楊琳　邵軍暉　丁嬌

[摘要] 目的 探討妊娠期糖尿?。℅DM）新標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用對(duì)圍生期母兒結(jié)局的影響。 方法 通過對(duì)2011年采用婦產(chǎn)科學(xué)妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（舊標(biāo)準(zhǔn)）的4 257例孕婦及對(duì)2012年采用國(guó)際糖尿病與妊娠研究組IADPSG標(biāo)準(zhǔn)（新標(biāo)準(zhǔn)）的4 792例孕婦進(jìn)行回顧性研究，分析兩組妊娠期糖尿病的檢出率及母兒并發(fā)癥的發(fā)病率。 結(jié)果 新標(biāo)準(zhǔn)的妊娠期糖尿病的檢出率明顯高于舊標(biāo)準(zhǔn)，但母兒并發(fā)癥的發(fā)病率顯著低于舊標(biāo)準(zhǔn)。 結(jié)論 應(yīng)用妊娠期糖尿病新標(biāo)準(zhǔn)，能及早發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病患者，分層管理，控制血糖，有利于改善母兒預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 妊娠期糖尿病；糖耐量試驗(yàn)；血糖

[中圖分類號(hào)] R714.256 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）05-0123-03

妊娠期糖尿?。℅DM）是指妊娠期糖代謝正常或有潛在糖耐量減退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，我國(guó)發(fā)生率為1%～5%[1]。妊娠期糖尿病可引起妊娠期高血壓疾病、羊水過多、早產(chǎn)、巨大兒、死胎等不良妊娠結(jié)局，遠(yuǎn)期發(fā)生Ⅱ型糖尿病的幾率增加。隨著人民生活方式的改變、生活水平的提高，我國(guó)糖尿病發(fā)病率持續(xù)升高，未被診斷出來的糖尿病對(duì)母兒不良影響明顯大于GDM。因此，妊娠期糖尿病的篩查與診斷顯得尤為重要。2010年國(guó)際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）在HAPO研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，制定出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)衛(wèi)計(jì)委于2011年12月實(shí)施。本研究就我院近2年來所有孕婦進(jìn)行的GDM規(guī)范產(chǎn)前篩查和臨床干預(yù)管理資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年1月～2012年12月在我院產(chǎn)檢并分娩的孕婦9 049例，年齡16～46歲，初產(chǎn)婦4 860例，經(jīng)產(chǎn)婦4 189例。2011年分娩的孕婦4 257例，2012年分娩的孕婦4 792例。2011年分娩孕婦采用婦產(chǎn)科學(xué)妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（舊標(biāo)準(zhǔn)），2012年分娩孕婦采用國(guó)際糖尿病與妊娠研究組IADPSG標(biāo)準(zhǔn)（新標(biāo)準(zhǔn)），分為觀察組（新標(biāo)準(zhǔn)組）和對(duì)照組（舊標(biāo)準(zhǔn)組）。觀察組4 792例，年齡（24.42±3.11）歲，初產(chǎn)婦2544例（53.1%）；對(duì)照組4257例，年齡（23.17±3.76）歲，初產(chǎn)婦2 316例（54.4%），兩組在年齡、孕產(chǎn)次等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

舊診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8 mmol/L者，可診斷GDM；②糖篩查試驗(yàn)：妊娠24～28周口服50 g葡萄糖，1 h血糖≥7.8 mmol/L，應(yīng)檢查空腹血糖，空腹血糖異?？稍\斷為GDM，空腹血糖正常則行75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）；③OGTT：空腹12 h后，口服葡萄糖75 g，其正常值上限為：空腹5.6 mmol/L，1 h 10.3 mmol/L，2 h 8.6 mmol/L，3 h 6.7 mmol/L，其中有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上達(dá)到或超過正常值，可診斷為GDM。新診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：直接行75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)，即一步法。在妊娠24～28周，所有非糖尿病孕婦行75 g OGTT，標(biāo)準(zhǔn)采用IADPSG標(biāo)準(zhǔn)，即正常值上限：血清空腹血糖5.1 mmol/L、1 h血糖10.0 mmol/L、2 h血糖8.5 mmol/L，其中一項(xiàng)達(dá)到或超過標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷為GDM。

