劉旭紅，陳 曉(通訊作者)，崔建國，李文輝，楊 毅，侯 宇

(云南省腫瘤醫(yī)院(昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院) 放療中心，云南昆明650118)

簡化調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)(sIMRT)在非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)中的應(yīng)用

劉旭紅，陳 曉(通訊作者)，崔建國，李文輝，楊 毅，侯 宇

(云南省腫瘤醫(yī)院(昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院) 放療中心，云南昆明650118)

1 目的

調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)(intensity-modulated radiation therapy， IMRT)是近些年發(fā)展起來的一種先進(jìn)的精確的放射治療技術(shù)，整個(gè)靶區(qū)體積內(nèi)劑量分布更均勻，較大幅度增加了腫瘤的劑量，提高了腫瘤控制率，使周邊正常組織免受過量損傷。而在實(shí)際工作中，調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)在非小細(xì)胞肺癌中的運(yùn)用顯示出很大的局限性：(1)調(diào)強(qiáng)技術(shù)一般是利用直線加速器的多葉光柵(MLC)形成多個(gè)子野，采用步進(jìn)或滑窗方式進(jìn)行照射，子野數(shù)目越多，患者的治療時(shí)間也越長，導(dǎo)致患者保持良好體位的能力下降；(2)當(dāng)調(diào)強(qiáng)技術(shù)形成的子野面積過小，而多葉光柵的到位精度又有限時(shí)，將會增加

腫瘤劑量的不確定性；(3)另外單個(gè)子野的機(jī)器跳數(shù)過少時(shí)，要求加速器出數(shù)的啟動與停止在瞬間完成，這對加速器的性能是一種挑戰(zhàn)，也是一種損傷，同樣增加了腫瘤劑量的不確定性；(4)計(jì)劃設(shè)計(jì)是在靜止的圖像上完成，而患者治療是在動態(tài)中進(jìn)行的(尤其是呼吸動度過大)，靶區(qū)劑量分布適形度越好，器官運(yùn)動帶來的劑量誤差將越明顯；(5)調(diào)強(qiáng)技術(shù)的驗(yàn)證是個(gè)龐大的工程(需要位置驗(yàn)證、劑量驗(yàn)證、治療驗(yàn)證)，需要耗費(fèi)大量的人力物力與時(shí)間。因此尋求更好的解決方案已刻不容緩。

2 材料

選取云南省腫瘤醫(yī)院放療中心自2012年1月～2013年7月確診為非小細(xì)胞肺癌的患者，共20例，男性12例，女性8例，平均年齡66歲(45～76歲)，位于右肺下葉2例，右肺中葉4例，右肺上葉10例，左肺下葉4例。采用了簡化調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)(sIMRT)進(jìn)行計(jì)劃設(shè)計(jì)與治療。

3 主要方法

3.1 胸部熱塑網(wǎng)膜制作和固定

手置于身體兩側(cè)平躺于全碳素纖維面板上，要求身體的頭部與腳部在同一水平面，身體左右側(cè)保持同一水平，使身體成雙位平行。并在模擬機(jī)下透視觀察，調(diào)整體位，使椎體與恥骨聯(lián)合連線成一條直線，兩髂前上棘連線垂直于中軸，雙側(cè)鎖骨頭處于同一平面且骨盆無旋轉(zhuǎn)，然后將體部熱塑網(wǎng)膜放于80℃的恒溫水箱中泡1～2min，待其透明軟化后即可取出，抖掉多余的水珠，迅速罩住患者的胸腹部，上界至鎖骨上，下界至髂棘水平，四周固定于體架鎖孔內(nèi)，并立即按壓體膜，尤其是凹凸處(如：雙側(cè)鎖骨頭、雙側(cè)肋弓、肚臍等)，確保體膜與患者的胸部完全貼合，待面膜自然冷卻成形。制作完成后切記注明患者姓名、病種、碳素纖維面板側(cè)緣鎖孔型號和日期。

3.2 CT模擬掃描采集圖像

采用德國西門子大孔徑CT對患者治療部位進(jìn)行CT掃描，CT定位掃描采用與加速器治療床一致的平板床，采用模擬定位制模相同的體位，叮囑患者保持放松狀態(tài)并平靜呼吸，掃描范圍包括下頜到腎下極，掃描層厚5mm，并記錄定位參考坐標(biāo)系。

