袁 惠

(湖北省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，襄陽(yáng)市 441000)

放射性粒子125I植入術(shù)是將放射性粒子125I準(zhǔn)確植入腫瘤和受腫瘤侵犯的組織中，進(jìn)行組織間放療。該療法是通過(guò)放射源發(fā)出持續(xù)低能量射線，對(duì)腫瘤細(xì)胞持續(xù)不斷地殺滅，使腫瘤細(xì)胞失去繁殖能力，從而達(dá)到較好的治療效果[1]。周圍正常的臟器組織沒(méi)有受損或僅有微小損傷，同時(shí)維持了臟器的正常生理功能，減少了組織創(chuàng)傷及并發(fā)癥，具有創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、痛苦小、安全等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床。我科自2012年10月至2013年10月為26例患者行125I放射性粒子瘤體內(nèi)植入術(shù)，均取得滿意的療效?，F(xiàn)將圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例患者，男19例，女7例，年齡48～88歲，平均年齡57歲，其中肝癌7例、肺癌5例、直腸癌4例、胰腺癌4例、前列腺癌2例、卵巢癌2例、膽囊癌1例、食道癌1例。所有患者術(shù)前均行B超、CT等影像學(xué)或組織穿刺活檢證實(shí)而確診。

1.2 治療方法 首先根據(jù)腫瘤的CT影像資料，輸入計(jì)算機(jī)治療計(jì)劃系統(tǒng)，利用放射性粒子治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)，確定靶區(qū)中心層面位置以及腫瘤內(nèi)粒子的分布、數(shù)目，完成放射治療的設(shè)計(jì)方案。粒子采用中國(guó)原子能研究所生產(chǎn)的125I密封式粒源、18G粒子植入針、粒子植入艙。手術(shù)時(shí)對(duì)腫瘤部位進(jìn)行CT掃描，根據(jù)布源需要確定進(jìn)針的位置和進(jìn)針角度，常規(guī)對(duì)穿刺點(diǎn)皮膚進(jìn)行消毒、鋪巾、局麻，在CT引導(dǎo)下使穿刺針達(dá)到靶區(qū)，抽吸無(wú)回血時(shí)接上粒子艙用植入針將粒子植入腫瘤體內(nèi)。穿刺時(shí)注意避開(kāi)重要臟器及血管，粒子植入間距0.5～1.0 cm，根據(jù)情況不斷調(diào)整穿刺針在腫瘤中的位置，使粒子按計(jì)劃均勻植入腫瘤體內(nèi)。術(shù)畢拔針，按壓穿刺點(diǎn)3～5 min以無(wú)菌敷料粘貼。

1.3 結(jié)果 26例患者順利完成125I粒子植入，術(shù)后病情穩(wěn)定，2～6個(gè)月隨訪，患者無(wú)毒副反應(yīng)發(fā)生，無(wú)粒子遷移、排出。本組26例中，22例腫瘤有不同程度的縮小，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT最大直徑縮小1/2者7例，縮小1/3者16例，3例無(wú)明顯改變，在6～12個(gè)月隨訪中24人帶瘤生存，2人死亡。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 大多數(shù)患者對(duì)治療認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致恐懼、焦慮、緊張，擔(dān)心治療效果以及治療是否帶來(lái)疼痛。因此術(shù)前要向患者主動(dòng)溝通，介紹粒子植入治療的相關(guān)知識(shí)、治療過(guò)程、優(yōu)越性、術(shù)中注意事項(xiàng)，介紹成功案例，向患者及家屬介紹相關(guān)防護(hù)知識(shí)，做好防護(hù)工作。使患者消除疑慮、緊張、恐懼心理，積極配合手術(shù)。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 行125I粒子植入治療前檢查出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間、血尿糞常規(guī)、肝腎功等；常規(guī)心電圖、胸部X光片，準(zhǔn)備氧氣、中心吸引器、急救藥品等搶救物品。備皮，術(shù)前禁食6～8 h，保證充足的睡眠，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，胸部植入手術(shù)時(shí)應(yīng)使用鎮(zhèn)咳劑。指導(dǎo)患者進(jìn)食高維生素、高蛋白、高熱量、低脂肪、易消化的食物，提高機(jī)體耐受力和抵抗力。指導(dǎo)和訓(xùn)練患者呼吸，切勿大口深呼吸，采取淺慢的平靜呼吸，以免影響定位的準(zhǔn)確性。

