趙 玲，高 天（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦產科，重慶 400016）

抗菌藥物作為一種預防和治療病原微生物感染的強有力武器，已為人類健康保駕護航近一個世紀。然而，近年來，抗菌藥物的不合理應用和細菌的耐藥問題已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題之一，受到社會的廣泛關注[1]。2012年4月，原衛(wèi)生部明確規(guī)定：應當對臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物使用量、使用率和用藥頻度等情況進行排名并予以內部公示[2]?？咕幬锸褂脧姸瘸蔀閲倚l(wèi)生和計劃生育委員會（簡稱衛(wèi)計委）監(jiān)測醫(yī)療機構抗菌藥物合理使用的重要指標之一。為促進臨床抗菌藥物的合理應用，我科嘗試將PDCA[計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、改正（Action）]循環(huán)管理方法[3]運用于對抗菌藥物使用強度的管理，并取得一定成效，現報道如下。

1 方法與結果

1.1 計劃階段

1.1.1 現狀調查。根據PDCA 循環(huán)管理方案，我們認真、細致地統(tǒng)計了我科2011年12月－2012年2月抗菌藥物使用情況，分析存在的主要問題如下：（1）抗菌藥物用藥頻度大于40 DDDs，遠超過衛(wèi)計委要求。（2）各醫(yī)療組抗菌藥物用藥頻度統(tǒng)計數據不夠及時，臨床醫(yī)師因各種原因通常于醫(yī)院要求上交統(tǒng)計數據時間后1～2 d 才上交，部分醫(yī)師甚至需總住院醫(yī)師反復催促后才上交，導致統(tǒng)計數據的延遲。同時因不同醫(yī)療組內負責統(tǒng)計抗菌藥物用藥頻度的醫(yī)師水平參差不齊，如有規(guī)范化培訓過的學員、有研究生學歷的醫(yī)師、有低年資住院醫(yī)師，因未針對如何正確統(tǒng)計DDDs 進行培訓，導致統(tǒng)計數據不準確。（3）預防性抗菌藥物使用不規(guī)范，Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率為44.05%～75.47%，遠超過30%，其中有部分患者甚至使用治療性抗菌藥物，如頭孢西丁。另預防性抗菌藥物使用時間多超過術后24 h，超過50%患者預防性抗菌藥物使用時間甚至超過術后48 h，部分患者使用時間達到術后72 h，且無使用指征說明。（4）輕、中度感染的部分患者在無指征的情況下選擇使用昂貴的廣譜抗菌藥物，如亞胺培南、法羅培南等。（5）微生物檢驗樣本送檢率低，僅為18%，低于衛(wèi)計委要求的30%；特殊類及限制類抗菌藥物使用患者送檢率更低，遠遠低于衛(wèi)計委要求。

1.1.2 分析原因。首先，盡管醫(yī)院感染管理科及科室一直強調對抗菌藥物使用進行有效的管理，但普遍對此缺乏應有的重視，導致對抗菌藥物監(jiān)管的措施薄弱；雖制訂了合理使用抗菌藥物的規(guī)章制度，但執(zhí)行力度不夠，監(jiān)督檢查措施不徹底，臨床科室與管理科室之間缺乏及時的反饋與溝通[4]。其次，部分醫(yī)師只注重本專業(yè)知識的學習與更新，對抗菌藥物相關知識的學習不夠重視，憑經驗用藥[5]。再次，部分醫(yī)師因經濟因素，對輕、中度感染患者選擇昂貴的廣譜抗菌藥物，或不合理地聯合用藥，使患者繼發(fā)二重感染。最后，部分醫(yī)師為“安全”起見，隨意擴大預防性抗菌藥物的使用范圍，導致用藥時間延長、藥物劑量過大。

1.1.3 確定管理目標。抗菌藥物管理是手術科室重要的質量控制指標之一。我科在醫(yī)院合理使用抗菌藥物管理制度下，形成了醫(yī)護一體化醫(yī)療模式，運用品管圈理論[6]成立科室抗菌藥物管理小組，設立專人對該指標進行監(jiān)控，以使抗菌藥物用藥頻度控制在40 DDDs 以下，并以此達到合理、正確地使用抗菌藥物，節(jié)約醫(yī)藥資源，控制院內感染，避免盲目及隨意用藥，增進臨床醫(yī)護人員對抗菌藥物合理應用相關知識的了解的目的。

