劉 玲，王 東，魏 玲，金 華，任克軍，茅燕萍

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽合肥 230031）

糖腎康顆粒對(duì)糖尿病腎病氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)證患者血清胱抑素C及尿纖維連接蛋白的干預(yù)作用

劉 玲，王 東，魏 玲，金 華，任克軍，茅燕萍

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽合肥 230031）

目的 觀察Ⅲ～Ⅳ期糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)證患者血清胱抑素C（cystatin C，CysC）、尿纖維連接蛋白（urinary fibronectin，UFn）水平及糖腎康顆粒的干預(yù)作用。方法 將60例Ⅲ～Ⅳ期糖尿病腎病氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)證患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各30例，并選取20名健康體檢者作為正常組。治療組與對(duì)照組均給予常規(guī)降糖、降壓治療，治療組加用糖腎康顆粒，療程2個(gè)月。治療前后分別檢測(cè)治療組與對(duì)照組尿白蛋白／尿肌酐比值（microalbuminuria／urine creatinine，MAU／UCr）、腎小球?yàn)V過(guò)率估算值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）以及CysC、UFn水平，并與正常組比較。結(jié)果 治療組中醫(yī)證候療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）；在降低MAU／UCr比值和CysC、UFn水平，以及升高eGFR水平方面，治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論 糖腎康顆?？山档廷蟆羝贒N氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)證患者血清CysC、UFn水平，并可減少DN患者尿蛋白排泄，維持腎小球?yàn)V過(guò)率，在一定程度上具有保護(hù)腎功能、延緩疾病進(jìn)展的作用。

糖尿病腎?。惶悄I康顆粒；血清胱抑素C；尿纖維連接蛋白

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病的微血管并發(fā)癥之一，約30％的糖尿病患者會(huì)發(fā)展為DN，DN也是我國(guó)終末期腎臟病的主要原因之一。2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)實(shí)施的全國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查表明，20歲以上人群糖尿病患病率已經(jīng)達(dá)到9.7％，糖調(diào)節(jié)受損患病率已經(jīng)高達(dá)15.5％，糖尿病慢性腎臟病變的患病率為25％～60％［1］。糖腎康顆粒為安徽省中醫(yī)院國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)曹恩澤治療DN的驗(yàn)方，由黃芪、茯苓、白術(shù)、麥冬、枸杞子、山藥、川芎、益母草等組成，具有益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)的作用。既往在臨床應(yīng)用中取得了良好的療效，為此筆者進(jìn)一步觀察了60例Ⅲ～Ⅳ期DN氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)證患者尿白蛋白／尿肌酐比值（microalbuminuria／urine creatinine ratio，MAU／UCr）、腎小球?yàn)V過(guò)率估算值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、血清胱抑素C（cystatin C，CysC）與尿纖維連接蛋白（urinary fibronectin，UFn）水平的變化，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷及中醫(yī)癥狀量化標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)按照第8版《內(nèi)科學(xué)》［2］：空腹血糖≥7.0mmol／L，隨機(jī)血糖≥11.1mmol／L，或口服糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）2h血糖≥11.1mmol／L，并排除各種應(yīng)激情況（感染、手術(shù)、外傷等）。②按糖尿病腎病Mogensen分類法［3］屬于Ⅲ期和Ⅳ期者。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：按照中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)消渴病專業(yè)委員會(huì)擬定的《消渴病（糖尿?。┲嗅t(yī)分期辨證與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［4］中氣陰兩虛證與瘀血證的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：疲倦乏力、口干咽燥、腰膝酸痛、自汗盜汗、肢體麻木、目睛干澀、肢體浮腫、大便干燥、夜尿增多、唇舌紫暗，其中乏力口干、唇舌紫暗為必備條件。

1.1.3 中醫(yī)癥狀量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］159－160：對(duì)癥狀（疲倦乏力、口干咽燥、腰膝酸痛、自汗盜汗、肢體麻木、目睛干澀、浮腫、大便干燥、夜尿多、唇舌紫暗）按照輕、中、重3個(gè)等級(jí)分別計(jì)2、4、6分。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合糖尿病腎病（Ⅲ～Ⅳ期）標(biāo)準(zhǔn)，且眼底檢查有糖尿病眼底病變者；②符合氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)證辨證標(biāo)準(zhǔn)者；③能配合本課題治療方案、按時(shí)用藥者；④知情同意，志愿受試。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②糖尿病腎?、衿?、Ⅱ期及Ⅴ期患者；③已行替代治療（血液透析、腹膜透析、腎移植）者；④合并重癥高血壓者；⑤資料不全，無(wú)法判斷療效者。

