李 雁，王 懷，張 衛(wèi)，王艷紅，段鐘平，李 輝，王 麗*

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院醫(yī)療保險管理辦公室，北京100069;2.中國醫(yī)學科學院基礎(chǔ)醫(yī)學研究所北京協(xié)和醫(yī)學院基礎(chǔ)學院流行病學與衛(wèi)生統(tǒng)計學系，北京100005;3.北京疾病預(yù)防控制中心免疫預(yù)防所，北京100013)

乙型病毒性肝炎(簡稱乙肝)是嚴重危害我國公民健康的傳染病之一。2006年全國乙肝血清學流行病學調(diào)查表明，中國1 ～59 歲人群乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)表面抗原攜帶率為7.18%［1］。據(jù)此推算，中國現(xiàn)有慢性HBV 感染者約9 300 萬人，其中慢性乙肝患者約2 000 萬人，每年因HBV 導(dǎo)致的肝硬化和肝癌死亡30 余萬例，新發(fā)乙肝病例50 ～100 萬例［2］。北京市HBV 表面抗原攜帶率雖然已降至較低流行水平(3.02%)［3］，但目前估計仍然有60 萬表面抗原攜帶者，其中相當一部分人將轉(zhuǎn)化為慢性乙型肝炎、肝硬化或肝癌，由此給國家、社會和個人帶來的經(jīng)濟負擔有待評價。本研究以2009年北京市戶籍常住人口中的HBV 感染不同結(jié)局者為研究對象，采用社區(qū)入戶和醫(yī)院電子病案相結(jié)合的調(diào)查方法，了解2009年北京市乙肝相關(guān)疾病病例的經(jīng)濟負擔，為提高乙肝病例管理水平和完善醫(yī)保政策提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

具有北京市戶籍的常住人口中因HBV 感染不同結(jié)局者(包括HBsAg 攜帶者、急性乙肝、慢性乙肝、乙肝后肝硬化、原發(fā)性肝癌患者)作為本研究調(diào)查對象，其診斷標準參加國家《乙型病毒性肝炎診斷標準(WS299-2008)》［4］。同時排除合并其他類型肝炎(甲肝、丙肝等)、各種原因所致的中毒性肝炎以及合并其他嚴重疾病(心腦血管病、腎功能衰竭等)者。

1.2 抽樣方法及資料收集

采用社區(qū)入戶調(diào)查和醫(yī)院病歷調(diào)查相結(jié)合的方法收集上述研究對象自調(diào)查之日起前1年內(nèi)治療乙肝及其相關(guān)疾病的費用。

社區(qū)為基礎(chǔ)的入戶調(diào)查:于2010-06-07 采用多階段抽樣，分別在北京市的城區(qū)和郊區(qū)隨機抽取3個城區(qū)和1 個郊縣，在抽中的區(qū)(縣)隨機抽取10 ～20 個街道(村)，并對街道(村)中所有在區(qū)(縣)疾病預(yù)防控制中心傳染病登記在冊的HBV 感染不同結(jié)局者進行問卷調(diào)查，收集其人口學特征、疾病診斷信息以及既往一年內(nèi)治療的直接費用和間接費用。其中直接費用包括到醫(yī)院就診(包括門診和住院)的醫(yī)療費用(門診掛號費、住院床位費、檢查費、藥品費、治療費、化驗費、輸血輸氧費、手術(shù)費和其他醫(yī)療費用)以及其他費用(醫(yī)院就診之外自費購買藥品費用、雇傭護工陪床護理費、保健品和營養(yǎng)費、就醫(yī)交通費用等)。同時收集被調(diào)查者及其家屬因被調(diào)查對象所患疾病導(dǎo)致的誤工時間和因病導(dǎo)致的收入損失來估計間接費用。對于連續(xù)兩次入戶訪問不能訪到者作為失訪對象處理。

