袁 莉 孫 韜 周 琴 李泉旺 姜 敏 劉傳波 左明煥 胡凱文

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤科，北京100078

華蟾素注射液腹腔灌注治療惡性腹水102例的臨床觀察

袁 莉 孫 韜 周 琴 李泉旺 姜 敏 劉傳波 左明煥 胡凱文

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤科，北京100078

目的探討華蟾素注射液腹腔灌注治療惡性腹水的臨床效果和安全性。方法回顧性分析北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤科2010年1月～2013年12月收治的102例惡性腹水患者應(yīng)用華蟾素注射液腹腔灌注治療的臨床資料。觀察1個(gè)療程后（每周給予藥物灌注2次，每2周為1個(gè)療程），患者腹水量、腹水質(zhì)（腹水紅細(xì)胞、乳酸脫氫酶、腫瘤標(biāo)志物水平）、中醫(yī)癥狀積分以及卡氏評(píng)分（KPS評(píng)分）的變化，根據(jù)此變化評(píng)價(jià)療效。分層觀察消化系統(tǒng)惡性腹水與非消化系統(tǒng)惡性腹水、局部辨證濕熱毒證與寒濕毒證的療效差異。結(jié)果腹水量的有效率為65.7%，腹水中紅細(xì)胞水平下降≥25%者占61.8%，乳酸脫氫酶下降≥25%者占63.7%、腫瘤標(biāo)志物下降≥25%者占57.8%。治療后中醫(yī)臨床癥狀積分較治療前明顯下降，KPS評(píng)分較治療前明顯升高。分層統(tǒng)計(jì)顯示消化系統(tǒng)惡性腹水療效優(yōu)于非消化系統(tǒng)惡性腹水（P＜0.05或P＜0.01），局部辨證濕熱毒證者優(yōu)于寒濕毒證者（P＜0.05或P＜0.01）。102例患者治療過程中均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。結(jié)論華蟾素注射液腹腔灌注治療是一種安全有效、副作用低、中晚期腫瘤患者接受度好的治療方法，尤其對(duì)消化系統(tǒng)惡性腹水以及局部辨證為濕熱毒者療效更佳，值得進(jìn)一步推廣和研究。

惡性腹水；華蟾素注射液；腹腔灌注治療；療效

惡性腹水是由各種惡性腫瘤引起的腹水，多由癌癥進(jìn)展、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移引起[1]。惡性腹水患者通常處于惡性腫瘤晚期，預(yù)后較差，1年生存率不到10%，平均生存期約20周[2]。其中尤以胃腸道來源的惡性腹水最差，生存期僅12～20周[3]，成為臨床治療的一個(gè)難題。惡性腹水的患者不僅表現(xiàn)原發(fā)病的癥狀、體征及惡病質(zhì)，更為嚴(yán)峻的是因腹水的迅速增長(zhǎng)、腹腔壓力增高從而引起腹脹腹痛、食欲下降、惡心嘔吐，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致呼吸困難等，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，同時(shí)更延誤了積極的治療機(jī)會(huì)，甚至?xí)馉I(yíng)養(yǎng)匱乏、病情惡化，使生存期明顯縮短。因此有效地控制腹水對(duì)減輕患者痛苦、延長(zhǎng)生存期有重要的意義，目前已成為晚期腫瘤姑息治療的重要組成部分。本研究采用華蟾素注射液腹腔灌注治療惡性腹水102例，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2013年12月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤科住院的惡性腹水患者共102例，接受了腹腔穿刺置管引流、華蟾素注射液腹腔灌注治療。共收入符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例102例，其中男62例，女40例；年齡27～86歲，平均（63.71±1.15）歲；老年患者（≥65歲）為62例，占60.78%。102例惡性腹水患者，其原發(fā)病胃癌8例，腸癌17例（十二指腸癌2例、結(jié)腸癌12例、直腸癌3例），胰腺癌14例，肝癌22例，卵巢癌15例，子宮癌11例，黑色素瘤1例，肺癌5例，乳腺癌7例，淋巴瘤2例。102例患者均發(fā)生了不同程度的轉(zhuǎn)移，其中腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者27例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者75例。消化系統(tǒng)惡性腹水為胃癌+腸癌+胰腺癌+肝癌例數(shù)，共計(jì)61例，占59.80%；非消化系統(tǒng)惡性腹水為41例，占40.20%；其中局部辨證為濕熱毒證為87例，寒濕毒證為15例。