1.4 一般資料 所有受試病例皆為安徽省中醫(yī)院2010年3月至2013年7月住院患者。采用隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，將奇數(shù)分為治療組，將偶數(shù)分為對(duì)照組，兩組各30例。治療組男18例，女12例；年齡38～68歲，平均年齡（57.80±6.95）歲；病程2～11年，平均病程（7.10±1.74）年。對(duì)照組男20例，女10例；年齡42～69歲，平均（57.90±6.49）歲；病程3～10年，平均病程（7.47±1.71）年。兩組患者性別、年齡、病程相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。另取20例同期在安徽省中醫(yī)院的體檢者為正常組，皆無(wú)心、肝、腎等重要臟器疾病，男12例，女8例，年齡24～65歲，平均（41.10±10.27）歲。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組患者30例，給予一般糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；使用胰島素或給予阿卡波糖、二甲雙胍、格列齊特、格列喹酮等口服降糖藥控制血糖；給予纈沙坦降低血壓，若不能耐受纈沙坦者給予氯沙坦或厄貝沙坦，若血壓控制不良者加用硝苯地平、非洛地平或氨氯地平。治療組在此基礎(chǔ)上加服糖腎康顆粒（由安徽省中醫(yī)院制劑中心加工成顆粒劑，每袋含生藥10g），每次1袋，每日3次，溫水沖服。兩組療程均為2個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo) 治療前后分別觀察兩組中醫(yī)證候積分、MAU／UCr比值以及eGFR、CysC、UFn、空腹血糖和血壓水平，正常組于體檢時(shí)檢測(cè)其CysC與UFn水平。2.3 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)［5］385臨床痊愈：中醫(yī)證候積分減少≥95％；顯效：中醫(yī)證候積分減少≥70％且＜95％；有效：中醫(yī)證候積分減少≥30％且＜70％；無(wú)效：中醫(yī)證候積分減少＜30％。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，呈正態(tài)分布的連續(xù)型變量采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，呈非正態(tài)分布的連續(xù)型變量采用中位數(shù)（四分位距）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。兩組療效比較采用秩和檢驗(yàn)，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)（呈正態(tài)分布且方差齊）或t′檢驗(yàn)（呈正態(tài)分布且方差不齊），同組治療前后均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組治療前后差值均數(shù)比較采用Mann－Whitney檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 對(duì)照組和治療組中醫(yī)證候療效比較 對(duì)照組和治療組臨床療效比較（Mann－Whitney檢驗(yàn)），差異具有顯著性意義（P＜0.01），其中治療組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較

3.2 治療前后對(duì)照組和治療組MAU／UCr比值和eGFR水平比較 與治療前比較，治療后治療組MAU／Ucr比值顯著下降（P＜0.01），eGFR水平無(wú)顯著變化（P＞0.05），而對(duì)照組治療前后MAU／Ucr比值和eGFR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療前后MAU／UCr比值和eGFR水平差值比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組和治療組MAU／UCr比值和eGFR水平比較（±s）

表2 對(duì)照組和治療組MAU／UCr比值和eGFR水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05，＃＃P＜0.01；與對(duì)照組比較，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a為中位數(shù)（四分位距）。

組 別差異來(lái)源MAU／UCr／（mg／g）eGFR／（ml／min）595.46±312.99 70.30±15.57（n＝30）療后614.29±304.35 64.27±13.64差值－18.84±81.61 6.03±9.62治 療療前584.79±261.84 69.60±10.32（n＝30）療后439.64±197.40＃＃72.90±9.65差值182.10（175.60）＊＊a－3.30±4.44對(duì) 照療前＊＊

3.3 3組CysC、UFn水平比較 治療前，治療組、對(duì)照組CysC和UFn水平均顯著高于正常組（P＜0.01）。與治療前比較，治療后治療組CysC水平顯著降低（P＜0.01），UFn水平顯著下降（P＜0.01）。

對(duì)照組和治療組治療前后CysC、UFn水平差值比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 3組血漿CysC、UFn水平比較（±s）

