李 滔 劉智勇 張紅星 陳紅輝 魏 力 付 旻 姚 嵐

1衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京，100191；2華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；3湖北省武漢市衛(wèi)生和計劃生育委員會，武漢，430014

維護公立醫(yī)院公益性，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，促使公立醫(yī)院切實履行公共服務(wù)職能，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，緩解群眾看病貴、看病難問題是我國公立醫(yī)院改革的總體目標[1]。一套良好的公立醫(yī)院績效評價體系可以為醫(yī)院指明方向，推動其在不斷改進中實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。同時，將績效評價結(jié)果與醫(yī)院評審、國家財政補助及醫(yī)保支付等相關(guān)政策相結(jié)合，形成完整的激勵約束機制，是醫(yī)院運行的正向動力機制之一。建立以公益性為導(dǎo)向的績效考核管理體系，是政府的重要職責(zé)，也是改善和加強政府治理公立醫(yī)院的重要舉措和手段，具有重要的現(xiàn)實意義[2-3]。目前尚缺乏國家層面上公立醫(yī)院績效考核的制度與評價體系，因此，在地方探索公立醫(yī)院績效考核實踐中以公益性為核心，系統(tǒng)科學(xué)地構(gòu)建評價指標體系，在指標的維度和具體指標操作上，既要考慮公益性，同時還要兼顧公立醫(yī)院的經(jīng)營性質(zhì)與特征，兼顧質(zhì)量安全、運行效率與可持續(xù)發(fā)展，是迫切需要解決的問題。

1 公立醫(yī)院公益性及其評價的研究述評

公立醫(yī)院作為代表政府辦醫(yī)職能、體現(xiàn)政府特定政策意志的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)， 除擔(dān)負著為患者提供常規(guī)醫(yī)療服務(wù)外，還承擔(dān)包括危急重癥和疑難病診治，參加急救醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下對公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急反應(yīng)，災(zāi)害事故的緊急救援，開展心理衛(wèi)生、健康教育，指導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療、護理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)等一系列工作，有時還要承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健、威脅人群健康慢性非傳染性疾病(如心腦血管疾病、惡性腫瘤)的流行病學(xué)調(diào)查和防治等工作[4-5]。中國公立醫(yī)院偏離國家政策所定位的公益性軌道而偏向了逐利的軌道，這一價值判斷學(xué)界和實務(wù)界并未完全達成共識。持公立醫(yī)院公益性缺失觀點的一方認為，我國公立醫(yī)院普遍以經(jīng)濟收入為運行目標，已經(jīng)基本喪失了公益性；而認為公立醫(yī)院具有公益性的觀點一方則認為，公立醫(yī)院由于承擔(dān)了大量公共衛(wèi)生服務(wù)的功能，政府投入難以彌補醫(yī)療成本和醫(yī)療服務(wù)價格扭曲，使得醫(yī)院逐步開始追求經(jīng)濟效益。

