趙 華，楊旺盛

雙側(cè)支氣管損傷修補(bǔ)術(shù)中氣道管理1例

趙 華，楊旺盛

支氣管損傷;修補(bǔ)術(shù);氣道管理

氣管隆突處損傷是胸外科少見(jiàn)的急診，管理氣道極為棘手，及時(shí)有效的氣道管理能挽救患者的生命，為手術(shù)治療提供保障。我院麻醉科于2012-07-07為胸外科氣管隆突處損傷修補(bǔ)術(shù)1例實(shí)施了有效的氣道管理，術(shù)后48 h患者通氣良好，血氧飽和度在94%以上，經(jīng)驗(yàn)值得推廣。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，36歲，胸部擠壓傷后30 min急診入院。入院后極度煩躁，呼吸困難，雙肺呼吸音弱，左側(cè)尤其明顯,呼吸 42次/min,SpO265%,心音遙遠(yuǎn)， HR 136次/min，血壓 65/24 mmHg,雙側(cè)胸腔閉式引流后癥狀未緩解，急診CT檢查，縱膈氣腫，初步診斷為支氣管損傷，由于患者呼吸循環(huán)不穩(wěn)，決定行急診開(kāi)胸探查。入手術(shù)室后，開(kāi)通兩路上肢靜脈，給予依托咪酯10 mg、舒芬太尼15 μg快速誘導(dǎo)，羅庫(kù)溴銨40 mg，選擇ID 7.5號(hào)氣管導(dǎo)管行氣管內(nèi)插管后，間歇性氣道正壓通氣,潮氣量6 ml/kg,立即在右側(cè)臥位下經(jīng)左側(cè)開(kāi)胸探查。

1.2 氣道管理方法 開(kāi)胸后，見(jiàn)縱膈球形擴(kuò)大，快速行縱膈胸膜切開(kāi)，大量氣體從切口處溢出，循環(huán)隨即好轉(zhuǎn)，血壓 89/54 mmHg，心率106次/min，探查到左側(cè)支氣管從隆突處斷裂，右側(cè)支氣管到隆突2.5 cm內(nèi)有一長(zhǎng)約2.0 cm破口，此時(shí)，SpO285%，并開(kāi)始直線下降，從75%一直下降到42 %，考慮到從氣管導(dǎo)管進(jìn)入的氣體全部從切口處溢出。此時(shí)，雙肺塌陷，麻醉醫(yī)師立即選擇ID5.5號(hào)氣管導(dǎo)管，將其從套囊近端剪斷，連接到ID7.5號(hào)尾端后向前推送導(dǎo)管至隆突處，囑手術(shù)醫(yī)師將導(dǎo)管前段插入左側(cè)支氣管，打上套囊后行左單肺機(jī)械通氣， SpO2逐漸上升，由54%逐漸上升到94%。由于膨脹的左肺影響手術(shù)視野，因此必須減少潮氣量，將潮氣量減少到300 ml，但SpO2低于90%，麻醉醫(yī)師囑手術(shù)醫(yī)師將一根氣管導(dǎo)管插入右側(cè)支氣管，通過(guò)消毒的吸引器接頭和連接管接到麻醉螺紋管行機(jī)械通氣，這樣，在兩臺(tái)麻醉機(jī)同時(shí)低容量間歇正壓通氣下行氣管修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中對(duì)兩側(cè)支氣管交換吸引出血液和分泌物，術(shù)中SpO2維持在98%左右，循環(huán)穩(wěn)定。 在完成左支氣管吻合后，修補(bǔ)右側(cè)，右支氣管修補(bǔ)后，直接拔出右側(cè)支氣管插管，將左側(cè)支氣管內(nèi)導(dǎo)管退至氣管內(nèi)，徹底止血后，膨肺雙側(cè)未見(jiàn)漏氣后關(guān)閉胸腔，手術(shù)歷時(shí)5 h 20 min，術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管送ICU觀察。

1.3 結(jié)果 術(shù)后12 h回訪，患者意識(shí)恢復(fù)，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，呼吸機(jī)同步間歇指令(SIMV)模式支持治療，SpO299%，術(shù)后48 h患者呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，SpO299%，生命體征平穩(wěn)。

2 討 論

氣管隆突處損傷是胸外科少見(jiàn)的急診，管理氣道極為棘手，本例患者氣道損傷部位特殊，但從胸部CT掃描片看到雙肺通氣尚可，分析原因在于支氣管-縱膈-肺形成一個(gè)密閉的腔隙，盡管心臟嚴(yán)重受壓，肺通氣尚能滿足生理需要，如不及時(shí)處理，患者將會(huì)死于循環(huán)衰竭，在處理本例患者中有以下幾點(diǎn)值得借鑒。

CT對(duì)氣管支氣管的完全或不完全斷裂的顯示優(yōu)于其他檢查方法，對(duì)斷裂部位，裂口大小可清晰顯示。完全性支氣管斷裂可表現(xiàn)為支氣管壁連續(xù)性中斷，氣管遠(yuǎn)端呈盲端，受損側(cè)肺萎縮下垂;氣管支氣管不完全斷裂，表現(xiàn)為氣管支氣管壁的環(huán)狀線影或柱狀線影連續(xù)性中斷[1]，本病例從CT掃描可以診斷。胸部平掃及三維支氣管重建，可發(fā)現(xiàn)支氣管連續(xù)性中斷狹窄或閉鎖，可為在無(wú)創(chuàng)條件下提供有益的診斷線索，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)合并的其他損傷，在做好監(jiān)護(hù)或有手術(shù)準(zhǔn)備的條件下必須行纖維支氣管鏡檢查，對(duì)損傷定性、定位及指導(dǎo)手術(shù)設(shè)計(jì)有重要臨床意義，對(duì)支氣管斷裂在胸部平掃及支氣管三維重建影像學(xué)上所表現(xiàn)的特征能夠真正識(shí)別，從而為診斷提供重要線索。在氣道管理中，要重視纖維支氣管鏡檢查的重要意義，對(duì)診斷和定位、了解損傷程度( 是部分或完全性斷裂) ，其價(jià)值是任何醫(yī)技檢查所不能替代的，不僅可以明確診斷，同時(shí)還可除外其他原因引起的肺不張(如分泌物堵塞、異物、腫瘤等) 。

