張 榜，崔 涵，崔 炎，周 濤，曹建春，吳建萍

名老中醫(yī)傳承研究

“觀手指診痛風”的可行性探討

張 榜1，崔 涵1，崔 炎，周 濤1，曹建春2，吳建萍1

目前常用診斷痛風方法存在諸多問題，為達到痛風早期診斷的目的，崔公讓教授提出獨特的“觀手指診痛風”方法。通過追溯起源、規(guī)范診斷技術，設計開展對照、盲法比較的診斷性實驗，探討該方法在痛風早期普查工作中發(fā)揮的診斷價值。

痛風；診斷方法；手指；崔公讓

崔公讓是全國第二屆名老中醫(yī)傳承指導老師，有著深厚的中醫(yī)基礎知識及豐富的臨床經(jīng)驗[1]。在長期臨床診療痛風的過程中[2]，感受到患者關節(jié)炎發(fā)作而帶來的苦痛，“夫病已成而后藥之，亂已成而后治之”，確診的患者多為痛風疾病階段的發(fā)作期。為達到“不治已病治未病，不治已亂治未亂”的目的，崔老通過長期觀察患者的體征變化，用中醫(yī)的診斷思維發(fā)現(xiàn)疾病早期在人體外在的特異性改變，創(chuàng)新一種獨特的痛風早期診斷方法。

1 目前常用診斷痛風的方法及存在問題

目前對痛風的明確診斷，主要依據(jù)于尿酸鹽結(jié)晶的檢出[3]。常采用關節(jié)腔穿刺術、痛風石內(nèi)容物檢查，對穿刺物在帶偏振補償?shù)墓鈱W顯微鏡下發(fā)現(xiàn)尿酸單納結(jié)晶。但是，關節(jié)穿刺操作取材困難，加之有創(chuàng)性檢查、患者的協(xié)同性差等諸多因素,限制了該方法的應用。

臨床常根據(jù)癥狀，血、尿尿酸鹽水平的測定及常規(guī)的影像學檢查（如X線、CT、MRL、B超等）協(xié)助診斷，由于痛風的早期癥狀多不典型，而高尿酸血癥并非痛風的確診依據(jù)，因為僅有少部分的高尿酸血癥患者才發(fā)展為痛風，且部分患者急性發(fā)作期血尿酸濃度可為正常水平[4-5]。此外，痛風的常規(guī)影像學表現(xiàn)并不典型，X線、常規(guī)CT僅能顯示關節(jié)結(jié)構(gòu)的改變，首發(fā)及早期急性痛風性關節(jié)炎僅表現(xiàn)為軟組織腫脹，多數(shù)長期痛風患者只有軟組織結(jié)節(jié)，一般不影響正常骨結(jié)構(gòu)或關節(jié)周圍密度以及關節(jié)間隙。B超及MRI雖然能夠較好地顯示滑膜改變、關節(jié)受損狀況及痛風石大小，但其顯示的痛風石特征不能提供足夠特異性的診斷。這些都造成了臨床上痛風診斷的困難。

新近應用的雙源CT（DECT）成像技術是目前唯一一種可以對化學成分進行成像的醫(yī)學影像檢查手段，為尿酸鹽結(jié)晶的的檢測提供了可能[6]。DECT利用相互垂直的2個球管，發(fā)出2種不同能量射線進行同步螺旋掃描，通過探測器接收后對不同能量級下所采集到的物質(zhì)密度的衰減信息進行分析。通過彩色編碼技術，可以顯示痛風結(jié)石大小、部位及分布。其優(yōu)點[7]是，在痛風的無癥狀期就能探測到尿酸鹽沉積的影像，從而可以指導臨床防治疾病早期的關節(jié)和骨質(zhì)破壞。缺點是設備價格昂貴，目前未能在國內(nèi)普及。

2 崔氏診斷方法的起源

元·朱丹溪在《格致余論》中指出：“痛風者，四肢百節(jié)走痛，方書謂之白虎歷節(jié)風證是也?！贝蘩铣两达L診療研究30余年，常用“王之疾病，疾病之王”來形容本病的發(fā)病特點及危害，并認為其中醫(yī)病機為“虛”為之本，“痰”、“瘀”為之變，“濕”、“熱”為之現(xiàn)[2]。祖國醫(yī)學診斷思維“司外揣內(nèi)”，認為體內(nèi)生理和病理活動雖然藏之于“內(nèi)”，但必有一定的癥狀、體征反映于“外”，局部的表現(xiàn)亦可“見微知著”反映出整體的狀況。然痰、濕、瘀、熱病理產(chǎn)物在人體內(nèi)沉積，是否會在體表有所體現(xiàn)呢？

《外科大成》載：“凡閱人之病，必先視其形色，而后于相參，誠識于始，以決其終，百無失矣。”崔老運用中醫(yī)診斷思維，尤重望診，善用視覺對患者全身和局部神、色、形、態(tài)等有目的的觀察。通過望診，崔老發(fā)現(xiàn)痛風患者除拇指外，雙手部分食指、中指、無名指、小指的第一關節(jié)背側(cè)有特異性變化。依此，我們開展小樣本的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)該方法在痛風的早期診斷中有積極的臨床意義。

