張 慧 ZHANG Hui

孫立濤 SUN Litao

高 波 GAO Βo

程曉英 CHENG Xiaoying

張 蕾 ZHANG Lei

鄭淑梅 ZHENG Shumei

三陰性乳腺癌與非三陰性乳腺癌的鉬靶與超聲比較

張 慧 ZHANG Hui

孫立濤 SUN Litao

高 波 GAO Βo

程曉英 CHENG Xiaoying

張 蕾 ZHANG Lei

鄭淑梅 ZHENG Shumei

目的比較三陰性乳腺癌（TNBC）與非三陰性乳腺癌（NTNBC）的鉬靶X線及超聲特征，提高TNBC的影像診斷水平。資料與方法根據(jù)免疫組化檢測結果，將387例乳腺癌患者分成TNBC組54例和NTNBC組333例，回顧性分析兩組患者的鉬靶X線圖像、超聲聲像圖及臨床病理資料。結果TNBC組腫瘤組織學分級高，浸潤性導管癌Ⅲ級明顯多于NTNBC組（χ2=47.009, P＜0.001）；腋窩淋巴結轉移率高于NTNBC組（χ2=4.658, P＜0.05）。乳腺鉬靶X線顯示，TNBC組主要表現(xiàn)為腫塊（37例，69.8%），鈣化少見（10例，18.9%），腫塊多呈圓形或橢圓形（28例，62.2%），邊緣清晰（16例，35.6%），毛刺征少見（5例，11.1%）；NTNBC組多表現(xiàn)為腫塊伴鈣化（138例，42.1%），形態(tài)多不規(guī)則（119例，46.5%），毛刺征多見（77例，30.1%），兩組在腫塊、鈣化、形態(tài)及邊緣方面差異有統(tǒng)計學意義（χ2=24.618、19.889、32.605、21.102, P＜0.001）。超聲顯示，TNBC組主要表現(xiàn)為腫塊（52例，96.3%），鈣化少見（5例，9.3%），腫塊多呈圓形或橢圓形（27例，51.9%），邊緣清晰（25例，48.1%），毛刺征少見（3例，5.8%），腫塊后方回聲衰減少見（5例，9.6%）；NTNBC組多表現(xiàn)為腫塊（318例，96.1%），鈣化多見（135例，40.8%），形態(tài)多不規(guī)則（243例，76.4%），毛刺征多見（76例，23.9%），腫塊后方回聲衰減者多見（78例，24.5%），兩組在腫塊鈣化、形態(tài)、邊緣、腫塊后方回聲方面差異有統(tǒng)計學意義（χ2=19.006、18.339, P＜0.001; χ2=16.170、8.429, P＜0.05）。結論在鉬靶X線和超聲中，TNBC主要表現(xiàn)為邊緣清晰的圓形或橢圓形腫塊，腫塊后方回聲衰減少見，更傾向于良性腫瘤的影像學特點；NTNBC主要表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的毛刺邊緣腫塊，鈣化多見，上述影像學特征有助于TNBC的早期診斷。

乳腺腫瘤；乳房X線攝影術；超聲檢查，乳房；病理學，外科；女（雌）性

乳腺癌是一種高度異質性疾病，不同亞型具有不同的臨床病理特征，治療方案和預后也不同[1]。三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer, TNBC）是應用免疫組化染色技術進行分類的一個乳腺癌亞型，其雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人類表皮生長因子受體（HER2）表達均為陰性。TNBC作為一種獨立的臨床病理類型，與按照基因譜分類的基底細胞樣乳腺癌亞型（basal-like型，BLBC）有許多相似的分子生物學特征，對內分泌治療和靶向治療不敏感，預后較其他乳腺癌亞型差[2,3]，早期診斷對于患者治療方案的選擇及預后具有重要意義。目前TNBC的影像學研究較少，且影像學特點描述多見于國外文獻報道，TNBC在中國人群中的臨床病理特點及影像學表現(xiàn)成為研究的重點。本研究回顧性分析TNBC患者的鉬靶X線和超聲表現(xiàn)，并與非三陰性乳腺癌（non-triple-negative breast cancer, NTNBC）患者進行對比，以提高TNBC的影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2012-04～2013-07哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院乳腺外科收治的經(jīng)病理證實的387例乳腺癌患者，均為女性，術前行乳腺鉬靶X線及超聲檢查，并具有完整的影像學資料及臨床病理資料。根據(jù)免疫組化檢測ER、PR、HER2的表達情況，將387例乳腺癌患者分為TNBC組54例，ER、PR、HER2表達均呈陰性，年齡24～74歲；NTNBC組333例，ER、PR、HER2至少有1個受體表達呈陽性，年齡18～88歲。所有患者術前均未接受放療或化療。