3.3 勾畫靶區(qū)及危及器官

掃描后CT圖像由網(wǎng)絡(luò)傳輸至ADAC Pinnacle3 8.0f 工作站，由兩位專業(yè)放療醫(yī)生共同參考ICRU第50、62號報(bào)告,應(yīng)用三維治療計(jì)劃系統(tǒng)在窗寬1600Hu、窗位-600Hu；縱隔窗窗寬400Hu，窗位20Hu條件下勾畫出大體腫瘤區(qū)(GTV)、臨床靶區(qū)(CTV)、內(nèi)靶區(qū)(ITV)、計(jì)劃靶區(qū)(PTV)及危及器官(OARS):包括心臟、脊髓、食管、GTV外的肺組織，將脊髓外放5mm得到脊髓的計(jì)劃靶區(qū)(PRV-cord)。GTV包括臨床和影像學(xué)所見腫瘤范圍，CTV由GTV外放得到(向肺部方向外放8mm，向轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)一側(cè)外放5mm)，通過在模擬定位機(jī)下測量患者三維方向的呼吸動度來確定內(nèi)靶區(qū)(ITV)補(bǔ)償范圍，PTV包括ITV及擺位誤差，由ITV外放5mm形成。

3.3 處方劑量的要求

調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)靶區(qū)和正常組織的勾畫與三維適形(3DCRT)有所不同，因?yàn)镮MRT可以給與靶區(qū)不同的劑量，而且IMRT的劑量梯度在治療靶區(qū)邊緣是迅速降低的，這就要求PTV和PRV的勾畫一定要精準(zhǔn)，因?yàn)檎＝M織很微小的運(yùn)動就可能使它進(jìn)入高劑量區(qū)，所以PRV的勾畫一定要根據(jù)正常組織的實(shí)際運(yùn)動的情況進(jìn)行，靶區(qū)勾畫可以根據(jù)實(shí)際情況在個(gè)別方位把外放縮小，以減少正常組織的受量。處方劑量:2Gy/次，1次/d,5次/周，DT 66Gy/33次。要求至少95%的PTV接收處方劑量以上的劑量。

3.4 治療計(jì)劃的制定

對于非小細(xì)胞肺癌，由于患者呼吸動度過大，增加了放射劑量的不確定，因此我們采用了簡化調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)(sIMRT)：特指射野總數(shù)≤5、單個(gè)射野子野數(shù)≤5、子野面積≥10cm2、單子野照射機(jī)器跳數(shù)≥10MU的調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)。非小細(xì)胞肺癌計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)射野方向的選擇要求在橫截面上沿靶區(qū)的長軸和短軸都要有射野通過，另外射野盡量集中在患側(cè)，為了不使靶區(qū)欠量，一定要有射野略偏向健側(cè)，用MLC形成適合靶區(qū)投影的照射野，根據(jù)臨床處方劑量的要求，設(shè)定優(yōu)化的目標(biāo)函數(shù)及約束條件，進(jìn)行逆向優(yōu)化，計(jì)劃的結(jié)果用截面劑量圖及DVH圖進(jìn)行評價(jià)，調(diào)整優(yōu)化條件，直至滿足臨床的需要。

4 結(jié)果

在非小細(xì)胞肺癌的計(jì)劃設(shè)計(jì)過程中，采用簡化調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)(sIMRT)：(1)解決了器官運(yùn)動過大帶來的劑量誤差；(2)解決了因子野數(shù)目過多，造成患者治療時(shí)間過長的弊端；(3)解決了子野面積過小，單個(gè)子野機(jī)器跳數(shù)過少，帶來的劑量不確定性；(4)同時(shí)節(jié)省了大量的人力物力，提高了工作效率，為更多患者提供了治療機(jī)會?？梢?，簡化調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)(sIMRT)既能解決三維適形放療技術(shù)(3DCRT)所不能解決的凹形靶區(qū)適形及危及器官保護(hù)的問題，又能克服調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)(IMRT)的不足。本技術(shù)參考國內(nèi)外一些單位采用的簡化調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃設(shè)計(jì)的方法，結(jié)合本單位臨床實(shí)踐，率先開展了簡化調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)(sIMRT)在非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)中的應(yīng)用，很好的滿足了臨床的需要。

2014-06-19

R734.2

B

1002-2376(2014)11-0041-02