張 引，陳珉惺，李黎黎

（1.遵義醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，貴州 遵義 563003；2.上海市醫(yī)學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所，上海 00046；3.遵義市紅花崗區(qū)疾病預(yù)防控制中心，貴州 遵義 563000）

基本藥物制度對(duì)村衛(wèi)生室影響的案例分析

張 引1，陳珉惺2，李黎黎3

（1.遵義醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，貴州 遵義 563003；2.上海市醫(yī)學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所，上海 00046；3.遵義市紅花崗區(qū)疾病預(yù)防控制中心，貴州 遵義 563000）

[目的]了解基本藥物制度實(shí)施后對(duì)村衛(wèi)生室的影響。[方法]以貴州省某縣村醫(yī)為例，采用焦點(diǎn)組訪談的方法了解基本藥物配送、百姓利用及村醫(yī)收入變化等情況，利用NVIVO 10.0對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行編碼、歸類、分析。[結(jié)果]基本藥物提供的可及性不足，對(duì)減少藥品費(fèi)用的效果不明顯，一定程度制約中醫(yī)藥特色的發(fā)揮；村醫(yī)欠缺宣傳基本藥物的能力、藥物提供品種與村民用藥存在矛盾。[結(jié)論]需構(gòu)建基本藥物配送競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高補(bǔ)償水平，采取與新農(nóng)合等政策捆綁宣傳等策略，促進(jìn)基本藥物制度在基層的順利實(shí)施。

基本藥物制度；村衛(wèi)生室；案例研究；定性分析

2009年8月18日，作為新醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一的國(guó)家基本藥物制度正式啟動(dòng)，要求政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，標(biāo)志著藥品銷售“零差率”時(shí)代的來(lái)臨。我國(guó)大約有70%的人口在農(nóng)村，這一群體對(duì)基本藥物的需求巨大。因此，農(nóng)村基本藥物的提供、流通和利用是國(guó)家基本藥物制度的重要環(huán)節(jié)[1]，村衛(wèi)生室是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的網(wǎng)底，村醫(yī)是農(nóng)民健康的守門人[2]。有研究表明，在中國(guó)農(nóng)村地區(qū)，尤其是貧困農(nóng)村地區(qū)的居民利用最頻繁的是村醫(yī)提供的服務(wù)[3]。可見，基本藥物制度在村衛(wèi)生室的實(shí)施情況關(guān)系著服務(wù)的提供及利用，關(guān)系著農(nóng)民的健康，其重要性不言而喻。為了解基本藥物推廣后村衛(wèi)生室的服務(wù)提供、村民服務(wù)利用等情況，課題組采用案例研究和定性分析結(jié)合的方法，選擇西部貴州省某縣村衛(wèi)生室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，分析影響基本藥物制度推進(jìn)的因素，并提出相應(yīng)的策略，為改善現(xiàn)狀提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用隨機(jī)抽樣的方法，在貴州省轄區(qū)范圍內(nèi)隨機(jī)抽取Y縣（自2011年底，轄區(qū)內(nèi)所有村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度），在樣本縣行政轄區(qū)范圍內(nèi)隨機(jī)抽取3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，再在所抽取的衛(wèi)生院中隨機(jī)抽取6家行政村衛(wèi)生室，共調(diào)查18家村衛(wèi)生室的18名村醫(yī)（均為村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人）。

1.2 調(diào)查方法

采用自設(shè)的半結(jié)構(gòu)式問(wèn)卷調(diào)查表，采用焦點(diǎn)組訪談的方式，利用各衛(wèi)生院召集村醫(yī)開例會(huì)的機(jī)會(huì)開展調(diào)查。主要調(diào)查內(nèi)容包括：基本藥物的配送情況、百姓利用情況和對(duì)村醫(yī)收入影響等。1人提問(wèn)，2人記錄，課題組成員當(dāng)場(chǎng)對(duì)調(diào)查資料進(jìn)行核查，檢查無(wú)誤后離開現(xiàn)場(chǎng)。

1.3 分析方法

采用Nvivo 10.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行編碼，利用歸納法和內(nèi)容比較分析法，通過(guò)對(duì)內(nèi)容的不斷比較和課題組成員的反復(fù)討論，對(duì)編碼數(shù)據(jù)進(jìn)行歸類、分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 服務(wù)提供的影響因素

2.1.1 基本藥物提供的可及性不足

從服務(wù)提供的視角來(lái)看，所有的受訪者均提及基本藥物提供的可及性不足，表現(xiàn)為基本藥物配送不及時(shí)、甚至不配送的問(wèn)題。

現(xiàn)在需要的藥品需要向衛(wèi)生院報(bào)告，衛(wèi)生院實(shí)行網(wǎng)上訂購(gòu)，生產(chǎn)單位和配送單位分開，如果藥品一次的訂購(gòu)量小，存在配送公司配送不及時(shí)的問(wèn)題，甚至有不配送的情況，非常不利于服務(wù)開展。

