唐雪梅，孔鵬飛，顧鵬，羅玉群，唐錦，唐學(xué)貴，岳文勝

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1.超聲科；2.肛腸科；3.普通外科一，四川 南充 637000)

經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲(transrectal ultrasound，TRUS)對直腸癌浸潤深度、范圍以及腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷具有較高的準(zhǔn)確性，能為術(shù)前診斷、直腸癌的分期判斷及術(shù)后隨訪等提供依據(jù)，且操作簡便、患者痛苦小，是直腸癌術(shù)前分期診斷的有效檢查方法。超聲實時組織彈性成像技術(shù)能反應(yīng)組織質(zhì)地的軟硬程度[1]，為病灶的良惡性提供信息。本文旨在通過經(jīng)直腸常規(guī)超聲與彈性分級對直腸病灶良惡性進行鑒別，并探討其價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本院門診患者，年齡40～80歲，經(jīng)直腸超聲顯示并經(jīng)活檢或手術(shù)后病理確診直腸占位50例，其中30例惡性病灶，20例良性病灶，均排除合并其他惡性腫瘤疾病，且術(shù)前未行放化療。

1.2 儀器與方法

采用日立HITACHI彩色多普勒超聲診斷儀，直腸線陣探頭，頻率4～10 MHz。于檢查前1 h經(jīng)肛門注入開塞露減少干擾，受檢者左側(cè)臥位，左下肢微曲，右下肢屈曲使大腿貼近腹部并盡量放松腹部，囑患者作張口呼吸動作以放松肚門括約肌，戴手套進行肛門指檢，初步判斷直腸是否存在占位。如果存在占位則判定其大體位置、方向、大小、硬度等；然后將線陣探頭緩緩伸入直腸，觀察病灶位置(距肛門距離)、方向(鐘點法)、大小、回聲、邊界、累計腸壁層次、血流、周圍淋巴結(jié)(圖1)。測量動脈收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)。開啟組織多普勒 (Tissue Doppler imaging，TDI)，對病灶進行施壓，觀察彈性圖像出現(xiàn)3個以上滿意壓力曲線圖像，由兩位經(jīng)驗豐富的醫(yī)生對病灶進行彈性分級。

1.3 病灶彈性分級采用5分法[2-3]

0級：病灶區(qū)以囊性成分為主，表現(xiàn)為紅藍相間或藍綠紅相間；Ⅰ級：病灶與周圍組織呈均勻的綠色；Ⅱ級：病灶區(qū)以綠色為主，周邊呈藍色；Ⅲ級：病灶區(qū)呈雜亂的藍綠相間分布或病灶區(qū)以藍色為主；Ⅳ級：病灶區(qū)完全為藍色覆蓋。診斷標(biāo)準(zhǔn)：0～Ⅱ級為良性，Ⅲ、Ⅳ級為惡性，見圖2。

1.4 常規(guī)超聲指標(biāo)

直腸腺瘤超聲所示呈稍強回聲，可見腫物自黏膜層向腸腔隆起，呈贅生性生長，類圓形或乳頭狀，部分可見蒂，探頭觸之可移動；直腸癌大多表現(xiàn)為不均勻的低回聲團塊，呈隆起型或潰瘍型，形態(tài)不規(guī)則，累及直腸壁；直腸炎性腫塊科技腸壁不均勻低回聲，邊界欠清晰，無明顯包膜，血流信號豐富。綜合二維及彩色多普勒超聲信息對病灶進行良惡性判定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲

直腸癌PSV：(19.56±2.30)cm/s，RI (0.73±0.02)，直腸腺瘤 PSV：(13.05±1.14)cm/s，RI：0.62±0.02，直腸炎性包塊PSV：(9.05±2.04)cm/s， RI：0.60±0.01，其中直腸癌比腺瘤、炎性包塊血流速度稍快，阻力指數(shù)稍高，與直腸腺瘤及炎性包塊有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，腺瘤與炎性包塊比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 常規(guī)超聲結(jié)合彈性成像

常規(guī)超聲結(jié)合彈性分級診斷直腸癌的準(zhǔn)確率84%，敏感性為83.3%，特異性為85%，均高于常規(guī)超聲及彈性分級(P<0.05)；彈性分級診斷直腸癌的準(zhǔn)確率74%，敏感性為73.3%，特異性為75%，漏診率26.7%，誤診率25%，高于常規(guī)超聲診斷直腸癌的準(zhǔn)確率66%，敏感性為66.7%，特異性為65%，漏診率為33.3%，誤診率為35%(P<0.05)。直腸癌T分期準(zhǔn)確率為70%(21/30)。表1為3種檢查方法的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

表1 常規(guī)超聲與彈性成像診斷數(shù)據(jù)比較

3 討論

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年升高，在我國位于惡性腫瘤的第三位，因患者早期多無癥狀，確診時多為晚期，故術(shù)前對直腸癌的早期診斷、正確分期是治療的關(guān)鍵所在。直腸腫瘤的影像學(xué)檢查方法有TRUS、BE、CT、MRI、PET等，BE作為篩選直腸癌高危人群和有家族息肉病史人群的有效方法，可以盡早發(fā)現(xiàn)息肉或直腸癌。CT在診斷直腸癌浸潤層次方面顯示欠佳，對腹部其他臟器的遠處轉(zhuǎn)移顯示更清晰。MRI能較好的顯示直腸癌累及的腸壁結(jié)構(gòu)，但價格昂貴，難以普及。ERUS可以清晰的顯示直腸壁的各層結(jié)構(gòu)，判斷出腫物侵及的層次、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及與周圍組織的關(guān)系，從而決定手術(shù)方式并監(jiān)測術(shù)后情況[4]。ERUS在術(shù)前分期中有著重要的作用[5]，且準(zhǔn)確性高、價格低廉，在臨床已經(jīng)廣泛應(yīng)用并得到肯定。

