呂偉波，霍春慧，陳 儇，羅 祺

基底動脈尖部動脈瘤是后循環(huán)最常見的動脈瘤，尤其是該處寬頸動脈瘤是公認的難治性顱內動脈瘤，其位置緊鄰腦干、腦神經，位置深在，其開顱手術難以充分暴露瘤體和瘤頸，且風險甚高。近年來行基底動脈尖部動脈瘤夾閉治療量明顯減少。隨著神經介入的發(fā)展，基底動脈尖部的動脈瘤介入治療已成首選［1］。本文回顧性分析了2005～2013 年我院的46 例基底動脈尖部動脈瘤血管內栓塞治療病例，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 男16 例，女30 例。年齡25～72 歲，平均48.5 歲。未破裂動脈瘤6 例，破裂動脈瘤40 例。臨床表現(xiàn)主要癥狀:頭痛、惡心、嘔吐35 例，突發(fā)意識不清5 例，突發(fā)頭暈伴肢體功能障礙4 例，無癥狀體檢意外發(fā)現(xiàn)2 例，其中Hunt-HessI～II 級39 例，Hunt-Hess III～V 級5 例。

1.2 病例選擇標準 均為基底動脈尖部動脈瘤;排除基底動脈干動脈瘤、椎動脈系統(tǒng)動脈瘤、大腦后動脈動脈瘤等其他后循環(huán)動脈瘤和前循環(huán)動脈瘤，以及需要開顱清除血腫，開顱行動脈瘤夾閉術者。

1.3 影像學檢查 本組46 例術前均行CTA、MRA 或DSA 檢查明確診斷。46 例中合并其他血管病18 例，其中合并后交通動脈瘤8 例、大腦中動脈動脈瘤4 例、煙霧病6 例。40 例動脈瘤破裂者均行頭部CT 檢查，顯示不同程度蛛網膜下腔出血，其中4 例合并腦室出血。動脈瘤直徑2～11 mm，其中＜5 mm 16 例，5～10 mm 26 例，＞10 mm 4 例。寬頸動脈瘤(瘤頸≥4 mm 或者瘤頸∶瘤體≥1∶2)36例。

1.4 治療方法 本組53 例基底動脈尖部動脈瘤有46 例接受血管內治療，其中40 例在蛛網膜下腔出血(SAH)急性期(出血4 d 內)治療。應用支架治療的未破裂動脈瘤患者術前7 d 口服氯吡格雷75 mg 及阿司匹林100 mg，破裂動脈瘤患者麻醉前2～6 h 服用氯吡格雷300 mg 及拜阿司匹林300 mg，栓塞術后并繼續(xù)口服氯吡格雷75 mg/d，3～6 m，阿司匹林100 mg/d，至少6 m。(1)彈簧圈栓塞術:共8 例。(2)支架技術聯(lián)合彈簧圈栓塞:共計38 例，其中為寬頸動脈瘤36 例;余2 例因彈簧圈栓塞時出現(xiàn)彈簧圈突入基底動脈上段或大腦后動脈，回收彈簧圈，然后將1 枚支架釋放于大腦后動脈至基底動脈中段。繼續(xù)填塞彈簧圈直至動脈瘤致密栓塞。使用Neuroform EZTM3 支架和SolitaireTM AB(SAB-4-15)支架行“Y”雙支架技術輔助彈簧圈栓塞基底動脈尖部寬頸動脈瘤見圖1。

圖1 A 術前頭部CT 平掃發(fā)現(xiàn)有蛛網膜下腔出血;B、C 顯示基底動脈尖部寬頸動脈瘤大小約6.7mm×6.9mm;D 圖顯示經左側椎動脈造影基底動脈瘤顯影;E 圖顯示基底動脈尖部寬頸動脈瘤栓塞完全;F 圖顯示“Y”雙支架技術輔助彈簧圈栓塞基底動脈尖部寬頸動脈瘤后Neuroform EZTM 3 3.0mm×15mm，支架、SOLITAIRETM AB(SAB-4-15)支架及瘤內彈簧圈