1.3 方法

觀察兩組GDM的檢出率，對(duì)GDM患者及早進(jìn)行臨床干預(yù)；觀察兩組母兒并發(fā)癥的發(fā)病率。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組孕婦采用不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)GDM的檢出率；GDM孕婦妊娠期高血壓疾病、羊水過多、胎膜早破、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血的發(fā)生率；GDM對(duì)胎兒、新生兒影響：巨大兒、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒畸形、死胎、胎兒窘迫、新生兒低血糖的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠期糖尿病的檢出率

觀察組的妊娠期糖尿病的檢出率7.01%，明顯高于對(duì)照組（2.09%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組GDM孕婦比較[n（%）]

2.2 妊娠期糖尿病對(duì)孕婦的影響

觀察組孕婦并發(fā)癥發(fā)生率為23.8%，明顯低于對(duì)照組的73.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。妊娠期高血壓疾病、羊水過多、胎膜早破、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組孕婦并發(fā)癥的比較[n（%）]

2.3 妊娠期糖尿病對(duì)胎兒、新生兒的影響

觀察組胎兒、新生兒并發(fā)癥發(fā)生率為12.2%，明顯低于對(duì)照組的52.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。巨大兒、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒畸形、死胎、胎兒窘迫、新生兒低血糖的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

3 討論

3.1 妊娠期糖尿病的診斷

我國(guó)衛(wèi)計(jì)委在GDM診斷規(guī)范中特別強(qiáng)調(diào)，妊娠期首次檢查應(yīng)進(jìn)行空腹血糖的檢測(cè)，可將孕前漏診的糖尿病患者及時(shí)診斷出來[3]。因此，臨床工作中，在我院產(chǎn)檢的孕婦早孕期均進(jìn)行空腹血糖的檢測(cè)，如空腹血糖≥7.0 mmol/L，即確診為妊娠前糖尿病而非GDM。空腹血糖正常孕婦，于24～28周直接行75 g OGTT，不需先行50 g葡萄糖篩查試驗(yàn)（GCT）[4]。檢查前3 d，正常飲食，停用一切可能引起血糖升高的藥物如地塞米松、安寶等，禁食8～14 h，75 g葡萄糖溶于200～300 mL水中，5 min內(nèi)飲完，測(cè)量空腹、1 h、2 h血糖，特別強(qiáng)調(diào)此檢測(cè)的血糖為靜脈血血糖，而非末梢血血糖。如一項(xiàng)達(dá)到或超過異常，則診斷為GDM。在臨床工作中，有個(gè)別醫(yī)生予GDM患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療1～2周后，再次行75 g OGTT，以期推翻GDM診斷。75 g OGTT僅為糖尿病的篩查標(biāo)準(zhǔn)，無需反復(fù)多次再行篩查，如已診斷GDM，則予醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)加運(yùn)動(dòng)治療，密切監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)藥物治療。

3.2 妊娠期糖尿病臨床干預(yù)和管理

本研究結(jié)果顯示，妊娠期糖尿病新標(biāo)準(zhǔn)檢出率約7.01%，明顯高于舊標(biāo)準(zhǔn)的檢出率（2.09%）；新標(biāo)準(zhǔn)雖然篩查出更多的妊娠期糖尿病患者，但積極管理和控制妊娠期血糖，母兒不良結(jié)局的發(fā)生率明顯降低。本研究顯示，新標(biāo)準(zhǔn)組孕婦并發(fā)癥的發(fā)生率為23.8%，明顯低于舊標(biāo)準(zhǔn)組的發(fā)生率（73.2%）；新標(biāo)準(zhǔn)組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率為12.2%，明顯低于舊標(biāo)準(zhǔn)組的發(fā)生率（52.3%）。因此，如何進(jìn)行有效的臨床干預(yù)和管理，是降低母兒并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。

3.2.1 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)加運(yùn)動(dòng)治療 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)加運(yùn)動(dòng)治療是GDM的首選治療，90%以上GDM患者可通過調(diào)整和控制飲食，達(dá)到控制血糖的目的。飲食治療的原則是：既能保證胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育，又能避免餐后高血糖或饑餓性酮癥出現(xiàn)。我院對(duì)GDM患者給予個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，實(shí)行少量多餐，飲食均衡，改變不良飲食習(xí)慣。同時(shí)囑患者三餐后半小時(shí)運(yùn)動(dòng)以散步為主，可適當(dāng)降低餐后血糖水平，但要避免活動(dòng)量過大、時(shí)間過長(zhǎng)。在此治療過程中，不僅要監(jiān)測(cè)血糖的變化，同時(shí)要檢測(cè)有無尿酮體的出現(xiàn)。如血糖值不高，但出現(xiàn)了尿酮體，則考慮饑餓性酮癥，建議增加飲食；如血糖值超過13.9 mmol/L，又出現(xiàn)尿酮體，則需警惕糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生。

