陳艷勤，劉 茜，楊 娟，葉 敏

雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者單側(cè)翻修術(shù)后感染的護(hù)理

陳艷勤，劉 茜，楊 娟，葉 敏

人工髖關(guān)節(jié)；翻修術(shù)；感染；護(hù)理

感染是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip replacement，THR)術(shù)后災(zāi)難性的并發(fā)癥，有致患者截肢，甚至死亡的報(bào)道[1]，臨床處置非常棘手。而老年患者行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)并發(fā)感染后面臨的困難會(huì)更多。我科于2010-11收治了1例雙側(cè)行THR后單側(cè)行第二次翻修術(shù)患者，術(shù)后第3天發(fā)生傷口深部感染，經(jīng)過(guò)3～4周的保髖治療和護(hù)理，傷口痊愈，患者出院，術(shù)后2年隨訪時(shí)，患髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分87分，功能良好。

1 病例報(bào)告

患者，女，73歲, 主因“左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后患髖疼痛、活動(dòng)障礙10 d”于2010-11-17入院。入院診斷：(1)左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后假體松動(dòng)；(2)右側(cè)THR術(shù)后。患者曾于1984年首次在外院行左側(cè)THR，1994年因假體松動(dòng)在我院行第一次左髖THR翻修術(shù)。2009年患者出現(xiàn)雙髖疼痛，右髖為甚，且右髖活動(dòng)度喪失，于2009-10-28在我院行右側(cè)THR術(shù)?；颊叽舜稳朐汉?，于2010-11-23行左髖第二次THR翻修術(shù)，手術(shù)歷時(shí)7.5 h，術(shù)中出血約2500 ml，輸懸浮紅細(xì)胞12 u。術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗生素預(yù)防感染及靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)治療。術(shù)后第3天出現(xiàn)WBC計(jì)數(shù)及中性百分比增高，伴低熱，換用三代頭孢類(lèi)抗生素。WBC計(jì)數(shù)及中性百分比繼續(xù)升高，體溫持續(xù)波動(dòng)在37.5～38.0℃，術(shù)后第6天出現(xiàn)左髖部腫脹，張力性水泡，切口有少量分泌物，紅細(xì)胞沉降率及C-反應(yīng)蛋白(CRP)增高。更換傷口敷料并行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，結(jié)果為表皮葡萄球菌生長(zhǎng)，真菌培養(yǎng)為白色念珠菌。

根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果，于術(shù)后一周改用亞胺培南、萬(wàn)古霉素等抗生素治療。2010-12-04患者消化道出血致失血性休克，予抗休克及對(duì)癥治療消化道應(yīng)激性潰瘍。并行左髖傷口置管沖洗，負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)處理，間隔5～7 d更換VSD敷料1次。2010-12-31后連續(xù)3次創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果提示無(wú)細(xì)菌及真菌生長(zhǎng)。血細(xì)胞分析、紅細(xì)胞沉降率、CRP等結(jié)果無(wú)異常，VSD無(wú)引流液引出，于2011-01-12縫合傷口，于2011-01-29拆線后扶拐行走出院，傷口Ⅲ/甲愈合。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 關(guān)心患者的情緒，經(jīng)常與患者溝通談心，舒緩其緊張心情，減輕情緒的負(fù)面反應(yīng)。定期將治療進(jìn)程中的好轉(zhuǎn)信息透露給患者，使其增強(qiáng)與疾病抗?fàn)幍男判摹?/p>

2.2 感染監(jiān)控 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，特別是體溫的變化。在明確髖關(guān)節(jié)感染后，每天查血細(xì)胞分析，每3 d查1次紅細(xì)胞沉降率、血CRP，每周作創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。護(hù)理過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)局部觀察處理，觀察傷口周?chē)M織的皮溫及腫脹程度，用滅菌紗墊保護(hù)局部，減輕被服、引流管對(duì)組織的不良刺激。嚴(yán)密觀察引流情況及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)師。病房濕式打掃，用含氯消毒劑擦拭床單元物件及拖地,定時(shí)空氣消毒換藥前后必需進(jìn)行空氣消毒。

2.3 應(yīng)用VSD技術(shù)的管理 VSD半透膜黏貼不緊密、引流管路的接口處分離及引流瓶蓋未旋緊均會(huì)造成漏氣，進(jìn)而導(dǎo)致引流不暢，因此，護(hù)士必須定時(shí)巡視，協(xié)助患者變換體位，及時(shí)調(diào)節(jié)并維持VSD負(fù)壓穩(wěn)定(40～60 kPa)，并列入交班內(nèi)容。一般在半透膜重疊處、引流管系膜處容易產(chǎn)生漏氣點(diǎn)，用小塊半透膜封閉漏氣部位即可。傷口分泌物、滲血及壞死組織容易造成引流管堵塞，必要時(shí)可調(diào)大負(fù)壓，同時(shí)擠捏皮管以促進(jìn)引流物的排出。若效果不佳出現(xiàn)堵管，則用注射器抽取生理鹽水從對(duì)側(cè)反復(fù)沖洗抽吸直至完全排出凝血塊。

