王 瓏 劉錦芮 劉 征 尹洪娜 吳 限 叢 晶 鄒 偉*

(1黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸教研室，哈爾濱 150040；2黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱150040)

在傳統(tǒng)觀念中，針灸學(xué)作為中醫(yī)學(xué)理論體系中的一門獨立學(xué)科而存在，因此在以往的 《針灸學(xué)》教學(xué)中只注重對學(xué)生針灸學(xué)本身的基本理論和基本技能的培養(yǎng)，忽視經(jīng)典內(nèi)容的植入。這種單一的教學(xué)方式限制了學(xué)生的思維，對教學(xué)內(nèi)容往往缺乏深入的思考，難以與辨證論治等中醫(yī)學(xué)治療思想有機結(jié)合。且臨床治療模式并不拘泥于一種治療方法，常常采取針藥并用等多種治療手段，傳統(tǒng) 《針灸學(xué)》教學(xué)方法的局限性日益突出[1]。我校在學(xué)生中開展的調(diào)查顯示，學(xué)生希望現(xiàn)有的教學(xué)方法能有所改變。

2012年，在黑龍江省 “十二五”教育科學(xué)規(guī)劃課題的支持下，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院針灸學(xué)教研室通過一年多的努力，積極開展教學(xué)改革，在 《針灸學(xué)》教學(xué)中引入了 《傷寒論》六經(jīng)辨證理論體系。其主要目的是通過與 《傷寒論》六經(jīng)理論的比較學(xué)習(xí)，讓學(xué)生明確針灸學(xué)經(jīng)絡(luò)理論與六經(jīng)理論的異同，從而對針灸學(xué)有更深層次的理解和掌握；兩個學(xué)科的交叉滲透對提高學(xué)生綜合運用針灸和方藥的能力有一定益處，為學(xué)生進入臨床實習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。以下是我校在 《針灸學(xué)》教學(xué)中教改實施的效果評價，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1對象 以黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2009級中醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)的學(xué)生為研究對象。2009級1班為對照班39人，其中女24人， 男15人； 年齡 （23±0.99） 歲。2009級2班為試驗班40人，其中女23人，男17人；年齡 （23±0.94）歲。兩班學(xué)生年齡、性別、既往考試成績均衡，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2教學(xué)方法

1.2.1 教學(xué)內(nèi)容 以全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育 “十一五”規(guī)劃教材 《針灸學(xué)》為統(tǒng)一教材，以同一教學(xué)大綱、教學(xué)計劃為依據(jù)。

1.2.2 教學(xué)方法 試驗班的教學(xué)模式分為三個模塊：（1）課堂教學(xué)：除講解 《針灸學(xué)》教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)重點外，在教學(xué)過程中同時引入了 《傷寒論》的六經(jīng)辨證理論。課前教師根據(jù)課堂內(nèi)容指導(dǎo)學(xué)生查找和了解《傷寒論》的相關(guān)內(nèi)容，在課堂上結(jié)合兩部分內(nèi)容的重點和難點進行強調(diào)和釋疑，主要通過類比學(xué)習(xí)法，帶動學(xué)生對中醫(yī)臨床基礎(chǔ)相關(guān)學(xué)科的學(xué)習(xí)。其中引入的《傷寒論》的相關(guān)內(nèi)容主要體現(xiàn)在以下兩方面：①經(jīng)絡(luò)腧穴部分：在講到十二正經(jīng)時，引導(dǎo)學(xué)生比較十二正經(jīng)與傷寒六經(jīng)的實質(zhì)、傳變次序、辨證依據(jù)以及臨床應(yīng)用等諸多方面來發(fā)現(xiàn)兩者的區(qū)別與聯(lián)系，以加深學(xué)生對經(jīng)絡(luò)的理解與認識。如從實質(zhì)來說，傷寒六經(jīng)主要用來概括外感風寒邪氣致病的層次和規(guī)律，同時涉及一部分具體的臟腑和經(jīng)絡(luò)；而十二正經(jīng)內(nèi)屬臟腑，外連肢節(jié)，行分肉間，是氣血運行的主要干道，按一定流注次序，循環(huán)傳注。②針灸治療學(xué)部分：在疾病的講解中聯(lián)系 《傷寒論》的相關(guān)原文，運用六經(jīng)辨證的思想來指導(dǎo)針刺選穴。如講到不寐時， 《傷寒論》關(guān)于不寐的相關(guān)記載概括起來有氣血陰陽失調(diào)、熱邪滋擾、胃腑失和三類。如 “下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸?，干姜附子湯主之。”[2]即下后復(fù)汗真陽欲亡的證治，治法為回陽、溫中、固表。配穴上選用大陵、太溪、太白、豐隆。大陵既為手厥陰心包經(jīng)的輸穴，也是原穴，能夠疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)心陽以寧心安神；太溪為足少陰腎經(jīng)的輸穴和原穴，能夠瀉陰補腎，調(diào)治三焦。兩穴同用可交通心腎治療煩躁不眠，溫經(jīng)散寒而補益元氣，回陽固表。太白為足太陰脾經(jīng)的輸穴和原穴，豐隆為足陽明胃經(jīng)之絡(luò)穴，二穴原絡(luò)相配，舒經(jīng)活絡(luò)，統(tǒng)治脾胃臟腑之病，艾灸又能健脾益氣，溫胃散寒。四穴配合，屬回陽、固脫、溫中之法[3]。