表3 3組血漿CysC、UFn水平比較（±s）

注：與正常組比較，△△P＜0.01；與本組治療前比較，＃＃P＜0.01；與對(duì)照組比較，＊＊P＜0.01；a為中位數(shù)（四分位距）。

組別n差異來(lái)源CysC／（mg／L）UFn／（ng／ml）正常20療前0.71±0.13 5.39±1.78對(duì)照30療前1.63±0.44△△181.07±64.36△△30療后1.52±0.37 183.40±63.96 30差值0.10±0.30－2.33±19.70治療30療前1.70±0.39△△179.27±58.04△△30療后1.19±0.32＃＃130.17±33.15＃＃30差值0.51±0.37＊＊－8.00（22.50）＊＊a

3.4 對(duì)照組與治療組治療前后空腹血糖與血壓水平比較 對(duì)照組與治療組治療前后空腹血糖與血壓水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 對(duì)照組和治療組治療前后空腹血糖、收縮壓與舒張壓水平比較（±s）

表4 對(duì)照組和治療組治療前后空腹血糖、收縮壓與舒張壓水平比較（±s）

組 別差異來(lái)源空腹血糖／（mmol／L）收縮壓／mmHg舒張壓／mmHg 6.53±1.34 135.83±12.87 78.00±6.77 7.13±0.98 138.83±11.57 80.50±6.47（n＝30）療后6.70±0.99 137.50±11.04 79.50±6.06治 療療前6.89±1.04 140.83±9.47 79.00±6.99（n＝30）療后對(duì) 照療前

4 討論

DN是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一，DN發(fā)展快、預(yù)后差，因此，尋找有效的方法來(lái)延緩DN的發(fā)展是現(xiàn)在研究的熱點(diǎn)。

糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴病”范疇，其病機(jī)為陰虛燥熱，肺、脾（胃）、腎陰液損傷而成病，陰虛是糖尿病發(fā)生的關(guān)鍵。陰虛燥熱耗傷氣津，則出現(xiàn)氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻等病理變化，并在此基礎(chǔ)上變生諸證，氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)是造成DN等并發(fā)癥的主要病因。針對(duì)DN的上述病機(jī)，筆者采用益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)中藥組方制成糖腎康，以逆轉(zhuǎn)其病機(jī)。方中黃芪、茯苓、白術(shù)益氣健脾，以資氣血生化之源；麥冬、枸杞子養(yǎng)陰滋腎，山藥入肺、脾、腎三經(jīng)，可補(bǔ)三臟之陰；川芎、益母草活血化瘀，并寓利水于活血之中。既往研究［6－8］證實(shí)糖腎康顆粒對(duì)DN具有較好療效。在本研究中，治療組中醫(yī)證候療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示糖腎康顆粒可以有效改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。在降低MAU／UCr比值和CysC、UFn水平，以及升高eGFR水平方面，治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），提示糖腎康顆粒能有效減少DN患者的尿蛋白排泄，提高患者的腎小球?yàn)V過(guò)率。在降低空腹血壓和血壓方面，對(duì)照組和治療組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示糖腎康顆粒對(duì)MAU／UCr比值、CysC、UFn、eGFR的作用未受到血糖及血壓的影響，臨床療效確切。

CysC是一種廣泛存在于體液中的分泌性蛋白質(zhì)，大多數(shù)有核細(xì)胞產(chǎn)生CysC的速率相當(dāng)恒定［9］。CysC是一種用于評(píng)價(jià)早期腎功能損傷的特異性高、準(zhǔn)確性好且較為敏感的新指標(biāo)，是反映腎小球?yàn)V過(guò)率變化的理想標(biāo)志物［10］。其濃度不受年齡、性別、飲食、炎癥、血脂、肝臟疾病慢性炎癥的影響，能自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)［11］。即使在炎性條件下，大多數(shù)細(xì)胞仍能穩(wěn)定產(chǎn)生［12］。它能夠自由通過(guò)腎小球，腎小管不分泌排泄CysC，雖然其能被腎小管上皮細(xì)胞重吸收，但隨后便會(huì)被分解代謝，不會(huì)返回到血液系統(tǒng)中而造成血清中濃度升高［13］。它作為一個(gè)敏感的、特異的反映腎小球?yàn)V過(guò)率的指標(biāo)，其濃度與腎小球?yàn)V過(guò)率有明顯負(fù)相關(guān)，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)功能出現(xiàn)輕微損傷時(shí)，血中CysC濃度出現(xiàn)增加，病變隨著腎小球功能損傷程度加重而加重［14］。因此，CysC是一種理想的反映腎小球?yàn)V過(guò)率變化的內(nèi)源性標(biāo)志物。

