彭敏建,李燕,尹述洲

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院,蘇州 215021)

丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉宮腔鏡手術(shù)期間急性水中毒17例

彭敏建,李燕,尹述洲

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院,蘇州 215021)

目的 探討丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉宮腔鏡手術(shù)期間發(fā)生急性水中毒的處理經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院2011年1月～2013年8月628例丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉宮腔鏡手術(shù)期間發(fā)生急性水中毒17例患者的病例資料。結(jié)果17例患者經(jīng)過(guò)積極的治療均恢復(fù)良好,回訪未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的后遺癥,無(wú)嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛發(fā)生。結(jié)論丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉宮腔鏡手術(shù)期間相關(guān)醫(yī)務(wù)人員宜共同采取綜合措施防治急性水中毒的發(fā)生。

丙泊酚;瑞芬太尼;宮腔鏡;中毒,水

目前,子宮內(nèi)膜的病變通常選擇宮腔鏡檢查或手術(shù)治療[1]。隨著舒適化醫(yī)療的推廣,宮腔鏡手術(shù)一般選擇在全身麻醉下實(shí)施。急性水中毒是宮腔鏡手術(shù)麻醉期間中非常嚴(yán)重的并發(fā)癥[2],尤其是全身麻醉狀態(tài)時(shí)一旦誤診,后果嚴(yán)重。2011年1月～2013年8月,筆者共實(shí)施丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉下宮腔鏡手術(shù)628例,其中手術(shù)期間發(fā)生急性水中毒17例,現(xiàn)將其處理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況 17例患者均為住院患者,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)麻醉分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)；年齡27～41歲；身高148～174 cm；體質(zhì)量42～68 kg。入手術(shù)室,擺放截石體位,建立靜脈通道,輸入乳酸林格液(8～10 mL·kg-1·h-1)。連續(xù)監(jiān)測(cè)圍術(shù)期收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度和心電圖。17例患者手術(shù)前均常規(guī)禁食6 h,禁飲4 h,均無(wú)心肺腦疾病和肝腎功能異常。17例患者均采用一樣的手術(shù)設(shè)備及灌洗液,在正常設(shè)置的宮腔鏡器械工作條件下開(kāi)展手術(shù)。

1.2 麻醉方法 患者手術(shù)前30min肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g,麻醉前面罩給氧(2 L·min-1),靜脈注射丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字J20110057,1.5～2.0 mg·kg-1),患者入睡后,輔助呼吸,微量泵靜脈泵入丙泊酚(6～8 mg·kg-1·h-1)和瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197,4～6μg·kg-1·h-1)維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前5min停藥。

1.3 急性水中毒的判斷依據(jù) 全身麻醉宮腔鏡手術(shù)期間急性水中毒可疑者主要根據(jù)以下異常情況:突然出現(xiàn)無(wú)法解釋的血壓升高或降低,呼吸道阻力升高,出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰液,頑固性心動(dòng)過(guò)緩和心電圖改變,如QRS波增寬,ST段抬高,室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)等。本組17例急性水中毒可疑者,均通過(guò)急查血生化和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)而確定診斷。本組患者急性水中毒參考的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:①有宮腔電切手術(shù)史。②臨床表現(xiàn),先出現(xiàn)心率緩慢、脈壓增大,其后血壓下降、胸悶、惡心、嘔吐,咳白色泡沫痰,雙肺可聞及濕 音；精神恍惚、表情淡漠、嗜睡、肌力下降、神經(jīng)反射消失、昏迷、休克。③實(shí)驗(yàn)室檢查,血鈉不同程度降低。

1.4 急性水中毒的應(yīng)急措施 本組17例患者宮腔鏡術(shù)中急性水中毒一經(jīng)確診,立即通知手術(shù)醫(yī)生停止手術(shù),果斷采取以下急救措施:①進(jìn)行右頸內(nèi)中心靜脈置管,監(jiān)測(cè)中心靜脈壓變化情況；②輔助呼吸困難和低氧者立即面罩加壓給氧,必要時(shí)行氣管內(nèi)插管控制呼吸；③靜脈緩慢輸入3%氯化鈉注射液250～500 m L,根據(jù)血鈉水平?jīng)Q定氯化鈉用量；④靜脈推注呋塞米40～100 mg,促使大量水分排出,減輕心臟前負(fù)荷和腦水腫,監(jiān)測(cè)患者尿量；⑤使用強(qiáng)心藥如西地蘭0.4～0.8 mg,改善心臟功能；⑥靜脈滴注地塞米松10～20 mg,降低顱內(nèi)壓以減輕腦水腫；⑦根據(jù)血生化和血?dú)夥治鼋Y(jié)果糾正電解質(zhì)失衡；⑧抗感染治療,由手術(shù)醫(yī)師提供相應(yīng)抗菌藥物；⑨麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師一起向患者家屬溝通交代病情,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生?；颊卟∏榉€(wěn)定后,手術(shù)醫(yī)師盡快結(jié)束手術(shù)；患者手術(shù)后轉(zhuǎn)移到麻醉恢復(fù)室進(jìn)一步觀察與治療。患者出麻醉恢復(fù)室的標(biāo)準(zhǔn):生命體征穩(wěn)定,神志清楚,血?dú)夂脱娊赓|(zhì)監(jiān)測(cè)結(jié)果正常。17例患者2 d后均回訪(見(jiàn)面或電話),了解預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 17例患者經(jīng)過(guò)積極的治療均恢復(fù)良好,回訪未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的后遺癥。