1.1 公立醫(yī)院公益性的概念

2002年以來，我國的衛(wèi)生政策與管理學(xué)術(shù)界才開始廣泛探討公立醫(yī)院的公益性，公共醫(yī)療衛(wèi)生要堅持公益性也在黨的十七大報告中明確提出。學(xué)術(shù)界多采用內(nèi)涵列舉法對公益性概念進行研究，即通過分析現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中存在的各種具體問題指出公益性的主要表現(xiàn)。如李玲認為公益性是指為社會公眾謀取利益，應(yīng)當(dāng)表現(xiàn)在:公立醫(yī)院運行的目標體現(xiàn)政府意志和社會利益；其資源配置應(yīng)當(dāng)注重縮小地區(qū)、城鄉(xiāng)和人群之間的醫(yī)療服務(wù)水平差距，尤其注重為弱勢群體提供醫(yī)療服務(wù)，保障全體人民能夠公平地享有安全、方便、支付得起的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；在成本控制上，應(yīng)當(dāng)起到平抑醫(yī)療服務(wù)價格，控制醫(yī)療服務(wù)總成本的作用，采取符合我國國情的低成本、高收益的適宜技術(shù)、適宜藥品， 嚴格控制高端服務(wù)和享受性消費擠占醫(yī)療資源；政府應(yīng)建立起有利于公立醫(yī)院實現(xiàn)公益性的投入機制、管理體制和激勵機制[6]。雷海潮認為公立醫(yī)院的公益性包括自然公益性和衍生公益性兩方面：自然公益性指的是醫(yī)院具有的有別于其他社會組織的特點，如實行救死扶傷和人道主義精神等，是任何醫(yī)院均基本具備的，是把醫(yī)院從其他社會組織中區(qū)分開來的特點；而衍生公益性是指通過政府公共政策而使公立醫(yī)院所能長期持久發(fā)揮的、緩解居民看病就醫(yī)經(jīng)濟風(fēng)險程度的公共功能，如扶貧濟弱、提供廉價甚至是免費服務(wù)等，衍生公益性主要體現(xiàn)在經(jīng)濟功能方面，必須通過政府公共財政政策予以實現(xiàn)和保障[7]。董云萍等認為對醫(yī)院的公益性考核的指標體系應(yīng)包括醫(yī)療服務(wù)過程性指標、醫(yī)療服務(wù)結(jié)果性指標和醫(yī)療服務(wù)保障性指標，在考核醫(yī)院公益性方面不應(yīng)該有非營利性醫(yī)院提供公益性服務(wù)多，營利性醫(yī)院提供公益性服務(wù)少或者不提供公益性服務(wù)的先入為主的想法，對于公立醫(yī)院和民營醫(yī)院應(yīng)該一視同仁，用科學(xué)合理的考核指標體系和詳實的考核數(shù)據(jù)予以評判，而不應(yīng)由醫(yī)院的所有制形式作為判斷標準[8]。鄭大喜認為公立醫(yī)院的服務(wù)宗旨不是利潤最大化，公益性質(zhì)在醫(yī)院績效體系中的反映，主要包含在醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、效率、次均費用和社會滿意度等方面[9]。

1.2 公立醫(yī)院公益性的測量

在公益性的測量問題上，國內(nèi)很多學(xué)者也做過諸多探討，現(xiàn)有的公益性評價指標包括了醫(yī)院的規(guī)模、服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效率、收支情況、醫(yī)療費用、政府指令性任務(wù)的完成情況和社會滿意度等方面。陳英耀等的研究提出如下若干測量公益性的指標，包括減免病人費用比重、人均服務(wù)數(shù)量、次均費用、藥占比、質(zhì)量管理評分、科研、政府指令性公共衛(wèi)生服務(wù)、抗震救災(zāi)、急性傳染病防控、支援基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、支邊援外、教學(xué)、患者主觀評價與感受、人均成本支出資源消耗等[10]。張文斌等的研究提出對醫(yī)院公益性評價的主要指標包括經(jīng)濟運行、醫(yī)療服務(wù)提供量、次均費用、治療質(zhì)量、政策任務(wù)及社會效益、慈善服務(wù)和社會滿意度等7個一級指標和18個二級指標[11]。與該研究同期的一項針對社會公眾對公立醫(yī)院公益性認知的調(diào)查顯示：公眾普遍認為合理的醫(yī)療服務(wù)價格是公益性最突出的特征，而該觀點與前述雷海潮的衍生公益性的觀點類似[12]。趙明、馬進等的研究篩選出涵蓋醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、次均費用、社會滿意度的5個一級指標和年門急診人次、年出院人次、年手術(shù)人次、治愈率、好轉(zhuǎn)率等11個二級指標。從現(xiàn)有文獻來看，許多研究探討了公立醫(yī)院的公益性質(zhì)及評價指標，指標維度的選擇也有許多共同之處，如大多研究結(jié)論都包括了政策任務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用、醫(yī)療效率、醫(yī)療成本、社會滿意度等方面[13]。

公立醫(yī)院改革運行機制，在補償機制與功能定位尚不清晰的條件下，僅僅抽象地探討公益性，片面強調(diào)公立醫(yī)院公益性對于公立醫(yī)院改革與發(fā)展的實踐沒有意義，這就需要綜合改革來推進公立醫(yī)院改革，并在實踐中將政府對公立醫(yī)院的公益性要求以及公立醫(yī)院自身的公益性屬性以考核與監(jiān)管的方式從綜合評價體系和考核管理制度中體現(xiàn)出來。在目前管理體制并無大突破的前提下，必須探討在現(xiàn)有制度約束條件下，如何從政府監(jiān)管的角度，建立一套以公益性為導(dǎo)向的績效評價指標體系和操作規(guī)則，與政府的管理目標方式相結(jié)合，來逐步引導(dǎo)公立醫(yī)院向公益性軌道運行發(fā)展。改善內(nèi)部管理能力，是新一階段公立醫(yī)院改革的可行路徑。