1.1.1 惡性腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)目前惡性腹水尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由課題組根據(jù)目前惡性腹水的臨床癥狀及檢測(cè)方法總結(jié)擬定如下：①明確診斷為惡性腫瘤患者；②經(jīng)B超、CT等檢查明確有腹水者；③腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果陽性；④腹水中腫瘤標(biāo)志物水平明顯升高。以上四點(diǎn)①、②必須滿足，③、④符合其中一點(diǎn)即可診斷為惡性腹水。

1.1.2 惡性腹水中醫(yī)局部辨證標(biāo)準(zhǔn)惡性腹水的中醫(yī)局部辨證目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》及《中醫(yī)診斷學(xué)》中對(duì)“陰陽寒熱”理論闡述及臨床癥狀表現(xiàn)描述，制訂如下：濕熱毒證：①腹水色深黃或黃赤，質(zhì)重渾濁；②自覺腹部局部發(fā)熱，膚溫升高；③局部喜涼拒按；④腹水氣味腐臭、穢濁。寒濕毒證：①腹水色白、陰黃，或黯黑，澄澈清冷；②自覺腹部局部畏寒、怕風(fēng)，膚溫偏低；③局部喜溫喜按；④腹水無味或微有腥臭。以上滿足①、②、③即可診斷，④有或無均可。

1.1.3 消化系統(tǒng)惡性腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)病理或臨床診斷為原發(fā)性消化系統(tǒng)腫瘤患者（胃、腸、肝和胰腺等）；②符合上述惡性腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

1.1.4 治療前腹水量的判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)腹水超聲報(bào)告腹水分布及深度徑線值綜合評(píng)估。重度腹水：腹水分布彌漫于肝前及腹腔，腹水深度徑線值≥10 cm；中度腹水：腹水介于輕重度之間，腹水深度徑線值5～9 cm；輕度腹水：腹水局限于肝腎隱窩或盆腔，腹水深度徑線值≤4 cm。

1.1.5 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡≥18歲者；②臨床明確診斷為惡性腫瘤的患者；③臨床明確診斷為惡性腹水的患者；④華蟾素灌注治療前1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行全身化療、腹腔灌注治療者；⑤生活質(zhì)量評(píng)分卡氏評(píng)分（KPS）≥40分者；⑥中重度腹水者；⑦依從性好的患者。

1.1.6 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合上述病例納入標(biāo)準(zhǔn)者；②資料不完整，不能評(píng)價(jià)療效者；③依從性差的患者。1.2治療方法

1.2.1 華蟾素注射液腹腔灌注治療腹腔穿刺置管術(shù)在B超定位處常規(guī)消毒鋪巾后，局部逐層麻醉，置入中心靜脈導(dǎo)管作為引流管，固定中心靜脈導(dǎo)管，連接一次性引流袋，引流腹水。灌注前準(zhǔn)備：腹腔灌注治療前盡量緩慢引流盡腹水；對(duì)于重度腹水、無法一次引流盡者在治療前引流1500～2000 mL，常分2次完成（防止因1次引流過多過快引起腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起休克，以及蛋白等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)流失過多過快等副作用）。腹腔灌注治療：華蟾素注射液（安徽金蟾生化有限公司，5 mL/支）50 mL+生理鹽水100 mL，經(jīng)引流管緩慢注入腹腔，同時(shí)囑患者翻身以促進(jìn)藥物充分吸收，每周給予藥物灌注2次，每2周為1個(gè)療程。