2.2 中心靜脈壓的變化和尿量統(tǒng)計(jì) 急性水中毒期間中心靜脈壓值均超過(guò)正常范圍,最高中心靜脈壓(14.3±3.0)mmHg,出麻醉恢復(fù)室時(shí)中心靜脈壓(9.0±2.3)mmHg,均恢復(fù)到正常值區(qū)域。出麻醉恢復(fù)室時(shí)患者累計(jì)尿量為(2 775.8±78.2)mL。

2.3 患者在麻醉恢復(fù)室的恢復(fù)時(shí)間 患者在麻醉恢復(fù)室的恢復(fù)時(shí)間最短為2 h 8 min,最長(zhǎng)為9 h 37 min。

2.4 醫(yī)療糾紛發(fā)生情況 17例中有15例患者或其家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為提出質(zhì)疑,11例提出減免醫(yī)藥費(fèi)用要求,2例提出賠償要求。經(jīng)過(guò)當(dāng)事醫(yī)生和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)與患者及其家屬的充分溝通,最終一致同意減免醫(yī)療費(fèi)用,而無(wú)嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛發(fā)生。

3 討論

3.1 宮腔鏡手術(shù)期間急性水中毒的危害 宮腔鏡手術(shù)期間急性水中毒是指術(shù)中灌洗液快速、大量吸收進(jìn)入血液循環(huán),導(dǎo)致低滲透壓和稀釋性低鈉血癥,從而引起一系列并發(fā)癥(如神經(jīng)系統(tǒng)改變、肺水腫和心血管并發(fā)癥)的臨床綜合征[4]。據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道,宮腔鏡手術(shù)期間急性水中毒的發(fā)生率為0.17%～0.20%[2,5],筆者統(tǒng)計(jì)丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉下實(shí)施宮腔鏡手術(shù)628例患者資料,其中手術(shù)麻醉期間發(fā)生急性水中毒患者有17例。本組患者中急性水中毒并發(fā)癥的發(fā)生率高于國(guó)內(nèi)外大樣本資料統(tǒng)計(jì)的發(fā)生率,可能與本組病例數(shù)有限、全身麻醉方式及我院手術(shù)醫(yī)師的操作水平因素有關(guān)。宮腔鏡手術(shù)麻醉期間急性水中毒危害主要體現(xiàn)為:①對(duì)患者正常生理功能的干擾:腦細(xì)胞腫脹和腦組織水腫造成顱內(nèi)高壓,引起各種神經(jīng)、精神癥狀；大量和迅速的灌洗液吸收可引起血量增加,循環(huán)負(fù)荷超載而加重心臟負(fù)擔(dān)；呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽,呼吸困難、呼吸急促和發(fā)紺低氧；血液系統(tǒng)表現(xiàn)為稀釋性貧血,高鉀血癥(溶血),凝血功能障礙、出血等[6]。17例患者中有2例在麻醉恢復(fù)室恢復(fù)時(shí)間≥9 h,由此可見(jiàn)其生理功能紊亂的嚴(yán)重程度。②對(duì)患者和其家屬的心理影響:患者家屬通常認(rèn)為宮腔鏡手術(shù)為極小的手術(shù),無(wú)出現(xiàn)意外情況的思想準(zhǔn)備,一般情況均會(huì)懷疑醫(yī)務(wù)人員有失誤的醫(yī)療行為；患者在病情穩(wěn)定后也會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為產(chǎn)生質(zhì)疑。本組17例患者及其家屬幾乎均受到一定程度的心理創(chuàng)傷。③對(duì)醫(yī)務(wù)人員的影響:宮腔鏡手術(shù)麻醉期間急性水中毒的發(fā)生增加相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的精神壓力和臨床工作量,同時(shí)也增加醫(yī)療糾紛發(fā)生概率；醫(yī)務(wù)人員無(wú)疑會(huì)消耗更多的時(shí)間和精力去與患者及其家屬溝通,甚至面對(duì)與解決醫(yī)療糾紛。④其他危害:宮腔鏡手術(shù)麻醉期間急性水中毒的發(fā)生無(wú)疑消耗了更多的有限的醫(yī)療資源,造成一定的針對(duì)醫(yī)生個(gè)人和醫(yī)院的負(fù)面影響。