1.2 乳腺鉬靶X線攝影 采用Giotto數(shù)字化乳腺機和Hologic全數(shù)字化乳腺機，常規(guī)行雙側乳腺首尾位（CC）及側斜位（MLO）攝片，必要時可局部加壓放大攝影。參照美國放射學會（ACR）乳腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS，第4版）[4]標準，由2名副主任醫(yī)師采用盲法共同對鉬靶X線圖像進行分析和評價，觀察腫塊、腫塊伴鈣化、鈣化、局灶性非對稱致密及結構扭曲的情況，并詳細記錄腫塊的大小、形態(tài)和邊緣表現(xiàn)。

1.3 超聲檢查 采用Aloka prosound α10彩色多普勒超聲診斷儀，10～15 MHz高頻線陣探頭?；颊呷⊙雠P位及側臥位，常規(guī)行雙側乳腺各象限及腋窩檢查。由2名乳腺超聲診斷副主任醫(yī)師對圖像進行評價。根據(jù)ACR的BI-RADS US[5]標準，觀察腫塊、鈣化，腫塊的大小、形態(tài)、邊緣、內部回聲及腫塊后方回聲。

1.4 免疫組化檢查 術中切除標本均行病理檢查，記錄組織學類型及組織學分級。標本常規(guī)行免疫組化法檢測ER、PR和HER2。腫瘤細胞核棕黃色染色≥10%作為ER和PR的陽性判定標準。HER2表達情況分為0、+、++、+++級，其中0或+為陰性表達；+++為陽性表達；++需要進一步做熒光原位雜交檢測，HER2基因無擴增者判定為陰性[6]。ER、PR和HER-2表達均為陰性的乳腺癌為TNBC；ER、PR和HER2中至少有1個受體表達陽性者為NTNBC。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件，TNBC組與NTNBC組年齡及病灶比較采用成組t檢驗，影像學特征比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床及病理表現(xiàn) 本組TNBC發(fā)生率為14.0%（54/387）。TNBC組腋窩淋巴結轉移率高于NTNBC組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.658, P＜0.05）；TNBC組腫瘤組織學分級高，浸潤性導管癌Ⅲ級明顯多于NTNBC組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=47.009, P＜0.001）。兩組患者年齡及腫瘤病理類型差異無統(tǒng)計學意義（t=0.561, P＞0.05; χ2=0.066, P＞0.05）。見表1。

表1 TNBC組與NTNBC組患者臨床病理特征比較[n(%)]

2.2 乳腺鉬靶X線表現(xiàn) 鉬靶X線檢查顯示，1例TNBC未發(fā)現(xiàn)異常征象，5例NTNBC未發(fā)現(xiàn)異常征象。TNBC組主要表現(xiàn)為腫塊，NTNBC主要表現(xiàn)為腫塊伴鈣化，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=24.618, P＜0.001）。TNBC組腫塊多呈圓形或橢圓形（圖1），邊緣多清晰，毛刺征少見；NTNBC組腫塊多呈不規(guī)則形，毛刺征多見（圖2），兩組在腫塊形態(tài)及邊緣方面差異有統(tǒng)計學意義（χ2=32.605、21.102, P＜0.001），而腫塊大小差異無統(tǒng)計學意義（t=1.267, P＞0.05）。見表2。