1.2 執(zhí)行階段

1.2.1 引入相關輔助軟件。在醫(yī)務處及醫(yī)院藥事管理委員會介紹下，醫(yī)院引入上海金仕達衛(wèi)寧抗菌藥物管理系統(tǒng)[7]。該系統(tǒng)功能包含預防性抗菌藥物使用的選擇、抗菌藥物分級使用權限的設定、超權限或超時限使用的提醒及申請等。該系統(tǒng)的使用大大提高了臨床醫(yī)師的合理用藥水平。首次錄入抗生素藥品申請界面見圖1，抗菌藥物用藥申請界面見圖2，特殊級抗菌藥物控制界面見圖3。

圖1 首次錄入抗生素藥品申請界面Fig 1 Interface on application of antibiotics included for the first time

圖2 抗菌藥物用藥申請界面Fig 2 Interface on application of antibiotics use

圖3 特殊級抗菌藥物控制界面Fig 3 Interface on control of special class of antibiotics

1.2.2 建立科室抗菌藥物管理小組。在醫(yī)院藥事管理委員會領導下，我科建立了科室醫(yī)護一體化醫(yī)療模式，成立了抗菌藥物使用管理小組，以1 名副主任醫(yī)師為組長，組員包括醫(yī)師以及護理人員。其職責為：以《抗菌藥物臨床應用指導原則》[8]為準，對科室抗菌藥物使用進行監(jiān)管和控制，包括每月統(tǒng)計抗菌藥物用藥頻度、預防性抗菌藥物使用率、藥物選擇合理性、使用時限；病原微生物檢驗樣本送檢率等；總結抗菌藥物使用中存在的主要問題，通過組內討論后提出整改意見，并于每月科室質量控制會上以PPT形式進行匯報，通過全科討論，確定整改意見后督促各醫(yī)療組執(zhí)行；每月向醫(yī)務處上報科室抗菌藥物使用相關指標；及時更新科室抗菌藥物使用指南等。

1.2.3 各醫(yī)療組設立專人負責抗菌藥物管理。由主治以上并經專業(yè)培訓后的醫(yī)師對各醫(yī)療組施行抗菌藥物使用專人管理。其負責每天下午核對醫(yī)療組第2天的抗菌藥物醫(yī)囑，對于有超范圍、超時限、超劑量使用者進行核查，如為無指征使用者，取消醫(yī)囑，并及時對管床醫(yī)師進行有針對性的一對一的抗菌藥物使用知識培訓，包括抗菌藥物種類的選擇、使用劑量、使用范圍以及使用時限等知識的培訓；每日使用抗菌藥物網絡監(jiān)測平臺統(tǒng)計醫(yī)療組抗菌藥物用藥頻度，每周一將前一周的數據提交總住院醫(yī)師進行統(tǒng)計。

1.2.4 加強科室醫(yī)務人員的繼續(xù)教育。針對不同對象進行分層次、多形式的繼續(xù)教育，尤其重視醫(yī)學實習醫(yī)師、進修醫(yī)師以及科室新進人員的進科培訓，如各醫(yī)療組抗菌藥物管理員自行學習抗菌藥物相關規(guī)則，掌握抗菌藥物管理要點；于每月第2 周周二晚上以PPT、病例討論、臨床藥師聯系會等對全科室醫(yī)護人員進行培訓，內容包括：如何應用抗菌藥物使用網絡監(jiān)測平臺、預防性抗菌藥物的使用及管理、治療性抗菌藥物的使用以及病原學標本采集注意事項等；每次新進人員入科時由總住院醫(yī)師針對抗菌藥物使用進行專門入科培訓，以及由各醫(yī)療組抗菌藥物管理員不定時地針對醫(yī)療組抗菌藥物使用中存在問題對醫(yī)療組成員進行相關內容的培訓；每1～2月聯系臨床藥師來臨床，采用PPT、網上學習、病例討論等多種形式對抗菌藥物新知識、藥效學、藥動學、細菌耐藥機制等有關知識進行培訓學習，組織考核，組織臨床藥師答疑會；對全科醫(yī)務人員進行《醫(yī)院感染管理辦法》[9]、《抗菌藥物臨床應用指導原則》[8]以及《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[2]等法規(guī)的學習，以更新知識、提高醫(yī)務人員使用抗菌藥物的綜合能力，達到控制抗菌藥物用藥頻度在40 DDDs以內的目標。