1.2.2 合并治療補(bǔ)充蛋白、利尿，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，維持水電解質(zhì)平衡等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察惡性腹水的中醫(yī)臨床癥狀及局部證候，腹水量（超聲檢查及腹圍），腹水常規(guī)[紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）]、生化[乳酸脫氫酶（LDH）]、腫瘤標(biāo)志物（TM）（升高最明顯者），血常規(guī)、肝腎功、心電圖、KPS評(píng)分在治療前及治療第7天、第14天的變化，其中對(duì)腹水量的觀察延長(zhǎng)至1個(gè)月。觀察每次腹水引流量、起效時(shí)間。依據(jù)美國(guó)通用藥物毒性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)（NCI-CTC 3.0）記錄和評(píng)價(jià)不良反應(yīng)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 腹水量的療效評(píng)價(jià)參考2009年公布的實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）（修訂版）[4]，結(jié)合科室多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，擬定腹水的療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為：完全緩解（CR）：腹水完全消失持續(xù)4周以上，30 d內(nèi)不需再引流；部分緩解（PR）：腹水減少50%以上，并持續(xù)4周以上；穩(wěn)定（SD）：腹水減少不足50%，并持續(xù)4周以上；無效（PD）：腹水無吸收或增加，30 d內(nèi)需再次或多次引流。有效率=（CR+PR+SD）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 腹水質(zhì)（RBC、LDH、TM）的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)由于目前尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，自擬以下療效等級(jí)評(píng)價(jià)：①治療后腹水中RBC、LDH、TM的含量較治療前增加或者較治療前減少＜25%；②治療后腹水中RBC、LDH、TM的含量較治療前減少25%～＜50%；③治療后腹水中RBC、LDH、TM的含量較治療前減少50%～＜75%；④治療后腹水中RBC、LDH、TM的含量較治療前減少≥75%、恢復(fù)正常；其中規(guī)定治療后腹水中RBC、LDH、TM的含量較治療前減少≥25%為有效。

1.4.3 中醫(yī)癥狀評(píng)分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)由于目前缺乏腹水引起中醫(yī)相關(guān)癥狀的統(tǒng)一量化標(biāo)準(zhǔn)，故根據(jù)科室臨床經(jīng)驗(yàn)選擇與惡性腹水最相關(guān)的六個(gè)中醫(yī)癥狀，包括腹脹、腹痛、惡心嘔吐、納呆、尿量減少、呼吸困難，并擬定臨床癥狀量化標(biāo)準(zhǔn)，無=0分，輕=1分，中=2分，重= 3分，作為療效評(píng)價(jià)。統(tǒng)計(jì)1個(gè)療程治療前后中醫(yī)癥狀積分的變化。

1.4.4 KPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)KPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是由美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）根據(jù)患者能否正?；顒?dòng)、病情、生活自理程度提出，具體如下：0分：死亡；10分：病危，臨近死亡；20分：病重，需要住院積極給予支持治療；30分：生活嚴(yán)重不能自理；40分：生活不能自理需要給予特殊照顧；50分：常需要人照顧；60分：有時(shí)需人扶助，但大多數(shù)情況下可生活自理；70分：生活可自理，但不能維持正常生活或工作；80分：勉強(qiáng)可進(jìn)行正常生活，但有些不適；90分：能進(jìn)行正?；顒?dòng)，有輕微的不適；100分：身體正常，沒有任何的不適。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，建立數(shù)據(jù)庫并對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，根據(jù)指標(biāo)是否呈正態(tài)分布，分別釆用配對(duì)t檢驗(yàn)（正態(tài)分布）及秩和檢驗(yàn)（非正態(tài)分布）；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹水量的療效判斷

華蟾素腹腔灌注治療1個(gè)療程后隨訪1個(gè)月，自身前后對(duì)比，完全緩解5例，部分緩解27例，穩(wěn)定35例，無效35例，有效率為65.7%。

2.1.1 分層統(tǒng)計(jì)消化系惡性腹水組與非消化系惡性腹水組的療效差異消化系統(tǒng)惡性腹水組有效率顯著高于非消化系惡性腹水組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 消化系惡性腹水組與非消化系惡性腹水組的有效率比較（例）

2.1.2 分層統(tǒng)計(jì)局部辨證為濕熱毒證組與寒濕毒證組的療效差異濕熱毒證組有效率明顯高于寒濕毒證組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 濕熱毒證與寒濕毒證有效率比較（例）

2.2 腹水質(zhì)（RBC、LDH、TM）的療效評(píng)價(jià)

湯翠是第二天下午返回來的。院子平了，碎磚碎瓦也都被推走了，南菜已經(jīng)天翻地覆了，過了今天，南菜恐怕只能在照片中看到了。幾臺(tái)鏟掘機(jī)還在工作，它們?cè)谄茐模苍诮ㄔO(shè)。鏟掘機(jī)們張開巨大的鐵手，毫不費(fèi)勁地插入堅(jiān)硬的土地里。湯翠沒想到，新翻上來的土呈紅褐色，像人的血。湯翠暈血，趕緊閉上眼。