2.4 其他并發(fā)癥的防治與護(hù)理

2.4.1 消化道應(yīng)激性潰瘍 本例術(shù)后第9天并發(fā)上消化道出血，并出現(xiàn)休克癥狀。立即轉(zhuǎn)骨專(zhuān)科ICU，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。開(kāi)通多路靜脈通道，快速輸血、輸液擴(kuò)容、泵入血管活性藥物提升血壓及應(yīng)用H1受體拮抗藥及胃黏膜保護(hù)藥等。同時(shí)予以禁食、胃腸置管減壓。用去甲腎上腺素10 mg加于冰鹽水40 ml中胃管注入，引流管夾閉1 h開(kāi)放，每 8 h 1次。密切觀察胃管引流的量及顏色變化，穩(wěn)定患者情緒。經(jīng)積極處理后患者出血得到控制，生命體征逐漸恢復(fù)正常。

2.4.2 下肢深靜脈血栓 術(shù)后當(dāng)日使用梯度壓力泵或足泵輔助促進(jìn)雙下肢血液回流。督促患者主動(dòng)作下肢肌肉的舒縮運(yùn)動(dòng)。注意下肢皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察肢體有無(wú)異常的疼痛、腫脹。術(shù)后12 h開(kāi)始預(yù)防性使用低分子肝素鈣5000 U皮下注射，1次/d?；颊吲P床近2個(gè)月未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成。

2.4.3 假體脫位 患肢穿防旋鞋，雙腿間夾軟枕保持夾角30°，使雙下肢外展處中立位。功能鍛煉時(shí)左腿以股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈活動(dòng)為主，膝關(guān)節(jié)下墊軟枕微曲。側(cè)臥時(shí)向右側(cè)臥，兩腿間夾枕避免左下肢外旋、內(nèi)收。使用便盆時(shí)從右側(cè)置入，使髖關(guān)節(jié)與同側(cè)下肢在同一水平面上。由于右側(cè)同為人工髖關(guān)節(jié)，故需要加以保護(hù)，避免過(guò)度的內(nèi)收、外旋。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前飲食指導(dǎo)，要求患者多飲水.保持每天飲水量2000 ml以上。術(shù)后強(qiáng)化飲食指導(dǎo)，制訂量化的營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，患者每日攝入的營(yíng)養(yǎng)成分不低于以下標(biāo)準(zhǔn)：熱量147～189 kJ/kg，蛋白質(zhì)80～100 g/d，補(bǔ)充豐富的維生素、礦物質(zhì)。定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)需要靜脈輸注血液、白蛋白、氨基酸、脂肪乳等以補(bǔ)充機(jī)體所缺，維護(hù)營(yíng)養(yǎng)平衡，提高抵抗能力。

2.6 功能鍛煉 調(diào)動(dòng)患者訓(xùn)練的積極性，訓(xùn)練強(qiáng)度上做到循序漸進(jìn)。指導(dǎo)患者深呼吸咳嗽排痰練習(xí)，每天4～5組，每組8～10個(gè)，并機(jī)械輔助排痰1次/d。術(shù)后第1天起主動(dòng)行踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈及股四頭肌等長(zhǎng)收縮及臀肌的舒縮練習(xí)，逐步增加至每天10組，每組20個(gè)。

3 討 論

3.1 心理護(hù)理對(duì)確保感染痊愈的重要性 應(yīng)用THR術(shù)后致殘的髖關(guān)節(jié)骨病患者呈逐年增多趨勢(shì)。作為一種應(yīng)激源，THR術(shù)常導(dǎo)致患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的生理和心理應(yīng)激，造成極大的思想負(fù)擔(dān)和精神壓力[2，3]。本例患者雙髖均有手術(shù)史，加之年齡偏大、左髖翻修創(chuàng)傷增加及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素，使患者的情緒波動(dòng)明顯。此外,術(shù)后感染所致的全身不適、消化道出血、反復(fù)檢查及化驗(yàn)、傷口VSD引流及長(zhǎng)期輸液等處置，使患者焦慮心理凸顯。通過(guò)積極的心理護(hù)理,患者的負(fù)面情緒得到有效控制，提示THR翻修術(shù)后感染的老年患者,在保髖治療時(shí)醫(yī)患溝通至關(guān)重要。

3.2 并發(fā)癥防治與護(hù)理 對(duì)于THR翻修術(shù)后感染的老年患者，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓、關(guān)節(jié)脫位、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[4]。手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激因素，可能引起代謝紊亂，加速蛋白質(zhì)和脂肪分解[5，6]。同時(shí)，感染傷口遷延不愈使機(jī)體消耗嚴(yán)重、機(jī)體免疫力下降和血液黏滯度增高[7，8]。此外，翻修術(shù)對(duì)軟組織的廣泛剝離及松解易造成髖部周?chē)M織平衡破壞，進(jìn)一步增加了脫位風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生以上并發(fā)癥，將使得傷口感染的控制變得更為困難。

3.3 感染監(jiān)控與VSD的管理 由于髖部傷口深，引流相對(duì)困難，如功能鍛煉及體位變換不當(dāng)，易致VSD半透膜脫落、引流管折疊或引流管路的接口分離，從而使負(fù)壓失效。因此，護(hù)士應(yīng)定時(shí)協(xié)助患者變換體位，并加強(qiáng)VSD管路管理。在護(hù)理過(guò)程中還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)局部傷口觀察及血沉、CRP的監(jiān)測(cè)，將結(jié)果盡早匯報(bào)醫(yī)師，以便及時(shí)處理。本例左髖THR翻修術(shù)后感染傷口采用VSD治療，有效地覆蓋了創(chuàng)口，提高了引流動(dòng)力，防止創(chuàng)面暴露和創(chuàng)腔積液，使得感染得以順利控制。

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(2013-09-26收稿 2014-02-14修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

陳艷勤,本科學(xué)歷,副主任護(hù)師, E-mail:chenyanqin2012@163.com

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