劉 露 王麗丹 任 嵩 吳雨靜 蔚 晗 江啟成

安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，合肥，230032

我國(guó)正處于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵時(shí)期，加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，發(fā)揮其在基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)中的作用是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求的目標(biāo)之一。要實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)，政府以及整個(gè)社會(huì)對(duì)基層衛(wèi)生人員，尤其對(duì)全科醫(yī)生的服務(wù)能力提出了更高的要求。全科醫(yī)生是以先進(jìn)的全科理論體系為基礎(chǔ)，能將80%-90%的常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病、老年病攔截在基層，為社區(qū)居民提供連續(xù)性、綜合化、個(gè)體化的綜合服務(wù)[1]。在國(guó)外，全科醫(yī)生占?？漆t(yī)生總數(shù)30%-60%，衛(wèi)生業(yè)務(wù)量占一半以上，但是我國(guó)僅城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)全科醫(yī)生的需求就有近10萬(wàn)人的缺口[2]。為緩解全科人才短缺的現(xiàn)狀，安徽省已采取多種途徑進(jìn)行全科醫(yī)生的培養(yǎng)，具體包括全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、崗位培訓(xùn)等。本文通過(guò)對(duì)安徽省全科醫(yī)學(xué)中心的一些數(shù)據(jù)以及各部門(mén)的若干信息進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)目前安徽省在不斷擴(kuò)大全科醫(yī)生隊(duì)伍的進(jìn)程中存在的問(wèn)題，為進(jìn)一步制定和完善全科醫(yī)生政策提出建議。

1 安徽省全科醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀

1.1 培養(yǎng)現(xiàn)狀

2000年10月衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心成立，之后全國(guó)大部分省市都不同程度地開(kāi)展了各類全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)工作[3]，目前我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)制度已經(jīng)明確以“5+3”全科醫(yī)生培養(yǎng)模式為主導(dǎo)，以“畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)”和“臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育”為路徑，以基層在崗醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、全科醫(yī)生定向培養(yǎng)、提升基層在崗醫(yī)生的學(xué)歷層次、鼓勵(lì)大醫(yī)院醫(yī)生到基層服務(wù)為渠道的頂層設(shè)計(jì)，統(tǒng)一全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)方法和內(nèi)容，統(tǒng)一全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入條件，統(tǒng)一全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)。各省市也根據(jù)本地區(qū)的實(shí)際情況，有針對(duì)性地開(kāi)展全科醫(yī)生的培養(yǎng)工作。

2005年，安徽省在中央財(cái)政支持下，全面開(kāi)展全科醫(yī)生培訓(xùn)工作。主要培訓(xùn)渠道為幾方面。①以從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師為培訓(xùn)對(duì)象開(kāi)展的崗位培訓(xùn)。②針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中現(xiàn)從事醫(yī)療工作的、擁有大專及以上學(xué)歷、五年及以上高年資醫(yī)師或主治醫(yī)師及以上職稱的注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開(kāi)展的骨干培訓(xùn)。③針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中正在從事醫(yī)療工作的臨床執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師開(kāi)展的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)；④針對(duì)高等院校醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)后擬從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的人員，開(kāi)展的為期3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)。經(jīng)過(guò)多年的努力，安徽省全科醫(yī)生培訓(xùn)取得不錯(cuò)的成績(jī)。從安徽省全科醫(yī)學(xué)中心得知，2012年底，安徽省有8707名學(xué)員獲得全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)合格證書(shū)，641人獲得全科醫(yī)生骨干崗位培訓(xùn)合格證書(shū)，1419人獲得全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格證書(shū)。2013年底，首批參加全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員已完成理論培訓(xùn)、臨床技能和社區(qū)實(shí)踐培訓(xùn)，衛(wèi)生行政主管部門(mén)也正積極著手組織考核工作。

1.2 培養(yǎng)目標(biāo)

