張秋月(綜述)，劉建軍，宛紅娥(審校)

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，烏魯木齊 830000； 2.蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，烏魯木齊 830000)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管管腔狹窄甚至閉塞，以致該血管供血區(qū)域的心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。冠心病是目前世界上發(fā)病率及病死率較高的疾病之一，伴隨著社會老齡化,冠心病的發(fā)病率及病死率呈逐年上升趨勢，因此早期發(fā)現(xiàn)與早期診斷對防治冠狀動(dòng)脈綜合征的發(fā)生具有重要意義。臨床治療冠狀動(dòng)脈狹窄性疾病的重要方法是冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)，即使使用藥物洗脫支架，其再狹窄的發(fā)生概率仍在10%左右[1],因此其術(shù)后隨訪和評價(jià)顯得尤為重要。如何早期診斷冠狀動(dòng)脈狹窄與支架內(nèi)再狹窄是面臨的重大課題。安全、無創(chuàng)、簡單、可靠、經(jīng)濟(jì)的檢查方法是近年來診斷冠狀動(dòng)脈狹窄與支架內(nèi)再狹窄研究的方向。

1 冠狀動(dòng)脈造影

冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈狹窄及冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”,目前一些廠家推出一些新技術(shù)，如虛幻支架，運(yùn)用支架精細(xì)顯影、支架減影等新技術(shù)使狹窄判斷進(jìn)一步精確，但冠狀動(dòng)脈造影在很多因素的影響下不能正確真實(shí)地反映冠狀動(dòng)脈的狹窄程度，也不能對管壁斑塊性質(zhì)做出準(zhǔn)確的判斷。部分學(xué)者認(rèn)為冠狀動(dòng)脈造影能觀察到支架植入術(shù)后血管外壁形態(tài)及血流變化，但不能對支架形態(tài)及支架貼壁情況，以及支架對病變段的覆蓋情況做出精確顯示，因冠狀動(dòng)脈造影是一種有創(chuàng)性檢查，射線輻射量大(對患者與操作者的身體傷害均較大)，外加操作技術(shù)復(fù)雜，而且存在一定的危險(xiǎn)性，費(fèi)用高，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用[2]。

2 血管內(nèi)超聲

血管內(nèi)超聲是有創(chuàng)性的心導(dǎo)管技術(shù)和無創(chuàng)性的超聲技術(shù)相結(jié)合的一種診斷方法,可以觀察血管腔的形態(tài)和血管壁的結(jié)構(gòu)，對于血管直徑的測量也較為準(zhǔn)確，可以對支架的大小、形狀、貼壁程度和展開滿意度進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)。但血管內(nèi)超聲具有導(dǎo)管檢查的一切風(fēng)險(xiǎn)，而且檢查費(fèi)用高，設(shè)備較為昂貴，故常規(guī)應(yīng)用血管內(nèi)超聲檢查冠狀動(dòng)脈是否存在病變及支架植入術(shù)后是否再狹窄有困難。

3 多排螺旋CT

多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像也是近年來診斷冠心病的高效方法之一，其方便、風(fēng)險(xiǎn)小、無創(chuàng)、價(jià)格相對低廉，對冠狀動(dòng)脈管腔的大小可以通過增強(qiáng)掃描及后處理技術(shù)得到清晰地顯示[3]。其強(qiáng)大的后處理功能和心電門控技術(shù)提高了冠狀動(dòng)脈圖像質(zhì)量，但在掃描過程中心率的快慢將嚴(yán)重影響圖像的質(zhì)量(對于64排螺旋CT，當(dāng)心率超過70次/min，就要通過服用β受體阻斷劑來降低心率)，而且如果屏氣不當(dāng)將會產(chǎn)生偽影，因此應(yīng)嚴(yán)格控制心率和呼吸頻率，有些患者由于自身身體狀況不能長時(shí)間屏氣及良好的控制心率，不能完成此項(xiàng)檢查或不能得到較好的圖像。在診斷支架植入術(shù)后再狹窄方面，單源多排螺旋CT由于時(shí)間分辨率較低，對受檢者心率快慢限制較大，另外部分容積效應(yīng)及支架偽影，導(dǎo)致支架的成像質(zhì)量不高且不穩(wěn)定[4]，故多層螺旋CT在診斷支架植入術(shù)后再狹窄方面的應(yīng)用有所限制。