醫(yī)院調(diào)查:由于在社區(qū)人群中抽樣獲得的急性乙肝、乙肝后肝硬化、肝癌患者較少，因此在對社區(qū)人群進行費用調(diào)查的基礎(chǔ)上，分別選擇北京市1 所傳染病醫(yī)院和1 所三級綜合醫(yī)院作為調(diào)查醫(yī)院。選擇該傳染病醫(yī)院2009-07-01—2010-06-30 期間就診并符合研究對象入選標準的乙肝門診病例和住院病例作為醫(yī)院調(diào)查的研究對象，按病種分層隨機抽取急性乙肝、乙肝后肝硬化及肝癌患者進行調(diào)查(抽樣比例為1.5%);并利用醫(yī)院電子病歷數(shù)據(jù)庫，收集研究對象的人口學特征、疾病診斷信息及患者最后一次就醫(yī)日期前一年內(nèi)治療的直接費用。而三級綜合醫(yī)院則選擇了同期所有就診的符合入選標準的HBV 感染不同結(jié)局者為研究對象。

1.3 人均年費用(Cz)估計

人均年費用包括直接費用(Cd)和間接費用(Cid)，所有的費用計算以中位數(shù)表示。

1.3.1 人均年直接費用估計(Cd):1)接受治療者人均年直接醫(yī)療費用:將社區(qū)與醫(yī)院數(shù)據(jù)庫合并，分別計算出過去1年中HBV 不同感染結(jié)局者中接受3 種不同治療類別(僅接受了門診治療、僅接受了住院治療以及同時接受門診和住院治療)的人均年直接醫(yī)療費用(分別為Co，Ci，Coi);同時根據(jù)社區(qū)調(diào)查資料，按照接受上述3 種治療類別者占所有接受治療者的比例(分別為Po，Pi，Poi)計算接受治療者直接醫(yī)療費用:Ct = Co × Po + Ci × Pi + Coi × Poi。2)接受治療者人均年直接其他費用(Ct')按照Ct計算方法，利用社區(qū)調(diào)查資料，計算過去一年中接受治療者年總直接其他費用(Ct')。3)人均年總直接費用估算(Cd)利用社區(qū)調(diào)查資料，獲得接受乙肝相關(guān)治療者占總調(diào)查人群的比例(Pt)和發(fā)生其他費用者占總調(diào)查人群的比例(Pt')，然后估算人均年總直接費用(Cd):Cd=Ct×Pt+Ct' ×Pt'

1.3.2 人均年間接費用估計(Cid):由于醫(yī)院為基礎(chǔ)的電子病歷數(shù)據(jù)庫沒有間接費用數(shù)據(jù)，本研究根據(jù)社區(qū)人群數(shù)據(jù)估計間接費用。

Cid=報告因病導(dǎo)致收入損失者人均誤工收入×報告者占總調(diào)查對象比例+患者報告有誤工時間者人均誤工天數(shù)×73.26 元×報告者占總調(diào)查人群的比例+家屬人均年誤工天數(shù)×73.26 元×發(fā)生家屬誤工者占總調(diào)查人群的比例。其中每天73.26 元根據(jù)北京市居民2009年人均年收入估算［5］。

1.3.3 人均年費用估計(Cz):Cz=Cd+Cid

1.3.4 人均年費用占年人均可支配收入比例(Pa)及占年家庭年收入比例(Pb):Pa=Cz÷2009年北京市人均年可支配收入［5］。Pb=Cz÷(2009年北京市人均年可支配收入×平均每戶家庭人口數(shù)［5］)

1.4 統(tǒng)計學分析

以上分析均采用SPSS17.0 進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學分析，結(jié)果以均數(shù)±標準差(±s)表示。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