“觀手指診痛風”方法：（1）檢查前清潔雙手，修剪指甲，常溫下靜坐休息15 min。（2）端坐室內(nèi)面向光源，將雙手平放于脈診包上，掌心向下，于左心呈水平位。（3）檢查者與患者相向約40 cm，雙眼俯視與患者手指呈45°，觀察除拇指外，雙手食指、中指、無名指、小指，自甲根至第一關節(jié)背側(cè)皮膚。見圖1。（4）觀察手指皮紋、皮色、結(jié)節(jié)。正常手指形態(tài)為，手指背側(cè)皮膚色澤與手指其余部位相同，有多條淺而明顯的橫狀細皮紋，無結(jié)節(jié)及壓痛。若出現(xiàn)下列2項改變者，可判斷為觀察指標陽性：⑴手指皮膚光滑菲薄，皮色潮紅、紅絳或暗紅。見圖2。⑵手指橫狀皮紋減少或者消失。見圖3。⑶皮膚有隆起結(jié)節(jié)，甚者有壓痛。見圖4。

圖1 觀察部位

圖2 觀察皮色-潮紅

圖3 觀察橫狀皮紋-減少

圖4 觀察結(jié)節(jié)（+）

2012年7月—2012年11月，我們對疑似痛風患者觀手指望診診斷后進行DECT驗證。觀手指診斷疑似痛風患者共71例[8]，DECT檢查尿酸鹽結(jié)晶影像符合率97%（69/71），高尿酸血癥者30%（21/71）?！坝^手指診痛風”無創(chuàng)、簡便、價廉及診斷率符合高的特點，給了我們很大鼓舞；運用于痛風的早期診斷，指導臨床治療，給予患者生活中早期干預，這將有效的減少痛風與并發(fā)癥的發(fā)生。

3 展開的科研工作

按照診斷性實驗設計，開展對照、盲法比較的臨床研究。以DECT影像檢出尿酸鹽結(jié)晶為“金標準”，設立“有病”組。參考2006年歐洲抗風濕聯(lián)盟關于痛風的診斷建議[9]，“有或無典型的痛風癥狀，未證實尿酸鹽晶體存在的，不能確診為痛風”，設立“無病”組。以痛風DECT影像診斷法、崔老“觀手指診痛風”法、傳承弟子觀手指法分別置于A、B、C診斷室，患者按編號先后在三診室遵照盲法比較原則分別進行臨床診斷，診斷結(jié)果由科研人員負責收集入檔，并建立數(shù)據(jù)庫。

研究的關鍵在于，獨立的診室進行盲法診斷，以保證試驗的真實性，科學評價“觀手指診痛風”方法的敏感度、特異度、準確度、Youden指數(shù)、似然比等診斷性指標。并在試驗中觀察各年齡段正常人手指形態(tài)變化，建立手指圖譜庫。為進一步規(guī)范“觀手指診痛風”診斷方法，在試驗設計中采用大樣本，加入跟師傳承弟子診斷組并多中心參與研究，以評價該診斷方法在以后推廣應用中的一致性、可靠性。

我們的初步工作及科研思路，在2012年國家十二五科技支持計劃項目申報中受到中醫(yī)藥管理局及科技部評審專家的關注，并成功申報《崔公讓“觀手指診痛風”技術傳承研究》課題（課題編號：2013BAI13B033）。

4 初步應用體會

按照研究方案設計，初步統(tǒng)計2012年11月—2013年9月觀察的142例納入病例（見表1），評價“觀手指診痛風”指標為，靈敏度97.89%，特異度89.36%，準確度95.07%。在傳承弟子運用“觀手指診痛風”診斷結(jié)果可靠性評價中（見表2），觀察符合率84.5%，一致性kappa值0.66，按照Fleiss提出的三級劃分[10]，統(tǒng)計學認為診斷符合一般。

表1 142例診斷評價資料整理

表2“觀手指診痛風”傳承弟子診斷資料

針對觀察中出現(xiàn)的假陽性、假陰性病例，分析認為除嚴格遵照崔氏“觀手指診痛風”診斷方法外，應與長期握筆、外傷、凍瘡、類風濕性關節(jié)炎等造成的手指改變相鑒別。長期握筆者通常第三或第四指第一關節(jié)受壓處出現(xiàn)繭皮，質(zhì)硬類似結(jié)節(jié)，外傷亦如此；輕度凍瘡者除具有局部皮膚紫紺潮紅、橫狀皮紋減少，手指常多處腫脹；類風濕型關節(jié)炎患者手指出現(xiàn)結(jié)節(jié)，但常伴有晨僵現(xiàn)象，臨床上需詳細詢問病史以做鑒別。但仍不能排除以上鑒別診斷病種并發(fā)痛風的存在。

崔氏“觀手指診痛風”診斷方法具有較高的靈敏度、特異度及準確度，預示該診斷方法在未來痛風診療工作中的價值及應用前景；傳承弟子按照該診斷方法運用的符合率，提示在傳承及推廣應用中具有很好的穩(wěn)定性。