1.2.1 大力推進(jìn)崗位培訓(xùn)工作的開(kāi)展。2005年省衛(wèi)生廳下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)工作的通知》，制訂了一系列文件，實(shí)行全省在課程設(shè)置、培訓(xùn)學(xué)時(shí)、師資標(biāo)準(zhǔn)、教材使用、臨床教學(xué)、技能考核的“六統(tǒng)一”，規(guī)范全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)工作。崗位培訓(xùn)是安徽省開(kāi)展全科醫(yī)生培訓(xùn)工作的重要組成部分，通過(guò)脫產(chǎn)或半脫產(chǎn)的方式開(kāi)展1年左右的全科專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，使培訓(xùn)對(duì)象能快速獲得全科醫(yī)生資格證書(shū)，達(dá)到全科醫(yī)師崗位基本要求。全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)作為一項(xiàng)過(guò)渡性的措施，能夠在較短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)大全科醫(yī)生數(shù)量，提高全科醫(yī)生專業(yè)全科醫(yī)學(xué)的技能水平，滿足城鄉(xiāng)居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的迫切需要，有利于緩解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才缺乏的現(xiàn)象。

1.2.2 重視全科醫(yī)生培養(yǎng)基地建設(shè)和發(fā)展。為了滿足全科醫(yī)生培養(yǎng)的需要，安徽省衛(wèi)生主管部門(mén)按照衛(wèi)生部《全科醫(yī)學(xué)臨床培訓(xùn)基地基本要求》和《全科醫(yī)學(xué)社區(qū)培訓(xùn)基地基本要求》，開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)臨床和社區(qū)培訓(xùn)基地的審查、批準(zhǔn)認(rèn)定工作，并組織專家對(duì)省市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)申報(bào)全科醫(yī)學(xué)臨床或社區(qū)培訓(xùn)基地工作進(jìn)行資料審核和現(xiàn)場(chǎng)考核。在全科醫(yī)學(xué)中心了解到，2013年底，全省已建立全科醫(yī)生規(guī)范化臨床培訓(xùn)基地101個(gè)，社區(qū)培訓(xùn)基地244個(gè)。此外，安徽省共有19家醫(yī)院被國(guó)家發(fā)改委列入全科醫(yī)生培訓(xùn)基地建設(shè)項(xiàng)目單位，其中三甲醫(yī)院17家，三乙醫(yī)院1家，二甲醫(yī)院1家。這19家醫(yī)院由中央資金支持重點(diǎn)用于臨床技能模擬訓(xùn)練中心、教學(xué)用房和學(xué)院宿舍建設(shè)，以全面提高安徽省全科醫(yī)生培養(yǎng)能力。

2 全科醫(yī)生培養(yǎng)存在問(wèn)題

2.1 全科醫(yī)生數(shù)量不足，缺口較大

從服務(wù)人群上看，按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，每名全科醫(yī)生應(yīng)服務(wù)2000—3000人。在《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》中也提到，到2020年要基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2—3名合格的全科醫(yī)生。截止到2011年底，安徽省共有5968萬(wàn)人，以1位全科醫(yī)生服務(wù)3000人來(lái)計(jì)算，安徽省全科醫(yī)生需求量超過(guò)19800名。目前，通過(guò)各種方式培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生共有10746名，仍有較大的需求缺口。從醫(yī)生所占比上看，全科醫(yī)學(xué)教育在歐美等西方發(fā)達(dá)國(guó)家開(kāi)展較早，全科醫(yī)生在醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍中占有重要地位[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國(guó)，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的34%，英國(guó)、加拿大全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的比例更是高達(dá)40%-50%[5]。但是根據(jù)統(tǒng)計(jì)年鑒，2011年，安徽省共有315514名醫(yī)生，其中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有133747名，全科醫(yī)生只占醫(yī)生總數(shù)的3.41%，占基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生數(shù)量的8.03%，與發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)相比，仍存在很大差距。