2.2.1 惡性腹水中紅細(xì)胞水平的變化經(jīng)統(tǒng)計(jì)，102例惡性腹水患者中RBC水平較治療前顯著下降，其中治療后較治療前下降≥25%者占61.8%（63/102）。消化系統(tǒng)惡性腹水組RBC水平改善情況明顯優(yōu)于非消化系統(tǒng)惡性腹水組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。濕熱毒證組腹水RBC水平的改善情況明顯優(yōu)于寒濕毒證組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.2.2 惡性腹水中乳酸脫氫酶水平的變化經(jīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，102例惡性腹水患者中LDH水平較治療前下降明顯，其中治療后較治療前下降≥25%者占總數(shù)的63.7%（65/102），說明華蟾素注射液腹腔灌注可明顯降低腹水LDH的含量。消化系惡性腹水組降低LDH水平明顯優(yōu)于非消化系惡性腹水組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。濕熱毒證組改善腹中LDH水平方面明顯優(yōu)于寒濕毒證組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表3 消化系惡性腹水組與非消化系惡性腹水組腹水中紅細(xì)胞水平變化比較（例）

表4 濕熱毒證組與寒濕毒證組腹水中紅細(xì)胞水平變化比較（例）

表5 消化系惡性腹水組與非消化系惡性腹水組腹水中LDH水平變化比較（例）

表6 濕熱毒證組與寒濕毒證組腹水中LDH水平變化比較（例）

2.2.3 惡性腹水中腫瘤標(biāo)志物（升高最顯著者）水平的變化經(jīng)統(tǒng)計(jì)，102例惡性腹水患者中TM水平較治療前下降明顯，其中治療后較治療前下降≥25%者占總數(shù)的57.8%（59/102），說明華蟾素注射液腹腔灌注治療可明顯降低腹水TM的含量。華蟾素在改善腹水TM方面消化系惡性腹水組明顯優(yōu)于非消化系惡性腹水組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表7。濕熱毒證組在改善腹水TM方面明顯優(yōu)于寒濕毒證組，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表8。

表7 消化系惡性腹水組與非消化系惡性腹水組腹水中TM水平變化比較（例）

表8 濕熱毒證組與寒濕毒證組腹水中TM水平變化比較（例）

2.3 治療前后中醫(yī)癥狀積分及卡氏評(píng)分的變化

華蟾素腹腔灌注治療后中醫(yī)癥狀積分較治療前明顯降低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療后KPS評(píng)分較治療前明顯提高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表9。

表9 治療前后中醫(yī)癥狀積分及卡氏評(píng)分的變化（分，s）

表9 治療前后中醫(yī)癥狀積分及卡氏評(píng)分的變化（分，s）

注：與治療前比較，*P＜0.01

時(shí)間中醫(yī)癥狀積分卡氏評(píng)分治療前治療后11.39±3.57 8.91±2.76*51.27±0.99 59.02±1.18*

2.4 安全性評(píng)價(jià)

102例惡性腹水華蟾素腹腔灌注治療者均未發(fā)生肝腎損害、骨髓抑制、心率失常等嚴(yán)重不良反應(yīng)。常見副作用為腹痛、腹瀉、低熱，發(fā)生率分別為13.73%（14/102）、4.90%（5/102）、21.57%（22/102）。腹痛一般發(fā)生在腹腔灌注后1～2 d內(nèi)，口服曲馬多等止痛藥即可控制；發(fā)熱多持續(xù)在37.0～38.5℃之間，一般可自行下降無需處理，重者物理降溫即可；發(fā)生的5例腹瀉患者均在灌注后2 d內(nèi)好轉(zhuǎn)，未進(jìn)行藥物治療。

3 討論

惡性腹水的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚，主要包括膈下淋巴管阻塞、血管通透性增高、腹腔腹膜浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移導(dǎo)致癌性滲出以及腫瘤局部分泌的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）等物質(zhì)導(dǎo)致新生血管的形成及微血管通透性的增加等原因[5-9]。由于其發(fā)病機(jī)制未完全明確，惡性腹水治療的針對(duì)性差，故目前惡性腹水的治療仍是一個(gè)未攻克的難題。

