趙蕾

◆醫(yī)藥衛(wèi)生立法研究

我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)因果關(guān)系舉證責(zé)任分配研究*

趙蕾

《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布實(shí)施試圖能有效地解決醫(yī)療侵權(quán)中法律適用的“二元化”、舉證責(zé)任倒置的“矯枉過正”、賠償標(biāo)準(zhǔn)的“二元化”等一系列問題。但在司法實(shí)踐中，人們對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條、第五十八條規(guī)定的理解仍然存在分歧，特別是對(duì)醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系在舉證責(zé)任分配上缺乏清晰的認(rèn)識(shí)。本文借鑒域外相關(guān)的醫(yī)療侵權(quán)理論及司法實(shí)踐，探討我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)中“因果關(guān)系”要件的舉證責(zé)任分配，以推動(dòng)相關(guān)案件的公正處理。

醫(yī)療侵權(quán)；因果關(guān)系；舉證責(zé)任分配

要厘清醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任問題，首先要厘清該責(zé)任的構(gòu)成要件。所謂“醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件”，是指行為人負(fù)擔(dān)醫(yī)療侵權(quán)損害賠償責(zé)任的條件。而在醫(yī)療侵權(quán)訴訟案件中，如何分配醫(yī)患雙方在“因果關(guān)系”要件上的舉證責(zé)任是查明案件事實(shí)、正確適用法律的核心要素。然而在醫(yī)療產(chǎn)品損害之外的醫(yī)療損害賠償糾紛案件中，對(duì)醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系，應(yīng)該由醫(yī)、患哪一方承擔(dān)舉證責(zé)任，以及達(dá)到何種證明程度呢？

一、醫(yī)療侵權(quán)“因果關(guān)系”要件舉證責(zé)任分配的演變過程

《民法通則》規(guī)定我國(guó)醫(yī)療損害賠償責(zé)任屬于一般侵權(quán)責(zé)任，適用舉證責(zé)任的一般規(guī)則，即“誰主張，誰舉證”。隨后，1987年國(guó)務(wù)院頒布《醫(yī)療事故處理辦法》，該辦法作為行政法規(guī)，主要側(cè)重對(duì)醫(yī)療事故的管理、鑒定、認(rèn)定，及對(duì)相關(guān)責(zé)任人的行政處理。其中并沒有確定“醫(yī)療損害賠償責(zé)任”的概念，對(duì)醫(yī)療事故所采取的是補(bǔ)償；對(duì)于因果關(guān)系的舉證責(zé)任問題也未作明確規(guī)定，醫(yī)患糾紛是否僅限在醫(yī)療事故范圍內(nèi)。至20世紀(jì)末，醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸市場(chǎng)化，醫(yī)患矛盾加劇，醫(yī)療損害糾紛案件日益增多，醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的舉證責(zé)任分配已成為社會(huì)的焦點(diǎn)。2001年，最高人民法院頒布《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡(jiǎn)作《證據(jù)規(guī)定》）中第四條明確規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。”從此確定了因果關(guān)系的舉證責(zé)任分配遵循舉證責(zé)任倒置規(guī)則。

隨著時(shí)間的推移，實(shí)行舉證責(zé)任倒置后新問題不斷出現(xiàn)，如患者濫用訴權(quán)，不予配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度診療，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，“醫(yī)鬧”“醫(yī)暴”現(xiàn)象普遍，等等；審判實(shí)務(wù)中，許多案件在因果關(guān)系無法查明的情況下，判決醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任。《證據(jù)規(guī)定》在事實(shí)上根本無法體現(xiàn)法律的規(guī)范作用和社會(huì)作用。2002年2月20日通過的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，將“醫(yī)療事故”的概念納入民事賠償領(lǐng)域。該《條例》吸取了《醫(yī)療事故處理辦法》在實(shí)施過程中的不足，規(guī)定醫(yī)患雙方都應(yīng)配合鑒定和舉證，其第三十三條規(guī)定了六種非醫(yī)療事故情形以及第四十九條規(guī)定了免責(zé)事由。但因?yàn)榕e證責(zé)任倒置的司法解釋出臺(tái)，導(dǎo)致在實(shí)踐操作中患者過度減輕或回避自己所所應(yīng)承擔(dān)的舉證責(zé)任，客觀上增大了醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)，激化了醫(yī)患矛盾，由此帶來負(fù)面影響，如部分醫(yī)院加大患者復(fù)診檢查力度、患者家屬需要簽署無厘頭的責(zé)任告知書、醫(yī)方更傾向采取保守的治療方案等。