2 結果

2.1 栓塞過程 46 例患者均行一次血管內介入栓塞治療手術，栓塞后即刻造影，評估動脈瘤填塞情況，術中13 個支架回收調整位置。依據Lozier等［2］標準，術后即刻造影動脈瘤完全栓塞36 個(囊狀動脈瘤36 個，梭形動脈瘤0 個及夾層動脈瘤0個)，近全栓塞6 個(囊狀動脈瘤6 個，梭形動脈瘤0個及夾層動脈瘤0 個)，部分栓塞4 個。以上基底動脈尖部動脈瘤栓塞后1 y 隨訪46 例均無復發(fā)。術中2 例彈簧圈的部分袢經支架網孔進入大腦后動脈，未見血栓形成;其中1 例栓塞2 枚彈簧圈后動脈瘤再次破裂出血，繼續(xù)栓塞2 枚彈簧圈后，造影見造影劑無外溢，終止手術。

2.2 手術并發(fā)癥 本組1 例出現(xiàn)了基底動脈尖部綜合征?；颊咝g后當日病情平穩(wěn)，術后2 d 突發(fā)意識障礙，呈嗜睡狀，出現(xiàn)偏盲，呼之能簡單回答問題。雙側瞳孔散大，直徑約4 mm，光反射遲鈍，眼球固定，左側肢體輕偏癱，左側巴氏征(+)。頭部MRI 檢查提示雙側中腦、小腦、丘腦、枕葉及基底節(jié)的多發(fā)性梗死，病灶位于中心部位，呈蝶形、對稱性異常密度影。隨訪患者恢復良好，無其他并發(fā)癥。

2.3 臨床效果 8 例患者發(fā)生癥狀性腦血管痙攣，頭部CT 檢查有不同程度的腦缺血，出院時按照GOS 預后分級，恢復良好42 例，中等殘廢4 例。

2.4 隨訪 46 例患者經門診、電話或網絡隨訪6～22 m，其中33 例經單次腦血管造影(術后6～22 m);2 例進行2 次造影，分別在術后1、11 m 和6、17 m。28 例無動脈瘤復發(fā)，5 例復發(fā)，復發(fā)率15.1%(5/33)，未發(fā)生支架再狹窄，其中1 例隨訪1 y 后死亡，死亡原因為高血壓腦出血。

3 討論

基底動脈尖部寬頸動脈瘤占顱內動脈瘤的比例不足2%，因其位于后顱窩深部的腳間池內，且其周圍有重要功能的神經及血管(穿支動脈)等重要結構包繞，破裂出血后患者的病死率和致殘率遠高于前循環(huán)動脈瘤。Peerless 等［3］報道了668 例基底動脈尖部動脈瘤，手術致殘率和病死率分別為25%和8%。Gruber 等［4］報道了41 例基底動脈尖部動脈瘤，前瞻性比較了外科手術和血管內治療的效果;手術組和血管內治療組均未發(fā)現(xiàn)動脈瘤再出血;手術組死亡率為10%，血管內治療組無死亡病例;手術組的致殘率為30%，血管內治療組為9.5%。對于外科手術難以達到或處理困難的基底動脈尖部寬頸動脈瘤，由于介入材料的發(fā)展和血管內治療技術的提高，血管內治療的安全性和可靠性均已有所提高。

破裂的基底動脈尖部動脈瘤，不經治療，1w 內再次出血的發(fā)生率為30%。對于小動脈瘤或大動脈瘤其瘤頸與瘤體之比≤1∶3 者，單純電解可脫性彈簧圈(GDC)栓塞即可達到完全栓塞目的;對于瘤頸與瘤體之比≥1∶3 者，最好采用其他輔助技術如支架結合GDC 技術。自Geremia 等［5］提出血管內支架結合彈簧圈栓塞技術以來，支架輔助彈簧圈治療基底動脈尖部寬頸動脈瘤作為保留載瘤動脈的血流并且提高栓塞率而得到廣泛應用。本組38 例采用支架結合GDC 栓塞動脈瘤，完全栓塞36 例，近全栓塞8 例，部分栓塞2 例。1 例術中發(fā)生動脈瘤破裂，繼續(xù)填塞2 枚彈簧圈后動脈瘤破裂出血停止，病情得到控制，術后復查CT 顯示顱內少量血，術后患者并發(fā)基底動脈尖部綜合征，隨訪1 y 后，患者恢復良好。Klein 等報道用GDC 治療的基底動脈尖部動脈瘤，并發(fā)癥為5%，l 例死于與治療無關的肺部并發(fā)癥。本組46 例基底動脈尖部動脈瘤，1 例出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥，占2.2%(1/46)，1 例出現(xiàn)敗血癥，占2.2%(1/46)。Peerless 等報道后循環(huán)動脈瘤手術夾閉的瘤體殘留6.8%，瘤頸殘留為5.8%，完全閉塞率為87.4%。本組46 例，33 例經腦血管造影1 y隨訪，28 例無動脈瘤復發(fā)，5 例復發(fā)，復發(fā)率15.1%(5/33)，其中1 例隨訪1 y 后死亡，死亡原因為高血壓腦出血，與動脈瘤栓塞術后無關。