還有村醫(yī)反映，因?yàn)榕渌偷膯?wèn)題導(dǎo)致服務(wù)量的下降，影響了診療服務(wù)。村醫(yī)告訴村民有的藥暫時(shí)沒(méi)有，村民不理解，說(shuō)原來(lái)可以買的怎么現(xiàn)在買不了了；有的原來(lái)一直在村衛(wèi)生院看病的也不去了，導(dǎo)致了診療業(yè)務(wù)的下降。

2.1.2 基本藥物影響中醫(yī)藥特色的發(fā)揮

部分村醫(yī)提及到雖然基本藥物目錄覆蓋了中藥，體現(xiàn)對(duì)中醫(yī)的重視，但村衛(wèi)生室中醫(yī)藥的開展并不理想，不能體現(xiàn)一專多能的特征。

某村醫(yī)說(shuō)：過(guò)去沒(méi)有推行基本藥物的時(shí)候，根據(jù)具體情況，為百姓著想，很多時(shí)候采取中醫(yī)的治療方法，但現(xiàn)在中醫(yī)治療需要的很多藥品沒(méi)有，或者中藥調(diào)理后需要的西藥跟不上，無(wú)法實(shí)施治療，有的衛(wèi)生室原來(lái)以中藥治療擅長(zhǎng)的也搞不下去了?，F(xiàn)在根本沒(méi)有時(shí)間搞中醫(yī)，一是藥品的問(wèn)題，二是時(shí)間的問(wèn)題，三是錢的問(wèn)題。要應(yīng)付那么多公共衛(wèi)生的工作，沒(méi)有時(shí)間做，也沒(méi)有條件做，現(xiàn)在村醫(yī)對(duì)很多中醫(yī)業(yè)務(wù)都生疏了。

2.1.3 工作能力不足

部分村醫(yī)提及到醫(yī)改對(duì)宣傳基本藥物的能力不足、培訓(xùn)不夠的問(wèn)題，包括宣傳技能不足、認(rèn)知不夠等問(wèn)題。

某村醫(yī)說(shuō)：“上級(jí)只是讓我向百姓宣傳基本藥物的好處，讓百姓合理使用基本藥物，但我也不知道該如何宣傳、如何動(dòng)員，有時(shí)候就利用村民‘討酒’的時(shí)候說(shuō)一下基本藥物的好處，但效果不好，他們還是習(xí)慣去藥房。”

部分村醫(yī)認(rèn)為，過(guò)去需要藥品打個(gè)電話，醫(yī)藥公司第二天就可以將藥送到；但現(xiàn)在需要藥品的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)無(wú)法供給的情況，而且藥品還沒(méi)有利潤(rùn)，老百姓不方便，他們也賺不到錢。

2.2 服務(wù)利用的影響因素

2.2.1 村民用藥習(xí)慣與基本藥物提供的矛盾

大部分村醫(yī)提及到了村民用藥習(xí)慣與基本藥物提供不均衡之間的矛盾，包括需求與提供不均衡。買藥不方便等。課題組走訪的幾個(gè)村衛(wèi)生室，均存在村醫(yī)家屬開藥房賣藥的情況，而且大多數(shù)是2009年后新開的藥店。

村民已經(jīng)習(xí)慣長(zhǎng)期用的藥品不在基本藥物目錄中，比如百姓喜歡用的頭痛粉和草珊瑚含片，在村衛(wèi)生室買不到。雖然村醫(yī)介紹了一些替代的藥物，但百姓還是不能理解。老百姓一次兩次來(lái)買藥，衛(wèi)生院都沒(méi)有，他們就去藥店買，后來(lái)干脆衛(wèi)生院有的藥也直接去藥店買了，藥店可以刷卡，還可以買日用品、保健品等，很受村民歡迎，將藥店當(dāng)成了超市。

2.2.2 基本藥物對(duì)減少藥品費(fèi)用的效果不明顯

大部分村醫(yī)認(rèn)為基本藥物對(duì)減少百姓藥品費(fèi)用的效果不明顯，沒(méi)有得到實(shí)惠。

某村醫(yī)說(shuō)：基本藥物實(shí)施后，對(duì)老百姓來(lái)說(shuō)，很多常用藥和習(xí)慣用藥在村衛(wèi)生室買不到，他們就到鎮(zhèn)上、縣城的藥店買藥、看病，時(shí)間、路費(fèi)（成本）增加很多，看病反而貴了。

某村醫(yī)說(shuō)：基本藥物在基層的事實(shí)是，常用藥價(jià)格下降、中成藥藥品價(jià)格上升很明顯，后者占了整個(gè)目錄的30%左右，因此從整體上看，買藥花的錢更多。藥店的藥品種多、價(jià)格有的比村衛(wèi)生室還便宜。