為緩解醫(yī)患矛盾，解決醫(yī)患糾紛，立法機(jī)關(guān)在不斷尋求平衡點(diǎn)。2010年出臺(tái)的《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療損害賠償作出明確規(guī)定，醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任重新適用舉證責(zé)任的一般規(guī)則——“誰主張，誰舉證”。也就是說，醫(yī)療侵權(quán)因果關(guān)系的舉證責(zé)任由患者承擔(dān)，但三種特殊情況下適用因果關(guān)系推定。所謂“因果關(guān)系推定”，就是指在損害發(fā)生后難以確定因果關(guān)系，由法律從公平正義和保護(hù)受害者角度出發(fā)，從而推定行為人與受害者之間具有因果關(guān)系。[1]但是由于立法技術(shù)的局限性以及原有規(guī)定長(zhǎng)期適用產(chǎn)生的“剎車延遲”效應(yīng)，導(dǎo)致人們對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條、第五十八條規(guī)定在理解上還存在分歧。

二、關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)“因果關(guān)系”要件的舉證責(zé)任分配

（一）基于《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條，厘清醫(yī)療侵權(quán)“因果關(guān)系”要件的舉證責(zé)任分配

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！边^錯(cuò)診療行為與醫(yī)療損害事實(shí)之間是否存在因果關(guān)系是判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)的核心要件。

前面已提到，《侵權(quán)責(zé)任法》頒布前，判斷醫(yī)療侵權(quán)因果關(guān)系的依據(jù)主要有《民法通則》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》以及《證據(jù)規(guī)定》。特別是《證據(jù)規(guī)定》，其第四條把醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系以及醫(yī)方主觀過錯(cuò)的證明責(zé)任倒置給醫(yī)方，加重了醫(yī)方的責(zé)任，導(dǎo)致很多患方不理性維權(quán)，法院常常無法作出公正的判決。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條的規(guī)定，如患方要求醫(yī)方承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任，應(yīng)當(dāng)首先舉出四個(gè)方面的法律要件事實(shí)，即醫(yī)療行為的違法性、患者損害的事實(shí)、前二者之間有因果關(guān)系以及醫(yī)方存在過錯(cuò)。顯然該條立法原意已明確了“診療損害實(shí)行過錯(cuò)責(zé)任”的歸責(zé)原則，把因果關(guān)系要件的初步舉證責(zé)任分配給患方，但由于受到《證據(jù)規(guī)定》的影響，實(shí)踐中在對(duì)第五十四條的適用理解上仍然存在較大爭(zhēng)議。比如，某醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中，原告之父因腦溢血突發(fā)入被告醫(yī)院就診，當(dāng)日送入急診搶救，經(jīng)搶救無效后臨床死亡，患者死亡后未進(jìn)行尸檢。事后，原告以患者當(dāng)天在治療中死亡、被告存在醫(yī)療過錯(cuò)為由起訴。訴中原告律師堅(jiān)持被告醫(yī)院如不能對(duì)其無過錯(cuò)和醫(yī)療行為與患者死亡之間不存在因果關(guān)系舉證，應(yīng)推定醫(yī)院診療行為存在過錯(cuò)以及過錯(cuò)診療行為與患者死亡存在因果關(guān)系，并因此承擔(dān)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任。原告以此為由拒不進(jìn)行司法鑒定。就此案件，部分法官持相同觀點(diǎn)，認(rèn)為《證據(jù)規(guī)定》第四條第八款是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)問題及醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系問題在證明責(zé)任上的規(guī)定，而《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條并未規(guī)定醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的四個(gè)構(gòu)成要件的舉證責(zé)任分配，即可依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任的構(gòu)成要件，依據(jù)《證據(jù)規(guī)定》第四條第八款認(rèn)定構(gòu)成要件的證明責(zé)任分配。