2.2 全科醫(yī)生培訓(xùn)層次低，質(zhì)量失衡

目前我國(guó)不僅僅是全科醫(yī)生的數(shù)量缺乏，而且具有醫(yī)學(xué)本科學(xué)歷且通過(guò)嚴(yán)格的、規(guī)范的、全科醫(yī)師培訓(xùn)的全科醫(yī)生少之又少[6]。現(xiàn)階段安徽省乃至全國(guó)針對(duì)全科醫(yī)生的培訓(xùn)方式主要是：基層醫(yī)生開(kāi)展的短期在職培訓(xùn)，即轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)及崗位培訓(xùn)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生正處在由一般的?？漆t(yī)生向全科醫(yī)生轉(zhuǎn)型的過(guò)渡期，這種短期培訓(xùn)方式是從我國(guó)國(guó)情出發(fā)且快速見(jiàn)成效的一種方式。但是由于培訓(xùn)效果難以保證，培訓(xùn)內(nèi)容與全科醫(yī)生的職責(zé)部分脫節(jié)，培訓(xùn)質(zhì)量與全科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)存在差距[7]，培養(yǎng)過(guò)程中表現(xiàn)為重?cái)?shù)量、輕質(zhì)量，使得那些?？漆t(yī)生難以成為合格的全科醫(yī)生，難以符合提供高質(zhì)量、綜合性的全科醫(yī)療服務(wù)的要求。

2.3 實(shí)踐培訓(xùn)不夠規(guī)范，與基層實(shí)際工作存在偏差

安徽省參照衛(wèi)生部全科醫(yī)生培訓(xùn)教學(xué)大綱，統(tǒng)一設(shè)置全省培訓(xùn)課程，統(tǒng)一制定了全科醫(yī)生理論課堂學(xué)習(xí)、自學(xué)、臨床各科室輪轉(zhuǎn)和社區(qū)實(shí)踐的教學(xué)進(jìn)程表和實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)表。但由于安徽省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作起步較晚、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)設(shè)置不完善、社區(qū)實(shí)踐培訓(xùn)基地帶教師資水平不高，臨床和社區(qū)培訓(xùn)基地輪轉(zhuǎn)不規(guī)范仍然存在，導(dǎo)致培訓(xùn)學(xué)員對(duì)全科醫(yī)療綜合服務(wù)模式、社區(qū)醫(yī)患溝通技巧、全科醫(yī)療基本技能等尚無(wú)法完全掌握，使得培訓(xùn)內(nèi)容與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際工作存在偏差[8]。

2.4 師資力量缺乏，培訓(xùn)能力不足

注重加強(qiáng)全科醫(yī)生培訓(xùn)基地建設(shè)是全科醫(yī)生培養(yǎng)必備的基礎(chǔ)條件。但大部分即使具備培訓(xùn)條件的大型綜合醫(yī)院，其基礎(chǔ)設(shè)施條件和專業(yè)師資力量也普遍較差，基層實(shí)踐基地建設(shè)更是薄弱[9]。師資隊(duì)伍是搞好全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、保證教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵因素[10]。安徽省舉辦多期各類全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)班，但是部分參加省級(jí)培訓(xùn)的老師回去以后并沒(méi)有從事全科醫(yī)學(xué)的帶教工作，導(dǎo)致培訓(xùn)和使用脫節(jié)。此外，一些學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱較高的理論老師缺乏基層工作經(jīng)歷，還有部分實(shí)踐帶教老師不僅學(xué)歷和職稱方面較為薄弱，業(yè)務(wù)能力也明顯不足[11]。

3 對(duì)策和建議

3.1 規(guī)范全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，加強(qiáng)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)模式

全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)仍然處于不斷探索階段，依照國(guó)務(wù)院出臺(tái)的關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)，全科醫(yī)生培養(yǎng)將逐步統(tǒng)一規(guī)范為“5+3”規(guī)范化培訓(xùn)模式，培養(yǎng)方法和內(nèi)容也將實(shí)現(xiàn)逐步統(tǒng)一。全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)應(yīng)以提高臨床技能和公共衛(wèi)生實(shí)踐技能為主，培訓(xùn)學(xué)員在國(guó)家認(rèn)定的培養(yǎng)基地進(jìn)行臨床科室、社區(qū)實(shí)踐平臺(tái)逐科輪轉(zhuǎn)。在臨床實(shí)踐基地，科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時(shí)間原則上不少于2年，在帶教老師的指導(dǎo)下從事疾病診查、參加醫(yī)院值班，按規(guī)定參加國(guó)家醫(yī)師資格考試。在社區(qū)實(shí)踐基地，加強(qiáng)健康教育、預(yù)防保健等公共衛(wèi)生服務(wù)的培訓(xùn)，培養(yǎng)良好的醫(yī)患交流技巧和團(tuán)隊(duì)合作能力，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合管理能力，結(jié)合實(shí)際工作發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，積極開(kāi)展科研工作，深刻領(lǐng)會(huì)和學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)以病人為中心、以家庭為單元、以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)宗旨[12]。