1.3 檢查階段

自2012年3月起，科室建立抗菌藥物管理小組，各醫(yī)療組確定專人負責管理，科室醫(yī)務人員各類培訓學習按計劃進行，并進行相應考核，考核通過率達100%。

對我科2012年3－8月兩個季度抗菌藥物用藥頻度進行統(tǒng)計分析，發(fā)現經PDCA 循環(huán)后抗菌藥物用藥頻度均控制在40 DDDs內，且兩個季度抗菌藥物用藥頻度呈持續(xù)下降趨勢，分別為30.8、26 DDDs。

1.4 改正處理

在PDCA循環(huán)管理下，我科抗菌藥物用藥頻度達到衛(wèi)計委監(jiān)測標準，并可控制在30 DDDs以內。通過總結分析，筆者認為，醫(yī)院及科室領導的重視、設立專人對抗菌藥物醫(yī)囑進行管理這兩項措施重要且值得繼續(xù)推廣。但同時，我科抗菌藥物管理其他指標控制卻不盡如意，如Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率遠大于30%，微生物檢驗樣本送檢率不足30%，遠低于衛(wèi)計委要求，這將是下一輪PDCA循環(huán)中亟需控制的問題。

2 討論

抗菌藥物的合理應用是醫(yī)療管理中的一項重要內容，其反映了科室的醫(yī)療質量與安全，也是醫(yī)療管理的難點。PDCA循環(huán)是全面質量管理的一種工作方式，作為一種有效的管理方法，其在抗菌藥物使用管理中的作用已有文獻[10]報道。我們將其引入科室層面抗菌藥物使用的管理后也發(fā)現，通過該方法增強了科室醫(yī)務人員對抗菌藥物合理應用的意識，提高了醫(yī)務人員合理使用抗菌藥物的綜合能力，不僅使科室抗菌藥物使用強度達到衛(wèi)計委要求，并同時使我科抗菌藥物超時限使用、超劑量使用、超范圍使用等問題得到一定控制，在提高醫(yī)療質量的同時，更保障了患者的安全。因此，其在抗菌藥物使用強度的控制中作用顯著。故PDCA作為一種行之有效的管理方法，不僅可應用于科室抗菌藥物使用的管理，更可引入科室質量管理控制的各個方面，推動科室質量控制與安全更上一個臺階。

[1]龐家蓮，蒙光義.對《抗菌藥物臨床應用管理辦法（征求意見稿）》的思考[J].中國藥房，2011，22（30）：2 785.

[2]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用管理辦法[S].2012-08-01.

[3]任真年.現代醫(yī)院醫(yī)療質量管理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：65-70.

[4]雷祎，趙心懋，王少利，等.PDCA循環(huán)在合理應用抗菌藥物管理中的應用[J].中國醫(yī)院，2008，12（7）：56.

[5]孟威宏，史國兵，趙慶春，等.促進醫(yī)療機構合理用藥的對策[J].中國藥房，2011，22（5）：385.

[6]田曉婷.品管圈在醫(yī)療領域的應用[J].中國醫(yī)院院長，2013（7）：49.

[7]周舍典，周甘平，鄺麗，等.抗菌藥物臨床應用的綜合干預管理[J].中國藥房，2010，21（1）：14.

[8]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].2004-08-19.

[9]衛(wèi)生部.醫(yī)院感染管理辦法[S].2006-09-01.

[10]陳解語.PDCA 循環(huán)在合理使用抗菌藥物管理中的應用[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2007，17（1）：75.