3.2 宮腔鏡手術(shù)期間發(fā)生急性水中毒的原因分析宮腔鏡手術(shù)時(shí),由于手術(shù)創(chuàng)面處在相對(duì)高的灌洗壓力下,因此灌洗液通過(guò)被切開(kāi)的血管和淋巴管進(jìn)入機(jī)體是無(wú)法避免的[7]。當(dāng)進(jìn)入的液體量少時(shí),靠自身調(diào)節(jié),患者可不出現(xiàn)臨床癥狀；反之如進(jìn)入的液體量大、速度快,則可引起以低血鈉和血容量過(guò)多為主要特征的吸收性并發(fā)癥。宮腔鏡手術(shù)麻醉期間發(fā)生急性水中毒主要與灌洗液吸收過(guò)快和過(guò)多密切相關(guān)。通常情況下,影響灌洗液吸收的因素主要包括[8]:①膨?qū)m壓。這是影響灌洗液吸收最主要的因素,因此,膨?qū)m壓設(shè)定應(yīng)低于使灌洗液大量經(jīng)輸卵管通過(guò)所需壓或低于人體平均動(dòng)脈壓,目前認(rèn)為適宜的膨?qū)m壓為10.7～13.3 kPa。②手術(shù)時(shí)間。宮腔鏡手術(shù)中,灌流液吸收的速度平均為10～30 mL·min-1,照此計(jì)算,手術(shù)時(shí)間應(yīng)控制在1 h內(nèi)完成。③手術(shù)操作。宮腔鏡手術(shù)對(duì)內(nèi)膜、肌層的破壞程度決定血管竇開(kāi)放的范圍,后者直接影響灌洗介質(zhì)的吸收。

另外,椎管內(nèi)麻醉(包括硬膜外麻醉、腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉)時(shí)患者處于清醒狀態(tài),可以隨時(shí)述說(shuō)不適的感覺(jué),有利于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況的發(fā)生。而全身麻醉狀態(tài)時(shí),水中毒只有到了一定的嚴(yán)重程度才易于引起醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注,例如:氣道阻力異常增加、粉紅色泡沫樣痰液的出現(xiàn)、心電圖異常情況的發(fā)生等[9]。本組628例患者均選擇全身麻醉,在滿足患者舒適化醫(yī)療的同時(shí),也在一定程度上增加圍手術(shù)期及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性水中毒的難度。

3.3 宮腔鏡手術(shù)期間急性水中毒的預(yù)防 基于以上分析,本組認(rèn)為丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉宮腔鏡手術(shù)期間麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師務(wù)必共同采取綜合措施防止急性水中毒的發(fā)生:①手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估,完善手術(shù)前準(zhǔn)備,同時(shí)認(rèn)真簽署相關(guān)的知情同意書(shū),交代圍手術(shù)期可能發(fā)生的意外情況,包括急性水中毒；②盡可能縮短手術(shù)時(shí)間,當(dāng)手術(shù)時(shí)間＞60 min時(shí),麻醉醫(yī)生要警惕急性水中毒發(fā)生的可能；③手術(shù)醫(yī)師小心操作盡可能避免損傷靜脈竇,止血要完善,手術(shù)適可而止；④限制灌洗瓶高度于60 cm內(nèi)以防止靜水壓升高；⑤維持血壓穩(wěn)定,保證足夠的宮腔壁內(nèi)靜脈竇壓力,以減少損傷靜脈竇處灌洗液的吸收；⑥加強(qiáng)圍手術(shù)期的監(jiān)測(cè),條件允許時(shí)圍手術(shù)期定期監(jiān)測(cè)血生化和動(dòng)脈血?dú)獾?；⑦預(yù)防性術(shù)中使用利尿藥、3%～5%氯化鈉注射液或糖皮質(zhì)激素預(yù)防急性水中毒的發(fā)生。

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DOI 10.3870/yydb.2014.05.021

R971.2;R711.74

A

1004-0781(2014)05-0620-03

2013-09-09

2013-11-12

彭敏建(1971-),女,湖北武漢人,主管護(hù)師,學(xué)士,主要從事麻醉護(hù)理的管理。電話:(0)13812623216,E-mail:1381262321@163.com。

尹述洲(1966-),男,湖北漢川人,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,碩士,主要從事圍術(shù)期麻醉安危的研究。電話:(0) 13812623216,E-mail:yqj721103@sina.com。