈下感染的發(fā)生。

另外，充分而完善的術前準備是前提，包括對患者全身狀況和肝功能狀況的評估，檢查是否有營養(yǎng)不良，糖尿病等易患因素。術前糾正營養(yǎng)不良、貧血、改善肝功能及凝血機制，力爭肝功能達Child B級以上[30]。尤其針對糖尿病患者血糖過高抑制機體防御功能的現(xiàn)象，要求術前將血糖控制在8.3 mmol/L左右(7 mmol/L左右最佳)[31]。為了保證最好的手術效果，有效減少術后感染等并發(fā)癥的發(fā)生，術前使患者各項功能調節(jié)至最佳狀態(tài)也是極其重要的。

5 結 語

HCE術后術區(qū)感染為多種因素所致，其一旦發(fā)生后果嚴重,可使患者病程延長或發(fā)生新的并發(fā)癥,因此在術前詳細評估患者全身狀況及病情復雜程度，在患者身體狀況最佳時期，選擇合理的手術方式，術中根據(jù)不同情況使用合適的手術器材，精細的操作，最大程度地減少術中出血、滲血、膽漏、術后囊壁壞死、殘腔積液等高危因素，術后注意引流管護理，保持良好的引流狀況等。為此，應形成一套針對HCE患者個體化完善的治療方案，并采取綜合措施進行預防為降低其發(fā)生的關鍵。

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