3.2.2 藥物治療 當(dāng)GDM患者經(jīng)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、糖尿病教育等方式干預(yù)后，血糖控制仍不佳，可考慮使用藥物治療。大約95%以上的GDM孕婦可以通過單純的飲食指導(dǎo)即可將血糖控制在理想水平，只有不到5%的GDM孕婦需要胰島素治療才能將血糖控制在理想水平[5]。胰島素使用適應(yīng)證包括：①采用醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療后1～2周空腹血糖≥5.3 mmol/L或（和）餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L；②診斷孕周較早，孕婦血糖水平高；③妊娠晚期才診斷及治療者。胰島素使用劑量及劑型應(yīng)根據(jù)患者血糖特點(diǎn)決定。筆者經(jīng)驗(yàn)是餐后血糖高者，三餐前予短效胰島素；空腹血糖高者，睡前加用中效胰島素。胰島素宜小劑量開始，根據(jù)餐后2 h血糖水平增減用量，一般血糖水平每升高1 mmol/L，加用胰島素3～4 U。胰島素劑量的調(diào)整不應(yīng)過于頻繁，調(diào)整后觀察2～3 d判斷療效，每次調(diào)整以2～4 U為宜。應(yīng)用胰島素治療期間謹(jǐn)防低血糖的發(fā)生，因?yàn)閲?yán)重的低血糖會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果。因此，在臨床工作中叮囑患者隨身攜帶一些甜食，以備有低血糖預(yù)兆如頭暈、出冷汗等時(shí)使用。

3.2.3 血糖監(jiān)測(cè) 孕婦血糖監(jiān)測(cè)是妊娠期糖尿病管理最重要的內(nèi)容之一。血糖的自我監(jiān)測(cè)對(duì)于維持滿意的血糖水平，預(yù)防嚴(yán)重低血糖的發(fā)生十分重要[6]。妊娠期血糖控制目標(biāo)為餐前血糖≤5.3 mmol/L；餐后1 h血糖≤7.8 mmol/L；餐后2 h血糖≤6.7 mmol/L[7]，上述一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者，為血糖控制不滿意。我院采用末梢血血糖監(jiān)測(cè)，常用兩種方法：一種為“大輪廓”即檢測(cè)0點(diǎn)、三餐前30 min及餐后2 h血糖，適用于GDM初次診斷時(shí)及血糖控制不滿意時(shí)；第二種為小輪廓“即檢測(cè)空腹及三餐后2 h血糖，適用于GDM治療過程中血糖的定期監(jiān)測(cè)，以了解血糖控制水平，指導(dǎo)飲食及胰島素用量的調(diào)整。通常每周監(jiān)測(cè)1次，如血糖波動(dòng)大，則視情況增加監(jiān)測(cè)頻度。

3.3 總結(jié)

孕期體內(nèi)激素的變化，孕婦對(duì)胰島素的敏感性降低。如果此階段孕婦胰島細(xì)胞不能代償性分泌較多的胰島素，將會(huì)導(dǎo)致糖代謝紊亂，出現(xiàn)GDM[8]。GDM孕婦大多數(shù)無任何臨床表現(xiàn)，妊娠期及分娩后空腹血糖可能正常，孕期腎糖閾下降，容易漏診[9]。妊娠期糖尿病對(duì)母兒的危害程度與血糖水平密切相關(guān)，可引起羊水過多、妊娠期高血壓疾病、胎兒畸形、死胎、新生兒呼吸窘迫綜合征以及遠(yuǎn)期2型糖尿病的發(fā)生等。因此，孕期檢查是否有糖尿病至關(guān)重要。新診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用，使GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)放寬，GDM孕婦增加，但通過臨床干預(yù)和管理，母兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。我們產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)高危妊娠的規(guī)范化管理，視病情輕重進(jìn)行有效的分層管理，對(duì)孕婦和胎兒進(jìn)行“雙關(guān)注”[10]，減少GDM對(duì)圍生期不良結(jié)局的影響。

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（收稿日期：2013-10-14）