（2）第二課堂活動：①組織學(xué)生參與學(xué)校舉辦的關(guān)于針灸和傷寒方面的學(xué)術(shù)講座，開闊學(xué)生視野，提高學(xué)生對學(xué)習(xí)的興趣和對專業(yè)知識的理解和掌握；②安排學(xué)生查閱近20年期刊雜志關(guān)于 《傷寒論》和 《針灸學(xué)》的文獻，撰寫一篇與針灸相關(guān)的研究論文或綜述，占總成績10%，評閱出優(yōu)秀論文在課堂上宣讀并給予一定的物質(zhì)獎勵，活躍學(xué)術(shù)氛圍。 （3）實踐教學(xué)：根據(jù)本次課改的特點和內(nèi)容，制定臨床實踐大綱、帶教規(guī)范和見習(xí)規(guī)范。實習(xí)前根據(jù)實習(xí)內(nèi)容進行理論準備，實習(xí)時分兩部分進行：一是帶教醫(yī)生選擇典型病案示范診療過程；二是將學(xué)生進行分組，4～6人一組，每個學(xué)習(xí)小組獨立處置一個患者，并將本組實習(xí)情況進行總結(jié)匯報，由帶教醫(yī)生點評。實習(xí)結(jié)束后撰寫實習(xí)報告，要求800字以上，占總成績20%。

對照班沿用常規(guī)教學(xué)模式授課，即以教師講授配合多媒體課件為主，將教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)重點灌輸給學(xué)生，共64學(xué)時；要求撰寫一篇與針灸相關(guān)的研究論文或綜述，占總成績10%；實踐教學(xué)與試驗班相同，共62學(xué)時。兩個班的總課時數(shù)相同。

1.2.2 教學(xué)效果評價方法

1.2.2 .1問卷調(diào)查 對學(xué)生進行無記名問卷調(diào)查，調(diào)查問卷在查閱文獻及征求專家意見的基礎(chǔ)上自行設(shè)計。最后一次課結(jié)束之后發(fā)放調(diào)查問卷79份，回收75份，有效應(yīng)答率94.9%。

1.2.2 .2針灸綜合能力測試 分為三個部分：①閉卷考試：占總成績70%，兩班在學(xué)習(xí)結(jié)束后統(tǒng)一出題，結(jié)構(gòu)合理，難易適度，檢測學(xué)生對教材內(nèi)容的掌握程度，其中40%為客觀題，60%為主觀題。病例題占30%，均為主觀題。兩班同一時間進行考試，滿分100分。②論文綜述：占總成績10%，兩班每位學(xué)生寫一篇與針灸相關(guān)的研究論文或綜述，目的在鞏固專業(yè)知識的同時，鍛煉學(xué)生的綜合運用能力。③實習(xí)報告：每個實習(xí)小組撰寫一篇實習(xí)報告，占總成績20%，要求500字以上。