本組患者術前均行DSA 檢查，采用3D 旋轉技術和特定角度造影，認真了解動脈瘤與載瘤動脈的關系，了解瘤頸的寬窄，是否存在有子瘤或夾層。本組動脈瘤100% 栓塞36 例(78.2%)，90%以上栓塞8 例(17.3%)，90%以下栓塞2 例(4.3%)。但如果結合動脈瘤的大小和瘤頸的寬窄分析，窄頸的小動脈瘤90%以上的栓塞率達100%(10/10)，其中100%栓塞者占80%(8/10)。但是寬頸大動脈瘤和巨大動脈瘤的完全栓塞率約為70%左右。由此，基底動脈尖部寬頸動脈瘤的血管內治療成功與否和動脈瘤的大小、瘤頸有密切關系?；讋用}分叉部寬頸動脈瘤比例高，單純應用彈簧圈栓塞非常困難。自從2002 年Neuroform 顱內專用支架臨床應用以來，各種支架輔助栓塞技術廣泛應用于顱內寬頸動脈瘤治療。本組研究中10 例患者采用了Waffle 技術使用單枚支架治療基底動脈尖部動脈瘤，36 例患者將支架植入一側大腦后動脈，通過前釋放、后釋放技術和半釋放技術行支架輔助基底動脈尖部動脈瘤栓塞術，考慮到球囊撤離后仍存在有彈簧圈疝出的可能，臨床治療中我們盡可能應用支架，術前術后并做到充分的藥物準備，本組資料中未使用球囊輔助動脈瘤栓塞術。在基底動脈尖部寬頸動脈瘤的血管內治療中，支架的作用已經得到了廣泛的肯定，但是針對不同的動脈瘤選擇合適的支架釋放技術尤為重要。Cross［6］首先報道了使用水平釋放技術通過后交通動脈將一枚Neuroform 支架植入雙側大腦后動脈，成功治療基底動脈尖部動脈瘤的個案。Wanke等［7］報道了1 例通過使用Enterprise 支架水平放置治療基底動脈尖部動脈瘤。Thorell 等［8］利用Y 型支架技術治療7 例基底動脈尖部寬頸動脈瘤，所有動脈瘤在手術后都完全或接近完全填塞，在6 m 的隨訪期內，6 例患者中只有1 例因動脈瘤再通而接受了進一步治療，所有患者都沒有發(fā)生并發(fā)癥。Lozen 等［9］報道了使用Y 型釋放技術治療5 例基底動脈尖部取得了類似的效果。我們在支架輔助栓塞基底動脈尖部動脈瘤時，考慮到支架對彈簧圈起到良好的限制作用，選擇彈簧圈時可以選擇直徑略小，長度稍長的彈簧圈。

本組13 例患者術中均出現(xiàn)不同程度的支架移位，但未發(fā)生支架移位至動脈瘤腔等情況。理論上，支架的遠端不能距動脈瘤瘤頸部太近，否則在填塞彈簧圈過程中會導致支架對彈簧圈的覆蓋力不足，栓塞彈簧圈較易從支架網孔或支架邊緣脫入載瘤動脈，所以動脈瘤應位于支架的中間段或稍近。因此，我們植入支架應足夠長，支架最好為開環(huán)設計，從而最大程度減少支架移位的發(fā)生率。臨床實踐表明，材料學的發(fā)展和血管內介入治療技術為基底動脈尖部寬頸動脈瘤的治療提供了重要支持，基底動脈尖部動脈瘤的血管內治療已經成為一種安全有效的治療手段，其治療效果肯定。本報道病例數較少，其療效評價有待于大規(guī)模病例研究及長期隨訪。

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