2 從衛(wèi)生行政監(jiān)管視角開展公立醫(yī)院績效考核的實踐現(xiàn)狀

醫(yī)院績效評價研究一直以來都是醫(yī)院管理領(lǐng)域的熱點[14]，尤其以對醫(yī)院績效維度和體系框架設(shè)計為多。從公立醫(yī)院治理和監(jiān)管的角度開展的研究與實踐主要是以部分城市公立醫(yī)院試點改革的實踐探索為代表，如上海申康、北京、安徽馬鞍山、江蘇鎮(zhèn)江和山東濰坊。其中上海申康的公立醫(yī)院院長績效考核實踐起步最早，應(yīng)用最為全面，取得效果最為顯著。上海申康的公立醫(yī)院績效考核指標與方法核心是以強調(diào)醫(yī)院的公益性實現(xiàn)和社會滿意為主線，同時兼顧醫(yī)院的良性運營和提高服務(wù)效率[15-17]。在指標設(shè)置上，從社會滿意度評價、內(nèi)部管理有效性、資產(chǎn)運營、醫(yī)院發(fā)展能力、職工滿意度等5個維度，共計23個定量指標，對所屬29家醫(yī)療機構(gòu)開展分類比較、量化考核?？冃藴实挠嫹洲k法上兼顧橫向比較與縱向比較，提高了考核的科學(xué)性與可接受性，并將考核結(jié)果與院長的任用掛鉤。北京市的公立醫(yī)院績效考核體系則由新成立的醫(yī)院管理局作為考核主體，考核指標兼具定量指標和定性指標兩部分[18]。在百分制的考核標準下，定量指標與定性指標占分比重為7:3，定量指標主要包括社會滿意度、管理力度、運營效率和發(fā)展態(tài)勢4個維度，其中以社會滿意度為核心，考核結(jié)果與院長的選拔和任免掛鉤，其實施的效果尚需觀察。鎮(zhèn)江的考核體系包括社會滿意度、醫(yī)院運行效率、運行成果、發(fā)展能力及政府指令性計劃執(zhí)行等5個方面，在權(quán)重設(shè)置上淡化經(jīng)濟指標，以強調(diào)公益性和社會效益。

從目前實踐來看，各地的創(chuàng)新性實踐都已經(jīng)將考核指標設(shè)置的維度轉(zhuǎn)向了兼顧社會滿意度評價和淡化經(jīng)濟效益評價的方向上來，但總體上政府衛(wèi)生行政部門通過績效考核對公立醫(yī)院的控制力和約束力仍然不夠。雖然各地公立醫(yī)院的績效考核評估指標中加入了公益性和社會效益的相關(guān)考核，但沒有將其完全融入整體的考核體系中，公立醫(yī)院的公益性只是自發(fā)的、局部的和散在的，缺乏可持續(xù)性。同時從醫(yī)院績效考核的角度，作為衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院重要監(jiān)管職能之一的質(zhì)量監(jiān)管，也應(yīng)當(dāng)納入整體考核體系，從而保證公立醫(yī)院績效維度的全面均衡，實現(xiàn)監(jiān)管目標[19]。

3 建立以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院績效考核制度路徑的思考

3.1 如何在績效考核指標體系中體現(xiàn)公益性是研究的關(guān)鍵問題

整體公益性如何內(nèi)化于整個評價指標體系，評價框架或說評價維度的選擇是關(guān)鍵。應(yīng)借鑒最新的研究成果和反映國家公立醫(yī)院改革的理念和方向，應(yīng)能反映公立醫(yī)院作為承載政府特定功能的多目標、多任務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)[6]，參考先進的醫(yī)院組織績效評價框架，如平衡計分卡的績效評估理念，來選擇評價體系的維度。通過大量的文獻研究，結(jié)合專家咨詢與專題研討來進行評價維度即一級指標的選擇。績效考核評價體系的設(shè)計，要從履行政府對公立醫(yī)院監(jiān)管職能的角度出發(fā)，綜合運用預(yù)算、考核、監(jiān)督等公共管理手段，以強化公立醫(yī)院公益性質(zhì)為核心，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變經(jīng)營思路，從重經(jīng)濟效益向重社會效益轉(zhuǎn)變，從重業(yè)務(wù)創(chuàng)收向重成本控制轉(zhuǎn)變，從規(guī)模擴張向適度規(guī)模轉(zhuǎn)變。