為緩解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)學(xué)人才短缺嚴(yán)重以及全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)周期較長(zhǎng)的情況，在當(dāng)前的過(guò)渡期內(nèi)，鼓勵(lì)推行“3+2”的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，即3年制醫(yī)學(xué)?？飘厴I(yè)生，在國(guó)家認(rèn)定的全科醫(yī)生培養(yǎng)基地完成2年的臨床技能和公共衛(wèi)生培訓(xùn)，掌握全科醫(yī)學(xué)的基本理論知識(shí)，熟悉全科醫(yī)療的診療思維模式，具備向欠發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村居民診療常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本能力以及預(yù)防保健工作能力，以培養(yǎng)合格的實(shí)用型助理全科醫(yī)生[13]。

3.2 以實(shí)際需求為導(dǎo)向，優(yōu)化全科醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容

全科醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床學(xué)科。在全科醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容中，依照培訓(xùn)大綱規(guī)定的培訓(xùn)科目，注重培養(yǎng)和提高全科醫(yī)生解決常見(jiàn)病、多發(fā)病等問(wèn)題的能力，強(qiáng)化臨床操作技能，重視公共衛(wèi)生知識(shí)，增加康復(fù)醫(yī)學(xué)技術(shù)和慢性病防治知識(shí)，加強(qiáng)人文知識(shí)。在教學(xué)方法上，將授課、案例討論、臨床實(shí)踐三者相結(jié)合，改革傳統(tǒng)的填鴨式的教學(xué)法，形成以問(wèn)題為中心、實(shí)踐為手段、社區(qū)為基礎(chǔ)的教學(xué)方式[14-15]，加深學(xué)員對(duì)知識(shí)的掌握和理解，培養(yǎng)學(xué)員的創(chuàng)新思維、創(chuàng)造能力以及綜合分析處理問(wèn)題的能力。在實(shí)際工作中學(xué)以致用，解決常見(jiàn)的難題和問(wèn)題，使全科醫(yī)生真正成為居民信任的健康“守門(mén)人”[16]。

3.3 加強(qiáng)師資隊(duì)伍培養(yǎng)，提高培訓(xùn)基地建設(shè)質(zhì)量

師資力量建設(shè)是強(qiáng)化全科醫(yī)生培訓(xùn)的基礎(chǔ)，選擇具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的骨干人員作為帶教老師十分必要。針對(duì)師資隊(duì)伍也應(yīng)對(duì)其開(kāi)展學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高教學(xué)方法和技巧等知識(shí)，保證全科醫(yī)生培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量。在培訓(xùn)過(guò)程中，加強(qiáng)監(jiān)督管理，建立健全培訓(xùn)管理制度，制定科學(xué)、合理、實(shí)用的教學(xué)方案，嚴(yán)格執(zhí)行考核制度，確保培訓(xùn)學(xué)員達(dá)到培訓(xùn)要求，真正提高自身的業(yè)務(wù)技能，學(xué)以致用，服務(wù)于廣大的人民群眾。除了提高帶教師資素質(zhì)外，也要重視基地的硬件建設(shè)，為全科醫(yī)生的培訓(xùn)提供必要的基礎(chǔ)條件。按照國(guó)家對(duì)全科醫(yī)生臨床培養(yǎng)基地項(xiàng)目的要求，充分利用臨床醫(yī)院現(xiàn)有資源，針對(duì)全科醫(yī)生培訓(xùn)的需要，建設(shè)專門(mén)的培訓(xùn)場(chǎng)地、技能操作室、圖書(shū)閱讀室、配備基本的教學(xué)設(shè)備等，為全科醫(yī)生在培期間的生活與學(xué)習(xí)提供便利。通過(guò)軟硬件設(shè)施的不斷提升，使全科醫(yī)生培訓(xùn)基地和整體質(zhì)量得以提高。

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