社區(qū)調(diào)查共募集HBV 感染不同結(jié)局者807 例，平均年齡42.8 ±14.5 歲，男女性別比為1.21 ∶1。傳染病專科醫(yī)院共抽取門診和住院病例650 例，平均年齡38.2 ±13.9，男女性別比為2.19∶1;三甲綜合醫(yī)院共130 例，均為住院患者。平均年齡46.1 ±15.5，男女性別比為3.06∶1。不同病例來源均表現(xiàn)出除攜帶者以外，男性均多于女性;其中肝癌男女性別比達到4∶1;患者的年齡隨著疾病的進展年齡逐漸增大，慢性乙肝和急肝患者平均年齡約40 歲，而肝硬化和肝癌患者平均年齡增加到53 歲(表1)。

2.2 直接費用

2.2.1 HBV 感染不同結(jié)局者接受治療者所占比例:在以社區(qū)為基礎(chǔ)的人群調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，過去的1年中所有的急肝和肝癌患者均接受過治療，肝硬化患者為98.7%，而慢肝患者接受治療者僅占2/3，1/5的攜帶者接受過治療。在接受過治療的人中，所有的攜帶者均為門診治療，慢性乙肝門診治療者占81.58%;而大多數(shù)急肝、肝硬化和肝癌患者單純住院和住院并伴門診的比例較大，分別占82.14%、64.47%和86.96%(表2，3)。

2.2.2 接受治療的HBV 感染不同結(jié)局者年人均直接醫(yī)療費用:隨著疾病嚴重程度增加，直接醫(yī)療費用呈現(xiàn)從慢肝到肝硬化到肝癌的逐漸上升;急肝患者年直接醫(yī)療費用顯著高于慢肝，為15 402.81 元，攜帶者最低，僅為2 114.98 元(表2)。

2.2.3 年人均其他直接費用:在HBV 慢性感染者中，有其他直接費用支出者所占比例以及其他直接費用均隨著疾病嚴重程度增加逐漸增加，慢肝、肝硬化和肝癌患者分別為32.4%、55.84%和73.91%。急性乙肝患者年其他直接費用支出遠少于HBV 慢性感染者(表3)。

2.2.4 年人均總直接費用:年人均總直接費用中，肝癌費用最高為93 600.65 元，肝硬化次之為41 312.61元，急肝高于慢肝，分別為16 253.87 元和6 895.52元;攜帶者最低為901.97 元(表3)。

表1 HBV 感染不同結(jié)局人群人口學特征Table 1 Demographic characteristics of patients with different outcome of HBV infection

2.3 間接費用

肝硬化和肝癌患者年誤工時間(3 ～4 個月)顯著高于急肝和慢肝患者，同時肝硬化和肝癌患者家屬的平均誤工時間分別可達40 和95 d;肝癌患者自身因病減少的年收入(約2 萬元)顯著高于肝硬化、急肝和慢肝患者(分別為0.5 萬、0.3 萬和0.2 萬)。由上所致的總的年人均間接費用由高到低分別為:肝癌、肝硬化、急肝、慢肝和攜帶者(表4)。

2.4 總費用及其占家庭年收入和人均可支配收入比例

合并直接費用和間接費用，HBV 感染不同結(jié)局患者的年總費用分別為:急肝22 941.68 元、攜帶者1 007.90 元、慢肝11 777.28 元、肝硬化54 473.94元和肝癌128 309.35 元。其中肝癌占家庭年收入的和人均可支配收入的比例最高，分別為171.38%和479.88%，其次為肝硬化，分別為72.76% 和203.73%(表5)。