超聲彈性成像技術(shù)是組織受到作用力后產(chǎn)生位移，超聲射頻信號隨之產(chǎn)生時延，通過計算超聲回波信號的時差，利用復(fù)合自相關(guān)法來計算每一局部甚至整體組織的彈性應(yīng)變情況，根據(jù)色彩對不同組織的彈性進行編碼，借其反映組織的相對硬度。彈性評分標(biāo)準(zhǔn)主要是根據(jù)不同顏色表示質(zhì)地的軟硬程度，通過不同色彩及其分布特點制定評分方法(5 分法、8 分法)[6]，受壓后位移變化小的組織顯示為藍色，表示組織質(zhì)地硬；組織的彈性系數(shù)小，其引起的應(yīng)變相對較大，這種受壓后位移變化大的組織顯示為紅色，表示組織質(zhì)地軟；而彈性系數(shù)中等的組織顯示為綠色，表示質(zhì)中，反映的是組織的平均硬度。超聲彈性成像在乳腺、甲狀腺、前列腺等領(lǐng)域得到了很好發(fā)展[2-3，7-9]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲對直腸癌的T分期準(zhǔn)確率為70%，較其他準(zhǔn)確率低[10]。有研究[11]結(jié)果顯示腔內(nèi)超聲診斷良性腫瘤的準(zhǔn)確率為85.7%，對惡性腫瘤的診斷率為99.1%。本文顯示常規(guī)超聲診斷直腸癌的準(zhǔn)確率66%，敏感性為66.7%，特異性為65%，3個值較前者低，可能與我們的病例有關(guān)，直腸腺瘤局部凸向管腔，有蒂為主要特點，一般易與直腸癌進行鑒別，但對于凸向腸腔的上皮內(nèi)瘤變不易鑒別，本文上皮內(nèi)瘤變4例，另外我們的良性病灶中存在炎性包塊，炎性包塊與直腸癌同樣存在邊界不清，不易鑒別。彈性分級反應(yīng)組織硬度，具有較高的準(zhǔn)確性，但診斷具有較高的主觀性。另外對于直腸癌液化、鈣化灶的患者彈性分級可能存在誤判，所以應(yīng)結(jié)合二維及彩色多普勒超聲信息綜合觀察病灶。實時組織彈性成像可顯著提高超聲對良惡性腫瘤的鑒別診斷能力，敏感度、特異度和準(zhǔn)確率都有大幅度升高[12]。本文常規(guī)超聲結(jié)合實時組織彈性成像準(zhǔn)確率、敏感性、特異性均高于常規(guī)超聲，準(zhǔn)確率84%，敏感性為83.3%，特異性為85%，且漏診率及誤診率均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。實時組織彈性成像技術(shù)能顯著提高超聲對直腸良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷能力，具有較高的臨床應(yīng)用價值，經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲結(jié)合彈性成像能為臨床術(shù)前診斷、術(shù)后評估等提供更多信息。

【參考文獻】

[1] Reading CC，Charboneau JW，Hay ID，et al.Sonography of thyroid nodules：a “classic pattern” diagnostic approach[J].Ultrasound Q，2005，21(3)：157-165.

[2] Rago T，Santini F，Scutari M，et al.Elastography：new developments in ultrasound for predicting malignancy in thyroid nodules[J].J Clin Endocrinol Metab，2007，92(8)：2917-2922

[3] 富麗娜，王怡，王涌.超聲彈性成像與常規(guī)超聲聯(lián)合應(yīng)用在乳腺病灶良惡性鑒別上的價值[J].中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，2007，13(2)：124-126.

[4] Ackay SG，Pager CK，Joseph D，et al.Assessment of the accuracy of transrectal ultrasonography in anorectal neoplasia[J].Br J Surg，2003，90(3)：346-350.

[5] 王勇，周純武，羅巍，等．耦合劑充盈法經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查對早期直腸癌的診斷價值[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2010，7(9)：1451，1452.

[6] 羅葆明，歐冰，智慧，等． 改良超聲彈性成像評分標(biāo)準(zhǔn)在乳腺腫塊鑒別診斷中的價值[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志，2006，12(5)：396-398.

[7] 馬麒，方軍初，單玉喜，等.正常前列腺與良性前列腺增生經(jīng)直腸超聲實時彈性成像[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26(3)：543-545.

[8] Janssen J.US elastography：current status and perspectives [J].Z Gastroenterol，2008，46(6)：572-579.

[9] 王志遠，楊通明，吳澤惠，等.超聲彈性成像鑒別乳腺微小良惡性腫塊[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26(10)：1901-1903.

[10] 陳曉婧，蘭凱，汪曉東，等.多層螺旋CT 和經(jīng)直腸超聲在直腸癌術(shù)前分期中的價值[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16(9)：702-705.

[11] 林曉東，林禮務(wù)，吳麗足，等.端掃式直腸探頭在直腸腫瘤診斷中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2008，5(1)：47-52.

[12] 孫國祥，王茵，張衛(wèi)平，等.實時組織彈性成像在良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的價值[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27(2)：295-297.