2.3 乳腺超聲表現(xiàn) 超聲檢查顯示，2例NTNBC未發(fā)現(xiàn)異常征象。TNBC組與NTNBC組均主要表現(xiàn)為腫塊樣病變（χ2=0.006, P＞0.05）。TNBC組鈣化少見，腫塊多呈圓形或橢圓形（圖3），邊緣清晰，毛刺征少見，腫塊后方回聲多無變化或增強；NTNBC組多為不規(guī)則形，毛刺征多見，腫塊后方回聲衰減多見（圖4），兩組在腫塊鈣化、形態(tài)、邊緣、腫塊后方回聲方面差異有統(tǒng)計學意義（χ2=19.006、18.339, P＜0.001; χ2=16.170、8.429, P＜0.05），而腫塊大小及腫塊內部回聲方面差異無統(tǒng)計學意義（t=1.955, P＞0.05; χ2=0.286, P＞0.05）。見表3。

圖1 女，60歲，三陰性乳腺癌。鉬靶X線片示乳腺外上高密度橢圓形腫塊，大小約6.0 cm×5.0 cm，邊緣清晰，可見小分葉（A、B），腋下腫大淋巴結（箭）；免疫組化染色示ER陰性（C），PR陰性（D），HER2陰性（E）（×200）；病理結果為浸潤性導管癌3級（HE, ×200, F）

表2 TNBC組與NTNBC組患者乳腺鉬靶X線圖像特征比較[n(%)]

圖2 女，57歲，非三陰性乳腺癌。鉬靶X線片示乳腺中央?yún)^(qū)不規(guī)則腫塊，大小約2.7 cm×2.5 cm，邊緣長毛刺，其內可見簇狀鈣化點，乳暈區(qū)皮膚增厚（A、B）；免疫組化染色示ER陽性（C），PR陽性（D），HER2陰性（E）（×200）；病理結果提示浸潤性導管癌2級（HE, ×200, F）

3 討論

3.1 臨床及病理特征 TNBC發(fā)病率有明顯的種族和地域差異。本組TNBC發(fā)病率為14.0%，與日本乳腺協(xié)會2004～2009年報道的14.4%和韓國報道的14.7%基本相符[7]。本組TNBC腫瘤組織學分級高，浸潤性導管癌III級者及腋窩淋巴結轉移率明顯高于NTNBC組（P＜0.05），與文獻[8-11]報道相符，這可能與TNBC腫瘤細胞侵襲力強有關。TNBC組與NTNBC組的病理類型均主要為浸潤性導管癌。本研究中，兩組患者年齡差異無統(tǒng)計學意義，與Uematsu等[9]的報道一致，而多數(shù)研究[8,10,12]認為TNBC常發(fā)生于較年輕患者中，因此需要在今后的研究中加大樣本，進一步驗證研究結果。（58.2%～100.0%），其中腫塊伴鈣化少見（4.7%～29.0%）。本研究結果顯示，TNBC患者腫塊占69.8%，腫塊伴鈣化僅占15.1%，與文獻報道相符。Yang等[13]研究顯示，TNBC組腫塊發(fā)生率為100%，而HER2（+）組和ER（+）組腫塊出現(xiàn)率分別為55%和48%（P＜0.001）。Krizmanich-Conniff等[18]報道TNBC組和NTNBC組腫塊病變出現(xiàn)率分別為58%和45%（P＜0.001）。本研究發(fā)現(xiàn)，TNBC組鈣化少見（18.9%），其中單獨鈣化僅占1.9%，與文獻[13-18]報道的總鈣化11.7%～36.0%、單獨鈣化0～13.6%一致。Yang等[13]認為TNBC缺少鈣化可能與其導管內原位癌發(fā)生率低有關。既往乳腺超聲檢查[10,14-18]顯示TNBC主要表現(xiàn)為腫塊（86%～100%）。本研究發(fā)現(xiàn)TNBC超聲腫塊占96.3%，鈣化少見，僅占9.3%。田麗元等[19]認為乳腺癌的微鈣化率與HER2的陽性率密切相關。本研究進一步證實了中國人TNBC在鉬靶X線及超聲上通常表現(xiàn)為腫塊，鈣化少見。