事實(shí)上，就《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定中關(guān)于“患方要求醫(yī)方承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任，應(yīng)當(dāng)初步證明醫(yī)療行為的違法性、醫(yī)方有過錯(cuò)、患者受到損害、損害與醫(yī)療行為之間具有因果關(guān)系”，可以從三個(gè)方面作出說明：

首先，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第六條第二款：“根據(jù)法律規(guī)定推定行為人有過錯(cuò)，行為人不能證明自己沒有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！币簿褪钦f，只有在“法律規(guī)定”的情況下才可以“推定行為人有過錯(cuò)”。倘若上述案件依照《證據(jù)規(guī)定》由醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)“醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系以及醫(yī)方不存在醫(yī)療過錯(cuò)”承擔(dān)舉證責(zé)任，實(shí)質(zhì)上是先推定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)，再由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不存在因果關(guān)系進(jìn)行舉證。這顯然違背了《侵權(quán)責(zé)任法》第六條第二款的規(guī)定。

其次，為平衡醫(yī)患雙方的訴訟地位，防止過度醫(yī)療及促進(jìn)醫(yī)療科學(xué)的發(fā)展，不宜把醫(yī)療侵權(quán)因果關(guān)系的證明責(zé)任倒置給醫(yī)方，這也在事實(shí)上排除了《證據(jù)規(guī)定》第四條第八款在醫(yī)療侵權(quán)因果關(guān)系上的適用余地。由于我國(guó)民事訴訟法證據(jù)制度中一般的舉證規(guī)則是“誰主張，誰舉證”，因此患者如果以《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條作為請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)要求醫(yī)方承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，則患者先要對(duì)“四個(gè)構(gòu)成要件”進(jìn)行初步舉證，其中包括醫(yī)療行為與患者損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系的證明。

最后，考慮到“醫(yī)療訴訟中證據(jù)多在醫(yī)方”，而“患者一方在接受治療時(shí)可能處于無意識(shí)狀態(tài),無從了解醫(yī)療活動(dòng)的情況”等客觀實(shí)際，[2]如醫(yī)療活動(dòng)的密閉性，患者難以得到全部證據(jù)；醫(yī)療損害發(fā)生過程的復(fù)雜性，患者也不能熟知醫(yī)療行為；目前的科技水平有限，在某些醫(yī)療損害案件中對(duì)必然因果關(guān)系的認(rèn)定還有一定的困難，等等?；挤叫璩袚?dān)的初步舉證責(zé)任，即證明受到的損害、就醫(yī)的單位、侵權(quán)行為和損害結(jié)果之間存在某種程度的因果關(guān)聯(lián)的可能性等，這種證明標(biāo)準(zhǔn)不再以醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)為標(biāo)準(zhǔn)，而是以一般人通常的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)觀察為標(biāo)準(zhǔn)。所謂“證明標(biāo)準(zhǔn)”就是指法律關(guān)于負(fù)有證明責(zé)任的訴訟主體提供證據(jù)證明爭(zhēng)議事實(shí)、論證訴訟主張達(dá)到何種程度才能使裁判者形成內(nèi)心確認(rèn)，從而確認(rèn)爭(zhēng)議事實(shí)真?zhèn)蔚某绦蛐砸?。[3]因此在證明程度上可參考德國(guó)法中的“表見證明規(guī)則”，以適度減輕患者的舉證責(zé)任。