2.3 術(shù)中配合 術(shù)中根據(jù)病變部位采取不同體位，以安全、舒適、方便治療為原則。嚴(yán)密觀察生命體征的變化，防止發(fā)生意外，經(jīng)常詢問(wèn)患者有無(wú)不適；如患者出現(xiàn)大汗淋漓、胸悶、呼吸急促、血壓下降應(yīng)立即停止手術(shù)，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后注意清點(diǎn)粒子顆數(shù)，防止粒子破損、丟失，以免引起輻射污染。粒子植入過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)和無(wú)菌操作原則，配合醫(yī)生順利完成手術(shù)操作。

2.4 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后絕對(duì)臥床休息，禁食6 h，必要時(shí)給予吸氧。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及皮膚護(hù)理，防治褥瘡發(fā)生。125I粒子植入后要注意觀察患者的體溫、脈搏、呼吸和血壓，以及神志、瞳孔、四肢活動(dòng)、末梢血循情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)粒子游走和四肢及腦栓塞形成。125I粒子植入后，觀察局部皮膚有無(wú)出現(xiàn)水泡、潰瘍、疼痛、感染、粒子浮出，以及腸瘺、出血、肺栓塞、肺梗死、血?dú)庑氐炔l(fā)癥。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

2.5.1 發(fā)熱 粒子植入術(shù)后患者均有不同程度的發(fā)熱反應(yīng)，這是由于腫瘤組織壞死吸收引起，可根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素，定時(shí)測(cè)量體溫。一般患者體溫波動(dòng)于37.5℃～38.5℃，無(wú)須處理[2]。體溫過(guò)高時(shí)可進(jìn)行物理降溫或使用退熱藥物，多汗時(shí)應(yīng)勤更換被褥、衣物，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持口腔清潔，防止并發(fā)癥發(fā)生。

2.5.2 腹腔出血 肝臟粒子植入時(shí)容易發(fā)生肝內(nèi)出血、肝包膜下出血現(xiàn)象，主要與穿刺針粗、腫瘤位置表淺、凝血機(jī)制差有關(guān)。術(shù)后密切觀察生命體征，注意有無(wú)腹痛、腹脹、腹部壓痛和反跳痛、肌緊張、血壓下降、大汗淋漓等出血傾向，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行搶救。粒子植入時(shí)可引起腫瘤細(xì)胞的變性和壞死，同時(shí)誘導(dǎo)單核細(xì)胞和肝內(nèi)Kupr細(xì)胞大量產(chǎn)生腫瘤壞死因子，引起微循環(huán)障礙及彌散性血管內(nèi)凝血、肝細(xì)胞缺氧、肝組織發(fā)生壞死而引起急性肝功能衰竭[3]。因此肝臟粒子術(shù)后要注意觀察有無(wú)腹痛、出血、黃疸、肝功異常、肝昏迷的發(fā)生。

2.5.3 肺栓塞及血?dú)庑?肺部的粒子植入有可能損傷肺組織，引起血?dú)庑兀恍g(shù)后囑患者行患側(cè)臥位，有利于止血，防止發(fā)生肺炎、肺不張[4]。出現(xiàn)血、氣胸時(shí)可行排氣及胸腔閉式引流。粒子植入術(shù)引起肺栓塞的幾率為95%，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者有無(wú)咳嗽、咳血、胸悶、胸痛、呼吸困難、心率加快及紫紺。當(dāng)患者出現(xiàn)肺栓塞時(shí)，囑患者絕對(duì)臥床休息，深呼吸、持續(xù)低流量給氧，建立靜脈通道，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