目前西醫(yī)對(duì)惡性腹水的治療主要包括全身化療、利尿、補(bǔ)充蛋白，以及局部腹腔穿刺引流、腹腔化療等治療。各種治療均具有其局限性，均未以指南的形式加以推廣，如惡性腹水大多在腫瘤病程的晚期出現(xiàn)，患者一般情況不佳，全身化療的價(jià)值不大；利尿、補(bǔ)充蛋白，能較快地緩解癥狀，但治標(biāo)不治本；局部腹腔穿刺引流和腹腔化療是目前西醫(yī)治療惡性腹水最常用的方法，腹腔穿刺引流治療效果立竿見影，可有效、迅速地緩解局部壓力，但容易導(dǎo)致蛋白及離子的丟失，且容易復(fù)發(fā)，腹腔灌注化療因化療藥物不良反應(yīng)較多，患者從身體情況、心理上接受度差，使用受到一定限制。中醫(yī)藥治療惡性腹水因其安全性高、患者接受度好以及療效佳等優(yōu)勢(shì)，在惡性腹水的治療上扮演著越來越重要的角色。

華蟾素注射液是由從我國(guó)傳統(tǒng)中藥材蟾蜍陰干的全皮中提取制成的水溶性注射液，干蟾皮為蟾蜍去除蟾酥、內(nèi)臟的干燥全皮，味辛，性涼，有小毒，歸肝、脾、大腸經(jīng)，具有攻毒殺蟲、清熱解毒、利水消腫等功用。惡性腹水屬于中醫(yī)“鼓脹”、“痰飲”、“水證”等范疇，其病機(jī)為癌癥之病致使機(jī)體氣血凝滯，蘊(yùn)久化毒，熱毒內(nèi)據(jù)；癌病遷延日久，癌毒進(jìn)一步使肝脾腎三臟受病，氣、血、水、瘀、濕、毒互結(jié)積于腹中而成[10-13]。惡性腹水局部癥狀多數(shù)表現(xiàn)為腹水顏色黃赤、渾濁質(zhì)重，同時(shí)腹脹大如鼓、局部皮膚溫?zé)岬忍卣鳌！端貑枴ぶ琳嫱ㄌ煺摗分校骸爸T脹腹大，皆屬于熱……諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱……水液渾濁，皆屬于熱?！鄙衔闹刑岬降母勾蟆⒂新暼绻?、水液渾濁等皆屬于熱，而這些表現(xiàn)均與癌性腹水的表現(xiàn)相符，也說明惡性腹水局部多屬于熱證?！皽啙帷迸c“澄澈清冷”相反，一般指水液黃赤、混濁、濃稠、腥臭等性狀，正符合熱毒的特性，是熱邪熏蒸的表現(xiàn)。而水液運(yùn)化的失常，多由濕邪阻滯所致。故綜上所述，惡性腹水局部辨證多屬濕熱毒證。故以華蟾素注射液腹腔灌注治療惡性腹水正符合中醫(yī)“熱則寒之”的治療理論。

本研究采用回顧性研究觀察單藥華蟾素注射液腹腔灌注治療惡性腹水的效果，其中102例患者均完成1個(gè)療程的治療，觀察結(jié)果顯示華蟾素腹腔灌注治療可明顯減輕腹水量，改善腹水質(zhì)，對(duì)腹水量的有效率為65.7%。且分層統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示無論是對(duì)腹水量的改善還是腹水質(zhì)的改善，均是消化系惡性腹水組優(yōu)于非消化系惡性腹水組，局部辨證為濕熱毒證組明顯優(yōu)于寒濕毒證組。本研究入組的102例惡性腹水的患者均發(fā)生了不同程度的轉(zhuǎn)移，年齡≥65歲者為62例，占60.78%，治療前KPS評(píng)分為（51.27±0.99）分，整個(gè)治療過程均未發(fā)生肝腎損害、骨髓抑制、心率失常等嚴(yán)重不良反應(yīng)。由此可說明：①華蟾素注射液腹腔灌注治療是一種較為有效的治療方法，且安全、副作用低，中晚期腫瘤患者接受度好，值得進(jìn)一步推廣。②分層統(tǒng)計(jì)顯示華蟾素注射液腹腔灌注治療對(duì)消化系統(tǒng)惡性腹水、局部辨證為濕熱毒證則療效更佳，說明惡性腹水的治療應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，才能更好地提高療效。