5 展望

祖國醫(yī)學在整體觀念指導下，認為人體的局部與整體是辨證統(tǒng)一的，某一局部的病理變化，往往與全身臟腑生理功能失調(diào)有關。我們認為，中醫(yī)診斷學所倡導的“有諸內(nèi)，必形諸外”的診斷方法，現(xiàn)代醫(yī)學同樣遵循。手指的局部病變，跟痛風造成的內(nèi)部失調(diào)有一定的相互聯(lián)系，現(xiàn)代醫(yī)學尚無法從分子生物學、基因水平來解釋清楚，會被誤認為其過于主觀。即使對痛風引起手指變化的產(chǎn)生機理不清楚，若能借助目前DECT尿酸鹽結(jié)晶檢查手段驗證，采用科學嚴謹?shù)慕y(tǒng)計學方法分析，亦可證實二者之間的實質(zhì)性關系。

對疾病的早期發(fā)現(xiàn)、診斷疾病，是我們醫(yī)師在臨床工作中的不殆之責?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？”這種“上工救其萌芽”、防微杜漸的預防思想對當今醫(yī)學有深遠的影響。“未病”不等于“無病”，痛風早期的患者在長期高嘌呤飲食下，尿酸鹽結(jié)晶已悄然在身體內(nèi)逐漸沉積，而未出現(xiàn)典型臨床癥狀。此時而采用普通的檢查方法很難診斷。DECT尿酸鹽結(jié)晶成像檢查的出現(xiàn)，可以診斷痛風早期無臨床癥狀的“未病”患者，其良好的敏感度和特異度[15]，認可為代替關節(jié)穿刺的目前唯一的高精確度影像方法。我們設計“觀手指診痛風”方法與DECT尿酸鹽影像方法做盲法對照，正是為尋求一種簡便、價廉、敏感性高、無創(chuàng)的特色診查方法，為以后的痛風早期普查工作發(fā)揮其診斷價值。

科技創(chuàng)新的道路，是不斷的“敏感”、“洞察”、“創(chuàng)造”，在我們診斷性試驗的過程中，也是對“觀手指診痛風”技術不斷完善、探索的過程。譬如望診信息采集中，難免會有觀察者主觀的視覺誤差，且缺少定性與定量的綜合分析。對此我們設想，利用目前生物工程技術、信息技術、圖象識別與生物傳感等技術，研制出具有便捷式、可靠的光譜診斷檢查儀器等。

隨著“觀手指診痛風”研究的深入，我們在臨床上觀察手指特異性變化的程度，跟患者的臨床癥狀、理化指標有一定的規(guī)律性，且在治療過程中依此辨證分型用藥，臨床治療效果滿意。這將是研究該方法除用于痛風早期診斷外的又一個敏感點。

[1]崔炎，劉輝，吳建萍.崔公讓醫(yī)案醫(yī)話[M].人民軍醫(yī)出版社,2012：6-17.

[2]崔炎,李玉鳳.崔公讓教授治療痛風性關節(jié)炎經(jīng)驗介紹[J].新中醫(yī),2009,41(10)：12-13.

[3]Hamburger M,Baraf H S,Adamson 3rd T C,et al.2011 Recommendations for the diagnosis and management of gout and hyperuricemia[J].Phys Sportsmed,2011,39(4)：98-123.

[4]中華醫(yī)學會風濕病學分會.原發(fā)性痛風診斷和治療指南[J].中華風濕病學雜志,2011,15(6)：410-413.

[5]Roddy E,Doherty M.Epidemiology of gout[J].Arthritis Res Ther, 2010,12(6)：223.

[6]Nicolaou S,Yong-Hing CJ,Galea-Soler S,et al.Dual-Energy CT as a Potential New Diagnostic Tool in the Management of Gout in the Acute Setting[J].Am J Roentgenol,2010,194(4)：1072.

[7]Manger B,Lell M,Wacker J,et al.Detection of periarticular urate deposits with dual energy CT in patients with acute gouty arthritis [J].Ann Rheum Dis,2012,71(3)：470-472.

[8]張榜,吳建萍,王永志,等.雙源CT對尿酸鹽結(jié)晶成像的原理及臨床應用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2013,19(4)：014.

[9]Zhang W,Doherty M,Bardin T,et al.EULAR evidence based recommendations for gout.Part II：Management.Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics(ESCISIT)[J].Ann Rheum Dis, 2006,65(10)：1312-1324.

[10]Bongartz T,Glazebrook K N,Kavros S J,et al.Diagnosis of gout using dual-energy computed tomography：an accuracy and diagnostic yield study[J].Arthritis Rheum,2011,63(Suppl 10)：1617.

（收稿：2013-12-10 修回：2014-03-10）

（責任編輯 馬信龍）

R684.2

A

1007-6948(2014)02-0157-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.016

國家十二五科技支撐課題（2013BAI13B033）；國家中醫(yī)藥管理局崔公讓名醫(yī)傳承工作室建設項目

1.河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院（鄭州 450000）

2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院（北京 100078）

崔 炎，E-mail：cuiyan5510@gmail.com