2.5.4 腸瘺 術(shù)中如損傷腸管可發(fā)生腸瘺，術(shù)后觀察患者有無(wú)腹痛、腹腔引流管引流物性狀，如出現(xiàn)渾濁大便引流物時(shí)，要及時(shí)報(bào)告進(jìn)行處理。

2.5.5 胰漏 胰腺粒子植入后可發(fā)生胰漏，引起胰腺炎、腹膜炎，術(shù)后注意觀察生命體征、腹部癥狀。出現(xiàn)胰腺炎癥狀時(shí)，予以禁食、抗炎、應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物。

2.6 放射防護(hù) 進(jìn)行操作前注意輻射防護(hù)，佩戴防護(hù)具和使用劑量檢測(cè)儀，術(shù)中盡量減少醫(yī)務(wù)人員受照時(shí)間。嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，防止粒子泄露、丟失，避免環(huán)境污染。術(shù)后可將患者安排在單獨(dú)病房或集中在一個(gè)病房，在指定的環(huán)境內(nèi)活動(dòng)?；颊吲c家屬的陪伴距離在1 m以上，醫(yī)務(wù)人員做治療時(shí)穿防護(hù)具集中治療。對(duì)患者2周內(nèi)的嘔吐物、分泌物進(jìn)行檢查有無(wú)粒子浮出，如有粒子浮出要及時(shí)用密封鉛罐收集進(jìn)行處理，防止環(huán)境污染。經(jīng)過(guò)放射防護(hù)安全指導(dǎo)，26例患者家屬均未出現(xiàn)放射性損傷。

2.7 健康教育及出院指導(dǎo) 避免患者進(jìn)入公共場(chǎng)合，不參加集會(huì)和會(huì)客，3月內(nèi)避免接觸孕婦及兒童等特殊群體，保持樂(lè)觀向上的心態(tài)，合理的飲食結(jié)構(gòu)，低脂肪、高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，禁煙酒、辛辣、刺激性食物。適當(dāng)加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)身體抵抗力，預(yù)防感冒。囑患者分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月行CT復(fù)查。依照WHO實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[5]。定期復(fù)查血象、X光、肝、腎功能，出現(xiàn)不適要及時(shí)復(fù)診。

3 小 結(jié)

粒子組織間的植入治療可殺死腫瘤細(xì)胞，達(dá)到減瘤的目的。隨著腫瘤的縮小，腫瘤對(duì)周圍神經(jīng)、血管的壓迫刺激減輕，達(dá)到緩解疼痛的目的[6]，提高了患者生活質(zhì)量。125I放射性粒子治療能有效改善腫瘤對(duì)患者的影響，抑制腫瘤生長(zhǎng)，使腫瘤體積縮小，緩解疼痛，提高生活質(zhì)量，具有安全有效、操作方便、副作用小、并發(fā)癥少等較高的臨床價(jià)值[7]。但要求護(hù)理人員熟練掌握粒子植入術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理，以及不良反應(yīng)和并發(fā)癥的防治。同時(shí)做好放射防護(hù)，避免放射源污染。

[1] 吳興華.125I放射性粒子種植治療惡性腫瘤的圍手術(shù)期護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2008,7(3):23-25.

[2] 江 宏,崔 璀.放射性粒子植入放療治療惡性腫瘤的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,18(5):440-442.

[3] 于學(xué)忠主編.急救護(hù)理學(xué)[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:284.

[4] 謝麗娟.組織間永久性植入125I粒子治療肺癌的護(hù)理[J].廣西醫(yī)學(xué),2006,28(5):768-769.

[5] 韋國(guó)楨,殷小偉,薛躍君,等.CT引導(dǎo)下組織間植入125I粒子治療肺癌的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008,8(3):243-245.

[6] 戴文燕,劉院生.放射性粒子植入對(duì)中晚期胰腺癌的療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(28):143-144.

[7] 劉一強(qiáng),杜麗娟.CT引導(dǎo)下125I粒子組織間植入治療胰腺癌的臨床價(jià)值[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(9):95-98.