3 討論

本研究以北京市常住人口中HBV 感染不同結(jié)局者作為研究對象，探討上述人群疾病費用。結(jié)果顯示急性乙肝、HBsAg 攜帶者、慢性乙肝、乙肝后肝硬化、原發(fā)性肝癌年人均總費用分別為:22 941.68、1 007.90、11 777.28、54 473.94 和128 309.35元，排除物價上漲等因素，本次調(diào)查與北京市2002年調(diào)查結(jié)果相比:急肝費用基本持平;慢肝和攜帶者費用有所下降;肝硬化和肝癌費用有所上升［6］。其原因可能與近年來乙肝規(guī)范化診斷和治療方案的實施有關(guān)。規(guī)范化治療方案建議對肝功能正常的表面抗原攜帶者不進行抗病毒治療，只定期做檢查隨訪，造成了攜帶者費用的下降。而對慢肝患者的規(guī)范化治療減少了不必要的保肝藥和中藥的應(yīng)用，使慢肝費用有所下降。但本研究獲得的肝癌年人均直接費用較國內(nèi)其他研究［7-10］高，可能與大量的肝癌治療新技術(shù)如介入治療，射頻術(shù)等的應(yīng)用有關(guān)。

表2 2009年接受過治療的乙肝及相關(guān)疾患者均直接醫(yī)療費用(元)Table 2 The annual average direct medical costs for treated patients related to Hepatitis B(Yuan)

表3 乙肝及相關(guān)病例年人均直接費用(元)Table 3 Annual average direct costs for patients related to hepatitis B infection (Yuan)

表4 2009年乙肝及相關(guān)病例年人均間接費用(元)Table 4 Annual average indirect costs for patients related to hepatitis B infection (Yuan)

表5 乙肝及相關(guān)病例年人均總費用(元)Table 5 Annual average total cost for patients related to hepatitis B (Yuan)

本研究同時觀察到直接醫(yī)療費用、直接其他費用、因患者和家屬的誤工所致的間接費用以及總費用均隨疾病嚴重程度呈現(xiàn)由攜帶者、慢肝、肝硬化到肝癌而增加。其結(jié)果與香港和新加坡［11］和韓國［12］的乙肝相關(guān)疾病費用結(jié)論一致。HBV 慢性感染已經(jīng)給家庭造成了嚴重的經(jīng)濟負擔，病情越重，相關(guān)費用占家庭年收入和人均可支配收入的比例越大。肝硬化及肝癌患者治療的年均總費用已超過人均可支配總收入2.04 和4.80 倍，其中肝癌患者的平均總費用超過家庭總收入的1.72 倍。深圳地區(qū)肝硬化及肝癌患者平均總費用超過人均可支配收入的2.77 倍和3.28 倍［13］。北京市目前估計有60 萬表面抗原攜帶者，其中相當一部分人未來將轉(zhuǎn)化為慢乙肝、肝硬化或肝癌;大量研究顯示對慢肝患者進行有效的抗病毒治療，可延緩慢肝向肝硬化、肝癌發(fā)展［14］。但是在本研究調(diào)查中發(fā)現(xiàn)慢肝患者中有近1/3 的人在過去的一年中沒有接受任何治療，表明北京市提高慢肝患者的抗病毒治療有待加強，改變這一現(xiàn)狀對未來減少國家、社會和個人的經(jīng)濟負擔有利。

本研究采用社區(qū)為基礎(chǔ)的抽樣調(diào)查為主，醫(yī)院電子費用數(shù)據(jù)庫相輔的調(diào)查研究模式，保證了樣本的代表性和研究結(jié)果真實性。對于總費用的估算，考慮了人群中HBV 感染后不同結(jié)局者接受治療的比例，而不是將所有病例都假設(shè)為進行治療計算，這有助于準確估算乙肝給北京市造成的經(jīng)濟負擔。不足之處在于沒能區(qū)分開代償性肝硬化和非代償性肝硬化的費用，原因在于因采用社區(qū)為基礎(chǔ)的問卷調(diào)查方式難以從患者身上獲得專業(yè)性較高的答案。此外，社區(qū)患者回憶既往一年中的費用也可能帶來信息偏倚。

本研究提示北京市HBV 感染不同結(jié)局者特別是肝硬變和肝癌給社會和家庭帶來了沉重經(jīng)濟負擔，為完善醫(yī)保政策，改進臨床用藥策略等提供了有重要參考價值的可靠證據(jù)。

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