表見證明為德國(guó)所創(chuàng)立。“表見證明”是指法院利用一般生活經(jīng)驗(yàn)法則就一再重復(fù)出現(xiàn)的典型事項(xiàng)，由一定客觀存在的事實(shí)推斷某一待證事實(shí)的證據(jù)提出過程，即一般認(rèn)為在證明提出以及評(píng)價(jià)過程中，利用一般生活經(jīng)驗(yàn)法則驗(yàn)證典型性事件的過程，它可以對(duì)某個(gè)過去事件的客觀存在進(jìn)行驗(yàn)證。如果法院采納了某一個(gè)表見證明，當(dāng)事人只需提出反證而無需進(jìn)行反面證明進(jìn)行推翻。在醫(yī)療糾紛案件中，患者對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)及因果關(guān)系法律要件事實(shí)的證明只需達(dá)到讓法官根據(jù)一般的醫(yī)療常識(shí)或經(jīng)驗(yàn)法則即確信事實(shí)存在的心證程度即可。比如，患者已經(jīng)證明醫(yī)療行為的違規(guī)性，依一般醫(yī)療常識(shí)，這種違規(guī)醫(yī)療行為足以導(dǎo)致?lián)p害產(chǎn)生；而醫(yī)方必須提供證據(jù)，證明存在特別事實(shí)或者提出相關(guān)反證，推定事實(shí)真?zhèn)尾幻鳎绱司筒辉龠m用經(jīng)驗(yàn)法則，也由此動(dòng)搖了法官自由心證。否則，即可認(rèn)定醫(yī)方存在過錯(cuò)及醫(yī)療行為與損害之間存在因果關(guān)系。在德國(guó)的醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，只有重大診療過失適用舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換，類似于我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療侵權(quán)訴訟中的舉證責(zé)任倒置。所謂“舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換”，其實(shí)質(zhì)就是指法官把舉證責(zé)任從一方當(dāng)事人轉(zhuǎn)換給另一方當(dāng)事人承擔(dān)。一旦當(dāng)事人承擔(dān)所分配的舉證責(zé)任，如舉證不能或不充分，則必定在判決中要承擔(dān)敗訴的后果。但是并非所有醫(yī)患糾紛案件都能進(jìn)行舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換，適用這種舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換需要滿足兩個(gè)條件：第一，重大診療過失。即通過結(jié)合當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水準(zhǔn)以及醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的重大診療過失標(biāo)準(zhǔn)，以明顯違反醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)的規(guī)范進(jìn)行判斷醫(yī)療過失行為是否存在嚴(yán)格意義上的嚴(yán)重的技術(shù)過失，如果存在，則該診療過失實(shí)屬重大診療過失；第二，醫(yī)療過失可能引起患者傷害，只要具備引起傷害的可能性即可，而非必然性。通過表見證明，法官可在認(rèn)定待證事實(shí)時(shí)根據(jù)高度蓋然性的經(jīng)驗(yàn)法則排除疑點(diǎn)并形成心證，這僅是對(duì)原告舉證責(zé)任的一種減輕方式，而非在原被告之間轉(zhuǎn)換舉證責(zé)任的分配。[4]

在前面所舉的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中，如果原告復(fù)印的病歷等資料可初步證明被告醫(yī)院確實(shí)存在違反診療規(guī)范的情況，法官就可能形成被告醫(yī)生手術(shù)是導(dǎo)致患者死亡主要原因的心證。此時(shí)，如果被告能夠舉證（比如通過司法鑒定）證明該手術(shù)與患者死亡之間并無因果關(guān)系，則由患方承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任；如果被告不能證明，則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療損害責(zé)任。再舉個(gè)例子，當(dāng)A患者住院后發(fā)現(xiàn)感染肺結(jié)核，與他同病房的是一早就患有肺結(jié)核病的B患者，在這個(gè)案件中，A患者只需對(duì)三個(gè)事實(shí)進(jìn)行證明即可：其一，自己住院前并無肺結(jié)核?。黄涠?，同病房B患者在原告住院之前已患有肺結(jié)核?。黄淙?，A患者是住院后才發(fā)現(xiàn)被感染結(jié)核。如果A患者能給出以上三點(diǎn)證明，即完成原告方的舉證責(zé)任，即可以適用表見證明的原則，無須就具體的感染過錯(cuò)提出證明，大致認(rèn)定醫(yī)療行為與損害事實(shí)存在因果關(guān)系。

（二）基于《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條，厘清醫(yī)療侵權(quán)“因果關(guān)系”要件的舉證責(zé)任分配