3.3 腫塊形態(tài) 既往研究發(fā)現(xiàn)，TNBC腫塊形態(tài)多呈圓形或橢圓形，在鉬靶X線（48%～60%）[13,14,17]和超聲（41.5%～65.1%）[17,20]中的出現(xiàn)率均高于NTNBC組（P＜0.001）。本研究發(fā)現(xiàn)，TNBC主要呈圓形或橢圓形腫塊，在鉬靶X線片（62.2%）和超聲圖像上（51.9%）的出現(xiàn)率均高于NTNBC組，不規(guī)則形腫塊的出現(xiàn)率均明顯低于NTNBC組（P＜0.001），與文獻報道基本相符。有關TNBC腫塊形態(tài)也有不同報道：Krizmanich-Conniff等[18]發(fā)現(xiàn)，TNBC在鉬靶X線片和超聲圖像上主要表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊，分別占49%和65%，Kojima等[16]發(fā)現(xiàn)TNBC在超聲上多為分葉形腫塊（50%）。有關TNBC腫塊形態(tài)的爭議需要加大樣本量，統(tǒng)一影像評價標準來進一步證實。

3.4 腫塊邊緣及其他征象 本研究顯示，在鉬靶X線片上，TNBC腫塊常表現(xiàn)為邊緣清晰（35.6%），明顯高于NTNBC組（13.7%，P＜0.001），與Dogan等[14]的報道相符（32%）。然而，部分文獻[13,17]顯示腫塊主要為浸潤邊緣，腫塊邊緣表現(xiàn)的差異可能與閱片醫(yī)師的個人因素有關。為了避免圖像分析時閱片者主觀因素的影響，可以采用統(tǒng)一的圖像評價標準，現(xiàn)在多參照ACR的BI-RADS，另外可以增加高年資閱片醫(yī)師的人數(shù)，遇到爭議時經(jīng)協(xié)商達成一致。既往文獻[13-17]一致認為毛刺邊緣腫塊少見，本研究發(fā)現(xiàn)毛刺腫塊僅占11.1%，與報道相符；在超聲圖像上，Ko等[15]研究了87例TNBC，腫塊多數(shù)邊緣清晰（57%），明顯高于ER（+）/PR（－）/HER2（－）組的19%和ER（－）/PR（－）/HER2（+）組的23%，毛刺征少見（5%，

圖3 女，47歲，三陰性乳腺癌。超聲示乳腺低回聲腫塊，大小約3.5 cm×2.6 cm，橢圓形，邊界清晰，內部回聲不均勻，后方回聲無衰減（A）；病理結果提示浸潤性導管癌3級（HE, ×200, B）

圖4 女，46歲，非三陰性乳腺癌。超聲示乳腺低回聲腫塊，大小約3.0 cm×2.2 cm，不規(guī)則形，邊緣毛刺，內部回聲不均勻，后方回聲衰減（A）；病理結果提示浸潤性導管癌2級（HE, ×200, B）

表3 TNBC組與NTNBC組患者乳腺超聲圖像特征比較[n(%)]

3.2 鉬靶X線及超聲特征 既往乳腺鉬靶X線研究[13-18]一致認為TNBC主要表現(xiàn)為腫塊病變4/75）。Choi等[20]報道TNBC腫塊后方回聲衰減者少見（9.8%），明顯低于NTNBC組（24.3%）；TNBC組腫塊后方回聲增強或無變化者多見（90.3%），明顯高于NTNBC組（75.7%）；Ko等[15]和劉燦等[21]也得出相同的結論。本研究顯示，TNBC組邊緣清晰腫塊（48.1%）明顯高于NTNBC組（25.2%）；TNBC組腫塊后方回聲衰減者少見（9.6%），腫塊后方回聲增強或無變化者多見（90.4%），與報道一致。TNBC組和NTNBC組腫塊內部回聲差異無統(tǒng)計學意義。由此可見，有關腫塊邊緣的鉬靶X線表現(xiàn)與既往報道存在分歧，有待進一步探討。