4 雙源CT

德國西門子公司研制的雙源計(jì)算機(jī)斷層成像系統(tǒng)的一代雙源CT成像時(shí)間分辨率為83 ms，二代雙源CT成像的時(shí)間分辨率為73 ms，使得CT掃描速度超過每次心跳速度，成為無創(chuàng)性的冠狀動(dòng)脈檢查的主要手段。由于時(shí)間分辨率明顯縮短，使得掃描時(shí)間縮短，輻射劑量及掃描偽影相應(yīng)減少，其快速容積重建、雙能量采集及一站式檢查可完成急診診斷的需要[5]。傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的輻射劑量與操作時(shí)間長短有關(guān)，64排CT冠狀動(dòng)脈造影的輻射劑量通常為6～16 mSv[6]。Paul等[7]研究表明，雙源CT冠狀動(dòng)脈成像的平均劑量為7.8 mSv。丁國良等[8]更進(jìn)一步研究表明，雙源CT的兩種冠狀動(dòng)脈造影掃描方法，即前瞻性心電門控與回顧性心電門控的有效輻射劑量分別為(3.38±0.28) mSv、(23.84 ±4.35) mSv。McCollough等[9]及徐磊等[10]研究表明，在相同的噪聲背景下，單源CT的輻射劑量是雙源CT的2倍。同時(shí)張兆琪等[11]研究表明較高輻射劑量具有較高的致癌風(fēng)險(xiǎn)。冠狀動(dòng)脈造影的心率局限性在雙源CT冠狀動(dòng)脈成像中得到了解除，因此心率>70次/min不再是雙源CT心臟掃描的瓶頸，而且也不必進(jìn)行多扇區(qū)采集和重建，并在冠狀動(dòng)脈疾病診斷方面顯示出巨大優(yōu)勢[12-14]。心臟冠狀動(dòng)脈CT成像技術(shù)以具有無創(chuàng)性、低風(fēng)險(xiǎn)、低輻射量、能夠清晰地顯示冠狀動(dòng)脈細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，成為冠狀動(dòng)脈疾病檢查的一個(gè)重要發(fā)展方向，并在臨床應(yīng)用越來越廣泛，其診斷準(zhǔn)確率接近冠狀動(dòng)脈造影。對于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的患者，雙源 CT 能夠清晰地顯示支架所在的位置、形態(tài)、結(jié)構(gòu)，且能評價(jià)有無支架內(nèi)再狹窄，并提高支架內(nèi)管腔的成像質(zhì)量，成為無創(chuàng)性影像研究冠狀動(dòng)脈再狹窄的熱點(diǎn)[15]。羊鎮(zhèn)宇等[16]研究表明，雙源CT在診斷支架內(nèi)再狹窄方面具有較好的可行性。部分學(xué)者研究表明對小直徑支架發(fā)生在狹窄的診斷性能不如大直徑支架[17-20]。2013年初，西門子公司推出光子CT，時(shí)間分辨率為28 ms，冠狀動(dòng)脈成像輻射劑量為亞毫秒級，有形成支架分析軟件，期望更好的應(yīng)用效果。

5 磁共振冠狀動(dòng)脈成像

近年來，隨著軟件的開發(fā)及應(yīng)用硬件設(shè)備性能的提高，磁共振成像質(zhì)量和技術(shù)水平正逐步提高[21]，磁共振冠狀動(dòng)脈成像成為冠狀動(dòng)脈疾病無創(chuàng)性研究的熱點(diǎn)之一，并體現(xiàn)出一定的臨床應(yīng)用價(jià)值[22]，其優(yōu)勢為非創(chuàng)傷性，任意層面成像，無電離輻射。結(jié)合電影成像可以實(shí)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)和功能、冠狀動(dòng)脈斑塊檢測和冠狀動(dòng)脈顯像等影像學(xué)檢查。蔡飛等[23]研究表明，綜合應(yīng)用“黑血”和“亮血”技術(shù)，對于冠狀動(dòng)脈狹窄的綜合判斷提高了準(zhǔn)確性。陳蕾等[24]研究證實(shí)，心臟磁共振成像可以對冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者的療效與隨訪(如心臟形態(tài)、運(yùn)動(dòng)、心肌灌注)等方面起到指導(dǎo)作用，并可以監(jiān)測支架植入術(shù)前后心肌功能變化，從而為判斷心臟介入治療的效果提供定量指標(biāo)。磁共振成像檢查雖然具有良好的軟組織對比度，能夠較為準(zhǔn)確地評估非鈣化斑塊的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，但對鈣化不敏感，且易受呼吸運(yùn)動(dòng)、心跳等多種因素的限制[25]。冠狀動(dòng)脈磁共振成像對于顯示其各主干近中段的圖像較清晰，而遠(yuǎn)段欠佳[26]。且部分患者體內(nèi)有金屬起搏器就限制了此項(xiàng)檢查的應(yīng)用，而且檢查時(shí)間長，部分體弱或者年長的患者難以完成此項(xiàng)檢查。

6 小 結(jié)

近年來，冠狀動(dòng)脈狹窄及支架內(nèi)再狹窄的發(fā)病率較高，其早期、準(zhǔn)確診斷對于患者生活質(zhì)量有很重要的作用。冠狀動(dòng)脈造影、血管內(nèi)超聲、多層螺旋CT、雙源CT、磁共振成像在診斷冠狀動(dòng)脈狹窄及支架內(nèi)再狹窄方面各具優(yōu)缺點(diǎn)，因此應(yīng)從患者的實(shí)際情況出發(fā)，從無創(chuàng)、微創(chuàng)到有創(chuàng)，以及根據(jù)臨床需要綜合分析，選擇適當(dāng)?shù)臋z查方法得出最佳的診斷結(jié)果。

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