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為如存在以下三種情況：“一是違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，二是隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，三是偽造、篡改或者銷毀病歷資料，都可推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)?！睂?shí)踐中有觀點(diǎn)認(rèn)為，只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有該條規(guī)定的三種情形，即推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)，進(jìn)而可直接認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，則原告不存在任何舉證義務(wù)。如果按照這樣的理解，第五十八條就是對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)和因果關(guān)系均進(jìn)行了推定。事實(shí)上，這樣的理解并不符合本條規(guī)定的意旨。

如果“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”，從而推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)，是基于違法推定過失的法理而來，而有關(guān)病例的推定是基于相關(guān)規(guī)定和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定義務(wù)而來，[5]那么當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為具有《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條所規(guī)定的第一種情形時(shí)，還需先認(rèn)定醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系事實(shí)。但是，在認(rèn)定時(shí)不能進(jìn)行因果關(guān)系推定，只能按照一般舉證規(guī)則由患者對(duì)因果關(guān)系存在負(fù)初步的舉證責(zé)任，即以一般人或過往經(jīng)驗(yàn)、具有正義感的法律人的看法，依據(jù)經(jīng)驗(yàn)及事件發(fā)生的正常經(jīng)過來判斷，認(rèn)定因果關(guān)系是否成立，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以進(jìn)行反證。

在醫(yī)療損害救濟(jì)中，病歷是醫(yī)療糾紛案件中體現(xiàn)診療護(hù)理過程中醫(yī)方存在過錯(cuò)行為與否的重要證據(jù)資料，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條雖未規(guī)定因果關(guān)系推定，但結(jié)合《證據(jù)規(guī)定》第七十五條之“有證據(jù)證明一方當(dāng)事人持有證據(jù)無正當(dāng)理由拒不提供，如果對(duì)方當(dāng)事人主張?jiān)撟C據(jù)的內(nèi)容不利于證據(jù)持有人，可以推定該主張成立”的規(guī)定，其第二、三種情形由于與糾紛相關(guān)的病歷資料缺失，導(dǎo)致無法認(rèn)定醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系的，可以推定存在因果關(guān)系。但是患者必須證明缺失的病例對(duì)是否構(gòu)成醫(yī)療損害、醫(yī)療行為與損害后果是否存在因果關(guān)系、有無醫(yī)療過錯(cuò)構(gòu)成影響，方可構(gòu)成醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)。比如說，患者在甲醫(yī)院就診后又去乙醫(yī)院就診，而患者的損害事實(shí)是乙醫(yī)院造成的，則不能據(jù)此條規(guī)定推定甲醫(yī)院存在過錯(cuò)及過錯(cuò)診療行為與損害事實(shí)存在因果關(guān)系，進(jìn)而認(rèn)定甲醫(yī)院承擔(dān)損害賠償責(zé)任。同時(shí)，如因上述情況無法確認(rèn)因果關(guān)系要件事實(shí)時(shí)，可參考德國(guó)的“妨礙證明”規(guī)則對(duì)相關(guān)事實(shí)進(jìn)行認(rèn)定。