1.2.2 .3統(tǒng)計學(xué)方法 將所有數(shù)據(jù)輸入SPSS19.0軟件進行t檢驗及秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1問卷調(diào)查結(jié)果 通過對問卷調(diào)查的統(tǒng)計，學(xué)生中對 《針灸學(xué)》感興趣的占94%，非常感興趣的占45%；學(xué)生期望教師以類比學(xué)習(xí)法教學(xué)的占52%，以討論教學(xué)法教學(xué)的占30%；期望教師教學(xué)以臨床病例為中心開展教學(xué)的占87%，67%的學(xué)生希望在課堂中能引入古代醫(yī)案的解析；針對將 《傷寒論》六經(jīng)辨證理論思想引入 《針灸學(xué)》教學(xué)的模式對學(xué)生的思辨能力和創(chuàng)新能力是否有所幫助的問題，56%認為有一定作用，23%的學(xué)生認為幫助很大；針對問卷調(diào)查中涉及學(xué)生自認為通過教學(xué)哪些方面的能力得到了提高和促進的問題，52%選擇了辨證施治能力，34%選擇了思辨能力；在對 《針灸學(xué)》課程教學(xué)過程中有哪些建議方面，學(xué)生希望增加經(jīng)典課程學(xué)習(xí)，臨床分析病例課希望更多一些等等。見表1。

通過對兩個班調(diào)查問卷的統(tǒng)計分析可以看出：本教學(xué)方法的實施，能夠普遍提高學(xué)生對 《針灸學(xué)》課程的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生對經(jīng)典課程、案例分析等內(nèi)容的進一步引入有著強烈期盼，類比教學(xué)法得到大家的認可。通過上述新型教學(xué)方案的實施，學(xué)生的分析問題、解決問題等能力有了一定的提高，臨床辨證思維得到了相應(yīng)的培養(yǎng)，這些都必將對 《針灸學(xué)》教學(xué)方法的改革和模式的創(chuàng)新起到具有重要參考價值和借鑒作用。

表1 學(xué)生對本教學(xué)模式教學(xué)效果的總體評價 [n（%)]

2.2針灸綜合能力測試 對照班學(xué)生考試成績?yōu)?79.15±10.00)分，試驗班學(xué)生考試成績?yōu)?(83.58±8.24)分，兩班比較，t=-6.003，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

3 討論

表2 兩班針灸綜合能力測試成績分布 [n（%)]

在中醫(yī)學(xué)發(fā)展進程中，我們不難發(fā)現(xiàn)，針藥并用、針灸并用因其療效的協(xié)同互補，歷來為臨床大家所喜好，如張仲景、孫思邈、張元素、李東垣等，都在其著作中有不少關(guān)于針灸方面的論述。楊繼洲在《針灸大成》里提出了 “藥與針灸不可缺一者也”[4]的觀點。因此針藥并舉是提高中醫(yī)臨床療效的重要途徑。近年來針藥并用方面的研究雖有很多，但未從根本上解決如何將針與藥有機結(jié)合這一問題。這一現(xiàn)象與目前中醫(yī)院校教學(xué)分科過細有直接關(guān)系，在教學(xué)過程中并沒有將針藥理論有機結(jié)合到一起，導(dǎo)致學(xué)生并不能將所學(xué)知識融會貫通、靈活運用。學(xué)生連傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)思想都無法繼承，又何談創(chuàng)新呢？因此如何在教學(xué)中引導(dǎo)學(xué)生樹立針藥互參、針藥并用的思想，是目前 《針灸學(xué)》教學(xué)中亟需解決的問題。