纖維連接蛋白（fibronectin，F(xiàn)N）是細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）的主要成分之一，目前認(rèn)為系膜外基質(zhì)沉積是腎小球硬化的病理基礎(chǔ)，F(xiàn)N是腎小球系膜基質(zhì)中最豐富的結(jié)構(gòu)組成成分，在DN的發(fā)生發(fā)展中，伴有FN合成和降解異常，系膜細(xì)胞是ECM產(chǎn)生的主要部位，也是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子－β作用的主要部位，可使ECM合成增加，包括UFn、膠原蛋白和層粘連蛋白等［15］。因此，F(xiàn)N作為始動(dòng)因素，可以誘導(dǎo)Ⅳ型膠原的形成、促進(jìn)腎間質(zhì)纖維化并促進(jìn)腎小球硬化。同時(shí)FN還是反映細(xì)胞外基質(zhì)早期變化的敏感指標(biāo)之一。由于FN在腎臟合成，沉積增加以及腎小球毛細(xì)血管對(duì)FN的通透性增加，理論上均可導(dǎo)致尿FN的排泄增加。有研究［16］表明，UFn測(cè)定是一個(gè)比尿白蛋白更敏感、更能早期篩選出DN的指標(biāo)，有早期預(yù)測(cè)DN的臨床價(jià)值。

本研究結(jié)果提示，糖腎康顆?？梢杂行p少DN患者尿蛋白排泄，能夠一定程度上提高患者的腎功能、延緩疾病的進(jìn)展，同時(shí)降低CysC的水平，其機(jī)制可能是通過(guò)抑制FN的生成，從而抑制細(xì)胞外基質(zhì)的形成，有效地防治腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化的發(fā)生。

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Effects of Tangshenkang Granule on Serum Cystatin C and Urinary Fibronectin in Diabetic Nephropathy Patients with Dual Deficiency of Qi and Yin and Blood Stasis Blocking Collaterals

LIU Ling，WANG Dong，WEI Ling，JIN Hua，REN Ke－jun，MAO Yan－ping
（Department of Nephrology，The First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine，Anhui Hefei 230031，China）

Objective To observe the effects of Tangshenkang Granule on serum cystatin C（CysC）and urinary fibronectin（UFn）in stageⅢ－Ⅳdiabetic nephropathy（DN）patients with dual deficiency of qi and yin and blood stasis blocking collaterals.Methods Sixty stageⅢ－ⅣDN patients with dual deficiency of qi and yin and blood stasis blocking collaterals were randomly divided into treatment group（n＝30）and control group（n＝30）；20healthy persons who underwent physical examination were selected as normal group.The treatment group and control group received conventional antidiabetic and antihypertensive treatment；additionally，the treatment group was given Tangshenkang Granule.The course of treatment was 2months in the two groups.Before and after treatment，microalbuminuria／urine creatinine（MAU／UCr），estimated glomerular filtration rate（eGFR），and CysC and UFn levels were determined and compared between the three groups.Results The treatment group had significantly more improvements in traditional Chinese medicine syndromes than the control group（P＜0.01）.Compared with the control group，the treatment group had significantly higher decreases in MAU／UCr and CysC and UFn levels and a significantly higher increase in eGFR（P＜0.01）.Conclusion Tangshenkang Granule can decrease serum CysC and UFn levels，reduce urinary protein excretion，and maintain GFR in stageⅢ－ⅣDN patients with dual deficiency of qi and yin and blood stasis blocking collaterals，thus protecting renal function and delaying disease progression.

diabetic nephropathy；Tangshenkang Granule；serum cystatin C；urinary fibronectin

R587.2

A

10.3969／j.issn.2095－7246.2014.02.010

2013－10－08）

安徽中醫(yī)學(xué)院臨床科研

（2010LC－012A）

劉玲（1979－），女，碩士，主治醫(yī)師