3.1 消化系統(tǒng)惡性腹水療效優(yōu)于非消化系統(tǒng)惡性腹水的原因分析

本課題統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，華蟾素注射液腹腔灌注治療惡性腹水，在腹水量和質(zhì)的改善方面消化系惡性腹水組均優(yōu)于非消化系惡性腹水組。其原因可能為：①干蟾皮的性味歸經(jīng)，古籍記載中略有差異，但均提到其歸肝、脾、胃、大腸經(jīng)，如《本草綱目》：“蟾蜍入陽明經(jīng)?！薄吨兴帉W(xué)》中記載，干蟾皮歸肝、脾、大腸經(jīng)。由此可見華蟾素對(duì)消化系統(tǒng)腫瘤的治療可能更有針對(duì)性。②分層統(tǒng)計(jì)消化系統(tǒng)惡性腹水中局部辨證為濕熱毒證者占93.4%，而非消化系統(tǒng)惡性腹水中局部辨證為濕熱毒證者占73.2%，明顯低于消化系統(tǒng)惡性腹水者。這可能是華蟾素治療消化系統(tǒng)惡性腹水效果明顯優(yōu)于非消化系統(tǒng)惡性腹水最主要的原因。華蟾素味辛，性涼，具有清熱解毒、利水消腫功效，腹腔灌注治療濕熱型腹水，正符合中醫(yī)“熱者寒之”的治療原則。且本課題分析統(tǒng)計(jì)顯示局部辨證濕熱毒證組療效明顯優(yōu)于寒濕毒證組。

但是對(duì)于華蟾素治療消化系統(tǒng)惡性腹水療效優(yōu)于非消化系統(tǒng)惡性腹水的結(jié)果應(yīng)該辨證分析地看待：①一方面本課題是采用回顧性的研究，且病例數(shù)相對(duì)較小，可能在選擇病例時(shí)導(dǎo)致消化系統(tǒng)惡性腹水中濕熱毒證者較多，而非消化系統(tǒng)惡性腹水組中濕熱毒證者較少，導(dǎo)致了結(jié)果的偏差。②另一方面有可能消化系統(tǒng)惡性腹水患者本就局部濕熱毒證者較多，正如徐永居等[14]收集85例明確診斷的血性腹水患者，其中病因?yàn)閻盒阅[瘤者62例，占72.9%，為首位，惡性腫瘤中49例為消化道惡性腫瘤，占所有腫瘤的79.0%，可見血性腹水中消化系統(tǒng)腫瘤占主要原因，間接說明消化系統(tǒng)惡性腹水多為血性腹水。血性腹水符合濕熱毒證的表現(xiàn)：腹水顏色黃赤、渾濁質(zhì)重，同時(shí)腹脹大如鼓、局部皮膚溫?zé)岬取９氏到y(tǒng)的惡性腹水更適合應(yīng)用華蟾素治療。

進(jìn)一步可擴(kuò)大樣本量，對(duì)惡性腹水局部中醫(yī)證候進(jìn)行觀察，統(tǒng)計(jì)是否消化系統(tǒng)惡性腹水局部辨證多為濕熱毒證，從而更好地指導(dǎo)臨床?；蛘卟捎们罢靶缘膶?duì)照研究，觀察華蟾素注射液腹腔灌注治療消化系統(tǒng)惡性腹水與非消化系統(tǒng)惡性腹水的療效差異，從而使華蟾素治療惡性腹水時(shí)更有針對(duì)性，提高臨床療效。

3.2 華蟾素治療惡性腹水辨證為寒濕毒證者亦有一定療效的思考

本課題統(tǒng)計(jì)表明，華蟾素腹腔灌注治療惡性腹水局部辨證為寒濕毒證組有效率為40.0%（6/15）。華蟾素注射液具有解毒、消腫、止痛的功效。而干蟾皮味辛，性涼，有小毒，歸肝、脾、大腸經(jīng)，具有清熱解毒、利水消腫的作用，可見華蟾素治療惡性腹水主要針對(duì)的是“熱毒”二邪，故對(duì)寒濕毒證組的患者僅針對(duì)“毒”邪治療，故對(duì)寒濕毒證者亦有一定療效，但療效不高。