東漢張仲景所著 《傷寒論》是體現(xiàn)中醫(yī)核心理論的典籍之一，是中醫(yī)辨證思想的根基所在，被奉為醫(yī)之瑰寶、方書法祖。清代醫(yī)家沈金鰲曾云： “仲景一百一十三方，方方皆活；三百九十七法，法法皆通”?，F(xiàn)代針灸學(xué)家魏稼教授曾說過 “仲景對針灸治療各種病癥的論述，經(jīng)反復(fù)驗證，可重復(fù)性頗高。繼承發(fā)揚其針灸學(xué)術(shù)思想與學(xué)說值得重視”[5]。《傷寒論》中也有對針灸技術(shù)運用的論述，具體體現(xiàn)在以下兩方面：①辨證歸經(jīng)：仲景首提六經(jīng)辨證思想，并以此作為治療的依據(jù)，如 《傷寒論》142條 “太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結(jié)胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，脈弦，五日譫語不止，當刺期門?！盵2]可以看出 《傷寒論》賦予六經(jīng)病理、傳變、治法、方藥、禁忌等多方面內(nèi)容，對針灸施治提供了綱領(lǐng)，有利于指導(dǎo)針灸的臨床實踐。②針藥并用：仲景認為一些病可以針藥并施或灸藥并用。如 《傷寒論》24條： “太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈”[2]。此為太陽中風重癥，病甚藥輕，因此針藥并舉，先施以針刺疏通經(jīng)脈，再發(fā)揮藥力驅(qū)邪外出。潘華以 《傷寒論》中 “四逆湯”和 “大承氣湯”為啟發(fā)而擬針灸處方 “四逆方”、 “承氣方”，以針代替藥劑治療，臨床療效顯著[6]；歐陽八四根據(jù) 《傷寒論》六經(jīng)提綱證分別制定出治法和腧穴處方，根據(jù)提綱證及其兼癥的不同，選擇相應(yīng)的配穴與針刺方法，以達到辨證論治的目的[7]；彭榮琛從通經(jīng)、祛邪以及調(diào)氣等多個方面總結(jié)出 “仲景針灸十一法”[8]。張仲景的針灸學(xué)術(shù)思想，清晰地展示了他辨經(jīng)論治、針藥并用的學(xué)術(shù)特點，非常值得我們借鑒學(xué)習(xí)。因此教改中在 《針灸學(xué)》的課堂授課中引入了 《傷寒論》的六經(jīng)辨證理論，采用類比學(xué)習(xí)法，通過將 《針灸學(xué)》基本理論與 《傷寒論》六經(jīng)辨證理論進行分析比較，加深學(xué)生對針灸的理解和認識，有助于解決學(xué)生針灸與處方難以結(jié)合的實際問題，這無疑是一種創(chuàng)新的教學(xué)模式。它與傳統(tǒng)教學(xué)模式的區(qū)別主要在于：通過與 《傷寒論》的類比學(xué)習(xí)，實現(xiàn)了兩個學(xué)科的交叉，使自成體系的 《針灸學(xué)》教學(xué)與中醫(yī)臨床基礎(chǔ)相關(guān)學(xué)科密切聯(lián)系，有助于學(xué)生針藥并用思想的樹立，有利于學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，提高了學(xué)生的綜合素質(zhì)；它也是一種全新的教學(xué)方法，是針灸教學(xué)方法的一個創(chuàng)新，推動和深化 《針灸學(xué)》教學(xué)改革。

從學(xué)生對教改的適應(yīng)性來看，學(xué)生對本教學(xué)方法的接受是一個循序漸進的過程。部分學(xué)生在學(xué)習(xí)上習(xí)慣了以往的教學(xué)方式，不習(xí)慣甚至不愿意去思考和學(xué)習(xí)兩個學(xué)科的交叉對比，個別學(xué)生甚至表達了本教學(xué)法可能會加重學(xué)習(xí)任務(wù)的意見，這些在之前都是沒有預(yù)料到的。任課教師根據(jù)學(xué)生這些意見，對課程進行了相應(yīng)的調(diào)整，經(jīng)過幾次課堂的嘗試，學(xué)生逐漸熟悉了這種教學(xué)方法，對本教學(xué)法的歡迎程度越來越高。同時，學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容也有了更深刻的理解?？梢哉f，學(xué)生感受到了本教學(xué)法帶給他們的魅力。

從教學(xué)效果來看，本次教學(xué)方法的改革達到了預(yù)期的目的。與接受傳統(tǒng)授課的對照班相比，試驗班的學(xué)生對 《針灸學(xué)》課程的認識和評價普遍提高。教改激發(fā)了學(xué)生對 《針灸學(xué)》和 《傷寒論》的學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)生的思辨能力以及創(chuàng)新能力，從最終的考核結(jié)果來看，試驗班的學(xué)生相比對照班的學(xué)生取得了更為優(yōu)異的成績。

綜上所述，經(jīng)過近兩年的實踐證明，本教學(xué)法對于我國本科 《針灸學(xué)》教學(xué)有著實際指導(dǎo)作用，教學(xué)效果較好，可操作性較強，易于掌握，具有一定的推廣價值。但目前研究尚不夠深入，諸多問題和教學(xué)方法有待今后做更加深入的系統(tǒng)研究，本研究課題為今后 《針灸學(xué)》教學(xué)改革和創(chuàng)新提供了新思路，也開辟了更加廣闊的研究前景。

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[7]歐陽八四.論傷寒論六經(jīng)提綱證及其針灸辨治[J].國醫(yī)論壇，1997，12(6)：1-2.

[8]彭榮琛.仲景針灸十一法[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1994，6(2)：11-12.