纖支鏡在氣管斷裂的診斷價(jià)值是其他檢查無(wú)法替代的，條件允許時(shí)應(yīng)盡快行纖支鏡檢查，為手術(shù)靶點(diǎn)提供可靠的依據(jù)[2]。由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院麻醉科沒(méi)有配備纖維支氣管鏡，從而選擇了單腔管，如果在纖支鏡下選擇雙腔管插管，可大大簡(jiǎn)化術(shù)中氣道管理的程序。根據(jù)探查結(jié)果，本例患者即使在纖維支氣管鏡下，插雙腔管難度極大。氣管隆突重建手術(shù)中麻醉醫(yī)師需要控制氣道，維持氣體交換，而外科醫(yī)師需要充分暴露氣管和支氣管，存在共用氣道相互影響的情況， 因此如何更好地建立通氣，保障患者氧合,提供良好的術(shù)野是麻醉管理的難點(diǎn)所在。劉偉和耿萬(wàn)明[3]報(bào)道,當(dāng)氣管離斷后，由外科醫(yī)師將導(dǎo)管插入主支氣管內(nèi)，通過(guò)高頻通氣機(jī)實(shí)施高頻噴射通氣。此方法的優(yōu)點(diǎn)是噴射導(dǎo)管較細(xì)，對(duì)手術(shù)的影響較?。徊蛔阒幵谟趪娚渫馐情_(kāi)放氣道，無(wú)法監(jiān)測(cè)通氣量、氣道壓力、呼出二氧化碳濃度等通氣指標(biāo)，吻合氣管時(shí)需要短時(shí)間切斷通氣，并且從手術(shù)臺(tái)上遞送導(dǎo)管增加了污染胸腔的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)中關(guān)鍵操作：剪開(kāi)后縱隔胸膜，先解剖出左肺動(dòng)脈主干，雙號(hào)絲線懸吊暴露氣管隆嵴，找到左上葉支氣管根部，分離纖維粘連，解剖出斷裂的主支氣管遠(yuǎn)近斷端，進(jìn)行分離、修整、 吸除遠(yuǎn)端支氣管內(nèi)黏稠透明積液，對(duì)左肺進(jìn)行膨肺試驗(yàn)，左肺復(fù)張良好時(shí)，用縫合線縫合斷裂支氣管，游離帶蒂胸膜，大半周徑加固吻合口，進(jìn)行修復(fù)重建， 松解下肺韌帶。術(shù)畢膨肺，肺復(fù)張良好，吻合口處無(wú)漏氣，置上下胸腔閉式引流管，常規(guī)關(guān)胸[4]。

本病例氣管損傷程度、范圍較大，患者呼吸、循環(huán)已失代償，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師采取了及時(shí)有效的氣道管理措施，在最重要的關(guān)頭挽救了患者的生命，從術(shù)后48 h呼吸參數(shù)指標(biāo)可以看出，手術(shù)和麻醉的處理及時(shí)、合理、有效，明顯改善了患者的通氣和氧合。

[1] 周建勝,易亞輝.氣管支氣管破裂的CT診斷[J].放射學(xué)實(shí)踐.2012,27(9):963-966.

[2] 姚小英,楊彥楠,徐網(wǎng)蘭,等.頸、胸段氣管斷裂搶救成功一例[J].武警醫(yī)學(xué),2012, 23(1):57-58.

[3] 劉 偉,耿萬(wàn)明.氣管隆突重建手術(shù)的麻醉管理[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2012,6(15):4422-4424.

[4] 周新波,周巧麗,王鵬鯤,等.支氣管斷裂漏診原因分析[J].臨床誤診誤治,2013,26(2):31-34.

(2013-07-09收稿 2013-10-15修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

本刊“臨床病例討論”欄目征稿通知

為了貫徹“面向部隊(duì)，服務(wù)基層”的辦刊宗旨，加強(qiáng)不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)踐交流，幫助基層醫(yī)師學(xué)習(xí)和了解先進(jìn)教學(xué)醫(yī)院和知名專(zhuān)家對(duì)疾病的臨床診治思路,提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的臨床業(yè)務(wù)水平。本刊于2012年開(kāi)辟“臨床病例討論”欄目，報(bào)道武警部隊(duì)各級(jí)醫(yī)院及重點(diǎn)學(xué)科臨床工作中遇到的疑難和典型病例，以及基層衛(wèi)生隊(duì)經(jīng)過(guò)多學(xué)科專(zhuān)家遠(yuǎn)程會(huì)診得以成功治療的典型病例。會(huì)診專(zhuān)家需署名(如無(wú)外請(qǐng)專(zhuān)家，也可署本院科主任名)，格式如：張某某醫(yī)師(肝膽科)。具體行文格式參考本欄目已發(fā)表的論文格式。全文字?jǐn)?shù)3800或6500左右。 來(lái)稿請(qǐng)?jiān)谟疑辖菢?biāo)注“臨床病例討論”。本欄目所錄稿件為原創(chuàng)性臨床研究論文，歡迎廣大臨床醫(yī)師踴躍投稿！

武警醫(yī)學(xué)編輯部

2013年1月

趙 華，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail: zh7206@yeah.net

743000，甘肅省定西市人民醫(yī)院麻醉科

R605.973