所謂“妨礙證明”，又稱“舉證妨礙”，其狹義上的含義是指不負(fù)擔(dān)證明責(zé)任的一方當(dāng)事人通過作為或不作為，阻礙負(fù)擔(dān)證明責(zé)任的一方當(dāng)事人對(duì)其事實(shí)主張的證明，導(dǎo)致負(fù)擔(dān)證明責(zé)任的另一方當(dāng)事人可能不能證明其主張之事實(shí)而承擔(dān)舉證不能之后果。在德國(guó)醫(yī)療損害賠償案件中適用“妨礙證明”原則主要有兩種情形：一種是醫(yī)方?jīng)]有履行診療義務(wù)之外的附隨義務(wù)，使患方對(duì)損害事實(shí)證明不能；此時(shí)，法官可以根據(jù)醫(yī)方違反附隨義務(wù)的程度，依自由心證加以裁量，以減輕原告的舉證負(fù)擔(dān)，但并非采用舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換規(guī)則。還有一種是醫(yī)方?jīng)]有實(shí)施本該進(jìn)行的診療或檢查行為，使得患方對(duì)損害事實(shí)難以證明。該理論主要用于解決因只有加害人一方具備專門知識(shí)而導(dǎo)致的當(dāng)事人之間訴訟武器不平等現(xiàn)象。因此，在醫(yī)療損害賠償案件中，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，或是偽造、篡改或者銷毀病歷資料，法官即可根據(jù)患方所提出的基礎(chǔ)病歷等證據(jù)確認(rèn)醫(yī)療行為與損害之間存在因果關(guān)系，進(jìn)而推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)。另外，就醫(yī)療損害賠償訴訟中的“妨礙證明”來說，如果沒有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的妨礙行為，也會(huì)出現(xiàn)患者證明不能的結(jié)果，此時(shí)，就不能說明患者的證明不能與醫(yī)療機(jī)構(gòu)所實(shí)施的妨礙行為之間具有因果關(guān)系；而如果沒有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的妨礙行為，就不會(huì)出現(xiàn)患者證明不能的結(jié)果，那么就可以認(rèn)定兩者存在因果關(guān)系。例如，病歷資料上所記載的事項(xiàng)并非雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，或?qū)τ诓门薪Y(jié)果不具有重要性時(shí)，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱然實(shí)施了妨礙行為，也不構(gòu)成證明妨礙。因此，只有當(dāng)妨礙人的妨礙行為是造成被妨礙人利益遭受損害的原因，才可以認(rèn)定二者具有因果關(guān)系。[6]

醫(yī)療行為與損害之間是否存在因果關(guān)系，這個(gè)法律要件事實(shí)的判定在醫(yī)療糾紛案件的處理中處于核心地位。以《侵權(quán)責(zé)任法》為依據(jù)，結(jié)合德國(guó)的“表見證明”原則和“妨礙證明”原則，對(duì)醫(yī)療損害因果關(guān)系的舉證責(zé)任在遵從“誰主張，誰舉證”一般原則的基礎(chǔ)上適當(dāng)考慮患方在醫(yī)療信息掌握、證據(jù)收集方面的弱勢(shì)地位，適度降低患方舉證的證明程度。這樣的做法可以避免過分增加被告的舉證負(fù)擔(dān)，可以說在當(dāng)事人舉證責(zé)任的分配上將找到很好的平衡點(diǎn)。

[1]王利明.《侵權(quán)責(zé)任法（研究）》（上卷）[M].北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2010，7：417.

[2]張新寶,明俊：《醫(yī)療過失舉證責(zé)任研究——比較法的經(jīng)驗(yàn)與我國(guó)的實(shí)踐》[J].河南省政法管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，4.

[3]周麗霞.《民事訴訟證明標(biāo)準(zhǔn)比較研究》[D].對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)，2004.

[4]魏慶玉.表見證明在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中的適用[J].赤峰學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（5）:64.

[5]張青柳,單國(guó)軍.《醫(yī)療損害責(zé)任糾紛裁判精要與案例解讀》[M]（第一版）.北京：法律出版社，2012，5：60.

[6]谷佳杰.《論證明妨礙在醫(yī)療損害賠償訴訟中的適用--以《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條為視角》[J].證據(jù)科學(xué)，2013.

（責(zé)任編輯：王林智）

On the Distribution of Evidential Burden of Medical Tort Causality in China

Zhao Lei

The enaction of The Law of Liability for Infringement was expected to effectively solve a series problems such as the"duality"in law application,hypercorrection of shifting burden of evidence,the"duality"of compensation standard,etc..However,in judicial practice,people's understanding of Article 54,Article 58 in The Law of Liability for Infringement still exists differences,people still lack a clear understanding of the burden of proof allocation of the causality between the conduct and the damage.In this paper,the author drew lessons from related theories and judicial practice outside medical tort,explored the distribution of evidential burden of the essential elements of causality in medical tort in China,with the purpose of promoting the fair dealing with related cases.

medical tort;causality;the distribution of evidential burden

本文系江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院研究生科研訓(xùn)練計(jì)劃課題“論我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)訴訟中因果關(guān)系的舉證責(zé)任分配”的階段性成果。

趙蕾，江西中醫(yī)藥大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)2013級(jí)在讀碩士研究生，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生法學(xué)。