3.2 考核目標與內(nèi)容要突出以公益性為導(dǎo)向

考核目標與內(nèi)容上要始終貫徹以公益性為導(dǎo)向，按照國家公立醫(yī)院改革的總體思路，結(jié)合地方公立醫(yī)院管理工作需求，來開展績效考核評價指標體系的研究與設(shè)計。

3.2.1 考核目標定位。目標應(yīng)定位于包括研制一套以公立醫(yī)院為單元的公立醫(yī)院績效考核評估指標體系、辦法和標準，重點綜合展示醫(yī)院運行效率、醫(yī)療質(zhì)量與安全、公益性實現(xiàn)程度以及醫(yī)院內(nèi)部管理水平等，并建立完整的指標評估辦法與操作規(guī)則。通過評估，科學(xué)、準確地評價不同類型、不同級別公立醫(yī)院不同時期的運行績效，明確問題及其癥結(jié)，推動衛(wèi)生行政部門對公立醫(yī)院監(jiān)管水平的不斷提高和醫(yī)院管理工作的不斷進步。

3.2.2 考核指標體系構(gòu)建。構(gòu)建和完善以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院績效評價與考核的研究思路和運作流程，為公立醫(yī)院績效評價提供理論基礎(chǔ)和技術(shù)支持。①運用科學(xué)規(guī)范的研究和分析方法，構(gòu)建能夠系統(tǒng)表達以公益性為核心的公立醫(yī)院績效的方法學(xué)思路，遵循這些可操作的邏輯思路，構(gòu)建全面綜合反映公立醫(yī)院績效的評估框架，并將評估框架條理化和層次化，演化成具有代表性的、可以量化評估的指標體系；繼而，運用公認的分析方法，將可量化的評估指標，逐層分析綜合表達其代表的上一層評估指標，直至最終公立醫(yī)院績效的綜合評價。指標的篩選既要符合醫(yī)療衛(wèi)生管理的實踐規(guī)律，還要被醫(yī)院管理者所接受與認可。②探索符合衛(wèi)生行政部門和辦醫(yī)主體監(jiān)管公立醫(yī)院工作實情的績效評估標準與方法，尤其是指標體系構(gòu)建的研究流程。明確公立醫(yī)院績效評價研究的思路、原則和步驟，具體構(gòu)建績效評估框架、維度、指標、指標標準、指標權(quán)重等的方法，以及研制的評估指標體系的論證等。

3.3 以評價指標為杠桿，以構(gòu)建制度為核心

3.3.1 分類考核?？紤]到不同級別綜合性公立醫(yī)院的功能與運行現(xiàn)狀，不可采取完全一樣的評價指標體系，應(yīng)按照分類考核的原則，將三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和?？漆t(yī)院分別進行考核，以增強考核的適用性和可操作性?？梢栽谡w評價框架的基礎(chǔ)上，對三級指標和指標的評價標準結(jié)合不同類別醫(yī)療機構(gòu)的功能、技術(shù)水平進行適當(dāng)調(diào)整[20]。

3.3.2 強調(diào)考核與評估制度的建立。兼顧指標獲取的客觀性與可獲得性，建立績效監(jiān)測指標，在實績考核中考慮指標的可獲得性，采取逐步納入考核指標的考核策略。完善考核辦法與評價標準，通過將績效考核結(jié)果與財政補助資金相掛鉤的措施，來切實形成公立醫(yī)院發(fā)展的動力機制。

3.3.3 創(chuàng)新并完善考核的方式。利用網(wǎng)絡(luò)和信息平臺技術(shù)，建立考核信息實時搜集和績效信息的自動化核查機制，增強考核結(jié)果的客觀性、真實性，提高考核的效率和效果。

3.3.4 績效考核評價應(yīng)與其他配套措施同步推進。如完善公立醫(yī)院設(shè)置規(guī)劃，明確公立醫(yī)院的布局、規(guī)模和功能定位，有效控制公立醫(yī)院發(fā)展；加快探索有效的資產(chǎn)監(jiān)管和收益結(jié)余分配監(jiān)管機制，控制醫(yī)院規(guī)模擴張，避免資產(chǎn)負債率過高導(dǎo)致醫(yī)院趨利性；加快推進人事分配制度改革，建立績效考核結(jié)果與工資總額或薪酬分配掛鉤機制等。

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