本研究顯示，在乳腺鉬靶X線及超聲檢查中，TNBC常表現(xiàn)為腫塊，鈣化少見，腫塊形態(tài)主要為圓形或橢圓形，邊緣清晰，毛刺邊緣少見，腫塊后方回聲衰減者少見；NTNBC通常表現(xiàn)為腫塊伴鈣化，腫塊形態(tài)主要為不規(guī)則形，毛刺邊緣多見，腫塊后方回聲衰減者多見。由此可見，TNBC在乳腺鉬靶X線及超聲檢查中缺乏典型的惡性征象，更傾向于良性腫瘤的影像特點。TNBC和NTNBC各亞型的影像學特征比較需要進一步深入研究。

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（本文編輯 張春輝）

Triple-negative and Non-triple-negative Breast Cancer: A Comparison of Mammography and Ultrasonography

PurposeTo compare the mammography and ultrasound imaging features of triplenegative breast cancer (TNBC) and non-triple-negative breast cancer (NTNBC), and to improve TNBC diagnosis.Materials and MethodsUsing immunohistochemical staining technique, 387 patients with pathologically confrmed breast cancer were divided into TNBC group (n=54) and NTNBC group (n=333). Mammography and ultrasound fndings as well as pathological data were retrospectively reviewed.ResultsTNBC was associated with higher tumor grades. There were signifcantly more grade III infltrating ductal carcinomas and axillary lymph node involvement in TNBC group than in NTNBC group (χ2=47.009, P＜0.001; χ2=4.658, P＜0.05). On mammography, TNBC most frequently presented with a mass (n=37, 69.8%) and was less associated with microcalcifcations (n=10, 18.9%). TNBC masses were mostly round or oval (n=28, 62.2%) with circumscribed margin (n=16, 35.6%). Spiculated margins were rare (n=5, 11.1%). NTNBC most frequently presented as a mass with calcifcations (n=138, 42.1%), and was more irregular in shape (n=119, 46.5%). Spiculated margins were common (n=77, 30.1%). There was statistically signifcant difference between these two groups in mass, microcalcification, shape and margin (χ2=24.618, 19.889, 32.605 and 21.102, P＜0.001). On ultrasonograhy, TNBC most frequently presented as a mass (n=52, 96.3%) with less microcalcifcations (n=5, 9.3%). TNBC masses were more frequently round or oval (n=27, 51.9%) with circumscribed margins (n=25, 48.1%). Spiculated margins were rare (n=3, 5.8%). TNBC was less likely to show attenuating posterior echoes (n=5, 9.6%); NTNBC most frequently presented as a mass (n=318, 96.1%) with microcalcifications (n=135, 40.8%). NTNBC masses were more frequently irregular in shape (n=243, 76.4%) with spiculated margins (n=76, 23.9%). NTNBC was more likely to show attenuating posterior echoes (n=78, 24.5%). There was statistically signifcant difference between these two groups in microcalcifcation, shape, margin and posterior echo (χ2=19.006 and 18.339, P＜0.001; χ2=16.170 and 8.429, P＜0.05).ConclusionTNBC demonstrates round or oval mass with circumscribed margin and is less likely to show attenuating posterior echoes on mammography and ultrasound with benign imaging features. NTNBC frequently presents as irregular mass with spiculated margin, and is more associated with microcalcifcations. These imaging fndings are useful in early diagnosis of TNBC.

Breast neoplasms; Mammography; Ultrasonography, mammary; Pathology, surgical; Female

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院影像中心黑龍江哈爾濱 150086

高 波

Medical Imaging Center, the Second Affliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150086, China

Address Correspondence to: GAO Βo

E-mail: gaobo72519@gmail.com

國家自然科學基金項目（81271647）。

R737.9；R730.4

2014-05-11

修回日期：2014-09-22

中國醫(yī)學影像學雜志

2014年 第22卷 第10期：725-729

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(10): 725-729

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.10.002