進(jìn)一步思考，可得出以下結(jié)論：①對(duì)于局部辨證為寒濕毒證的惡性腹水患者治療時(shí)用藥應(yīng)改為“性熱（溫）有毒”之品，如應(yīng)用華蟾素時(shí)配合局部艾灸、對(duì)華蟾素本身進(jìn)行加熱炮制以改變其寒熱屬性、直接使用“性熱（溫）有毒”的抗腫瘤藥物如P53、使用局部熱灌注等治療。②針對(duì)局部辨證為濕熱毒證者治療后腹水的局部證候可發(fā)生變化：從對(duì)腹水量的控制程度及腹水質(zhì)變化來看，治療后患者腹水顏色逐漸變淺、變澄清，其“寒證”表現(xiàn)日趨明顯。故對(duì)局部濕熱毒證者提高其治療效果方法有二：一為采用“序貫治療”，當(dāng)局部辨證為濕熱毒證者應(yīng)用華蟾素腹腔灌注治療，隨著治療后證型轉(zhuǎn)變?yōu)椤昂疂瘛弊C時(shí)，在主要針對(duì)“寒濕”二邪進(jìn)行治療。二為采用“聯(lián)合治療”，因?yàn)槿A蟾素腹腔灌注主要針對(duì)“熱毒”二邪，可配合全身“祛濕”治療，從而提高惡性腹水的治療效果。

3.3 合并治療對(duì)觀察結(jié)果的影響分析

本課題收集的102例患者的合并用藥主要有補(bǔ)充蛋白、利尿、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療、維持水電解質(zhì)平衡等治療。其中利尿、補(bǔ)蛋白治療亦是腹水常規(guī)治療方法之一，有可能會(huì)對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生影響，但本研究觀察的102例患者均是先保守治療，常規(guī)應(yīng)用利尿、補(bǔ)蛋白治療效果不佳后再采用的華蟾素注射液腹腔灌注治療，因此對(duì)最后評(píng)判華蟾素療效影響較小。下一部可設(shè)計(jì)前瞻性研究，設(shè)置對(duì)照組和觀察組，排除利尿劑等對(duì)華蟾素治療效果的影響。

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Clinical observation of Cinobufacini Injection intraperitoneal perfusion treatment of 102 caseswith malignant ascites

YUAN Li SUN Tao ZHOU Qin LIQuanwang JIANGMin LIU Chuanbo ZUO Minghuan HU Kaiwen
Department of Oncology,Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100078, China

Objective To explore the clinical efficacy and safety of Cinobufacini Injection intraperitoneal perfusion treatment of malignant ascites.M ethods The clinical data of 102 patients who were given Cinobufacini Injection intraperitoneal perfusion treatment from January 2010 to December 2013 in Oncology of Dongfang Hospital of Beijing U-niversity of Chinese Medicine was analyzed retrospectively.After 1 course of treatment(twice a week,every two weeks as a course of treatment),according to the changes of quantity and quality(red blood cells,lactate dehydrogenase,tumor markers)ofmalignant ascites,and the symptom integral and karnofsky,curative effectwas judged.The curative effect difference between digestive system malignant ascites and non digestive system malignantascites and the curative effect difference between local dialectical damp-heat toxin syndrome and cold-damp toxin syndrome were observed respectively.Resu lts The efficiency of quantity of malignant ascites was 65.7%,the level of red blood cells decreased≥25%accounted for 61.8%,the level of lactate dehydrogenase decreased≥25%accounted for 63.7%,the level of tumormarkers decreased≥25%accounted for 57.8%.After treatment,the clinical symptom score was significantly lower than that before treatment,the KPS score was significantly higher than the pre-treatment.The study showed that the curative effect of Cinobufacini Injection intraperitoneal perfusion treatment in digestive system malignant asciteswas better than that of non digestive system malignant ascites(P＜0.05 or P＜0.01),and in damp-heat toxin syndrome malignant ascites was better than that of cold-damp toxin syndromemalignant ascites (P＜0.05 or P＜0.01).In the course of treatment,102patients had no serious adverse reactions.Conclusion Cinobufacini Injection intraperitoneal perfusion treatment is a good method of treatment,which is safe and effective,with low side effect,wide indications,middle-late tumor patients can accept,especially for the digestive system malignant ascites,and damp-heat toxin syndromemalignant ascites has a better effect,which deserves further promotion and research.

Malignantascites;Cinobufacini Injection;Intraperitoneal perfusion treatment;Effect

R735

A

1673-7210（2014）08（a）-0054-06

2014-04-24本文編輯：張瑜杰）

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)81373832）。

袁莉（1986.9-），北京中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)在讀碩士研究生；研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤。

左明煥（1964.2-），女，碩士研究生，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師；研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤。胡凱文（1964.8-），男，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤科主任；研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤。