王平 孫興純 毛杰 朱銳 楊繼偉 閆永吉

1云南省宜良縣人民醫(yī)院泌尿外科 652100 云南宜良

2昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科三病區(qū)

腹腔鏡切開取石術(shù)是目前治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石常用的微創(chuàng)方法[1～4]，國內(nèi)通常選用后腹腔入路[5～7]。然而，如果結(jié)石位于第三腰椎(L3)以下，經(jīng)后腹腔輸尿管切開取石操作困難[8]。我們2013年1月～2014年2月采用經(jīng)腹腔入路腹腔鏡切開取石術(shù)治療L3以下的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者18例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組18例，男13例，女5例，年齡21～55歲，平均39歲。其中7例術(shù)前經(jīng)體外沖擊波碎石(ESWL)治療失敗。左側(cè)10例，右側(cè)8例。結(jié)石長徑1.3～3.0 cm，平均 2.1 cm。術(shù)前經(jīng)B超、KUB、IVU、CT檢查證實為輸尿管結(jié)石并明確其位置。

1.2 手術(shù)方法

全麻后，取60～70°斜臥位。建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mm Hg(1.596～1.995 kPa)。分別于臍外側(cè)緣、鎖骨中線肋緣下和鎖骨中線髂前上棘內(nèi)側(cè)置入10 mm，5 mm 和10 mm Trocar。超聲刀自盆腔入口至腎臟下緣切開結(jié)腸旁溝處腹膜。于腰大肌內(nèi)側(cè)找到輸尿管，游離結(jié)石上下輸尿管約2 cm，用橡皮條(手套邊)在結(jié)石上方打結(jié)固定輸尿管，于結(jié)石中部以上切開輸尿管，長度大于結(jié)石最大直徑。分離鉗沿結(jié)石表面輕柔分離結(jié)石與輸尿管黏膜，取出結(jié)石。松開橡皮條，將尿液吸凈，雙導(dǎo)絲法放置F7雙J管。4-0或5-0可吸收線間斷縫合輸尿管漿肌層。

2 結(jié)果

18例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)手術(shù)病例。手術(shù)時間45～130 min，平均75 min。術(shù)中估計失血量20～55 ml，平均35 ml。1例術(shù)后出現(xiàn)大量漏尿，留置導(dǎo)尿管，加強引流后2周消失。無腸梗阻等并發(fā)癥。術(shù)后3～4 d拔除腹膜后引流管，7 d后拔除尿管出院，術(shù)后6～8周拔除雙J管。隨訪1～11個月，平均5個月，無結(jié)石復(fù)發(fā)及輸尿管狹窄病例。

3 討論

腹腔鏡治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石可經(jīng)腹腔途徑[2]或后腹腔途徑[3]，國內(nèi)多采用經(jīng)后腹腔入路[5～7]。早期我們也均通過后腹腔入路，對于L3以上結(jié)石具有暴露直接，操作簡單，對腹腔干擾小，發(fā)生漏尿較容易處理等優(yōu)勢。然而，當結(jié)石位于L3以下時，后腹腔操作變得非常困難，原因有以下幾點，①觀察Trocar與結(jié)石位置近乎平行：后腹腔入路常規(guī)應(yīng)用三個Trocar，觀察Trocar一般位于腋中線髂嵴上約2 cm處。解剖上，兩側(cè)髂嵴連線通常平第四和第五腰椎間隙，因此，觀察Trocar置入處一般位于第四腰椎上緣。當結(jié)石位于L3以下時，觀察Trocar與結(jié)石位置接近平行，即使應(yīng)用30°腹腔鏡，也需要將鏡體抬高至少60°才能觀察到手術(shù)區(qū)域；②反角度操作：操作Trocar通常位于腋后線和腋前線肋緣下，結(jié)石位于L3以下時，操作通道要高于結(jié)石2～3個椎體，不得不反角度操作，使分離、切割、縫合及放置雙J管變得困難；③過于直立的觀察鏡影響術(shù)者操作：觀察鏡抬高，術(shù)者與助手互相干擾，容易疲勞，影響操作的精細和準確；④后腹腔沒有自然的解剖標志：后腹腔鏡手術(shù)需要先清理腹膜外脂肪，并將其置入髂窩，當結(jié)石位于L3以下時，清理的脂肪對操作造成影響。

針對經(jīng)后腹腔入路手術(shù)的不足，自2013年1月起我們對位于L3以下的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石均選用經(jīng)腹腔入路。我們的體會如下：①臍外側(cè)緣置入觀察Trocar，鎖骨中線肋緣下及鎖骨中線與髂前上棘連線處分別置入操作Trocar。這樣，觀察鏡與結(jié)石垂直，操作通道位于結(jié)石兩側(cè)，形成等邊三角形，有利于觀察和操作；②自腎臟下緣至骨盆入口切開側(cè)腹膜，暴露腰大肌，于腰大肌內(nèi)側(cè)找到輸尿管，此位置輸尿管上方往往有生殖靜脈跨過，要仔細辨認和游離，避免損傷；③結(jié)石所在處輸尿管膨大，用分離鉗觸碰時常有硬物感。結(jié)石附近輸尿管與周圍組織常有粘連，由上而下輕柔游離輸尿管，切勿動作粗暴以防結(jié)石上移；④應(yīng)用橡皮筋固定結(jié)石上方輸尿管以防止結(jié)石移動；⑤嵌頓性結(jié)石往往有肉芽包裹，應(yīng)用分離鉗仔細分離結(jié)石與管壁之間的粘連；⑥雙導(dǎo)絲法放置雙J管；⑦可吸收線間斷縫合漿肌層關(guān)閉輸尿管切口[9]。

綜上所述，與經(jīng)后腹腔入路比較，經(jīng)腹腔入路腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)在治療L3以下嵌頓性輸尿管上段結(jié)石時，具有空間大、解剖標志清晰、避免反角度操作等優(yōu)勢，值得臨床選用。

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