2.3 對(duì)村醫(yī)收入的影響

調(diào)查了解到，村醫(yī)收入來(lái)源構(gòu)成主要包括定額補(bǔ)助（當(dāng)?shù)匾擦?xí)慣稱為工資）、政府年終考核獎(jiǎng)勵(lì)（也稱為公共衛(wèi)生補(bǔ)助）、實(shí)施基本藥物的補(bǔ)助、少量的診療和其他輔業(yè)的補(bǔ)貼等收入。其中，定額補(bǔ)助和年終考核獎(jiǎng)勵(lì)比較穩(wěn)定。按相關(guān)規(guī)定，目前極少數(shù)村醫(yī)屬于“事業(yè)編制”，每個(gè)月可以領(lǐng)取的工資是2000元左右，與當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作人員薪酬相當(dāng)；絕大部分村醫(yī)每個(gè)月定額補(bǔ)助300元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生科每個(gè)月給村醫(yī)做一次關(guān)于服務(wù)項(xiàng)目的報(bào)表，年底由衛(wèi)生院考核合格后再給年終考核獎(jiǎng)金1200元。2012年則改為每個(gè)月1次，按照11大類服務(wù)項(xiàng)目考核，發(fā)放相應(yīng)的獎(jiǎng)金和補(bǔ)貼。從2012年起，給予村醫(yī)人均每月417元的國(guó)家基本藥物補(bǔ)助。但大部分村醫(yī)對(duì)收入的反映強(qiáng)烈，認(rèn)為現(xiàn)在工作量增大，收入降低，不得不做輔業(yè)補(bǔ)貼家用，積極性受挫。

某村醫(yī)說(shuō)：由于村衛(wèi)生室的水、電、取暖等費(fèi)用都是自己出錢，而且電費(fèi)是按照工業(yè)用電收費(fèi)，比居民用電收費(fèi)高，而現(xiàn)在規(guī)定診療費(fèi)3天9元，在藥品不賺錢的情況下，對(duì)村衛(wèi)生院而言，不僅不賺錢，反而是貼錢進(jìn)去。

某村醫(yī)說(shuō)：現(xiàn)在村衛(wèi)生室的藥品不賺錢，還要做基本公共衛(wèi)生服務(wù)，工作量大、收入低，很受打擊，干起來(lái)沒(méi)有勁，就沒(méi)有心思做，想轉(zhuǎn)行。

某村醫(yī)說(shuō)：實(shí)施基本藥物和基本公共服務(wù)均等化政策之后補(bǔ)貼有提高，但是相對(duì)服務(wù)量而言，實(shí)在太少，同時(shí)由于時(shí)間不允許、藥品限制、人員分流到衛(wèi)生院等原因，收入減少明顯。

3 討論

基本藥物制度的實(shí)施目的之一是旨在轉(zhuǎn)變村衛(wèi)生室“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)實(shí)，促進(jìn)基層合理用藥。在我國(guó)實(shí)施基本藥物制度的地區(qū)，政府已將村醫(yī)補(bǔ)助納入地方財(cái)政預(yù)算，給予村醫(yī)一定的藥品零差率補(bǔ)貼，作為村醫(yī)藥品利潤(rùn)的補(bǔ)償，鼓勵(lì)村醫(yī)工作。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度實(shí)施后，村醫(yī)最直接的感受是收入減少，即失去過(guò)去占收入比較高的那部分藥品利潤(rùn)的收入，而基本藥物零差率補(bǔ)貼不能完全彌補(bǔ)藥品利潤(rùn)。因此，催生了部分村醫(yī)家屬自己開藥房賣藥的現(xiàn)象。從主觀角度來(lái)看，這是村醫(yī)對(duì)由于實(shí)施基本藥物而導(dǎo)致收入損失的一種彌補(bǔ)，印證了村衛(wèi)生室藥品利潤(rùn)占收入比大的現(xiàn)實(shí)，更從側(cè)面證明了實(shí)施基本藥物制度的必要性；從客觀角度來(lái)看，這也是基本藥物不能滿足農(nóng)村居民的需求而引發(fā)的經(jīng)濟(jì)行為。此外，同為新醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目同步實(shí)施，其中約40%的工作是由村醫(yī)提供[4]，要實(shí)現(xiàn)人人享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，離不開村醫(yī)的配合[5]。因此，在分析村醫(yī)的補(bǔ)償水平時(shí)，需考慮兩項(xiàng)政策同時(shí)實(shí)施對(duì)村醫(yī)服務(wù)提供及收入影響，如工作量增大、收入減少和從事輔業(yè)的壓力等。為實(shí)現(xiàn)基本藥物制度的順利推行，有必要提高基本藥物的補(bǔ)償水平，確保村衛(wèi)生室的運(yùn)轉(zhuǎn)，使村醫(yī)提供更好的服務(wù)，維護(hù)農(nóng)民的健康。

基本藥物制度的目的還包括通過(guò)保證基本藥物足量供應(yīng)和合理使用，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基本藥物在村衛(wèi)生室的實(shí)施過(guò)程中面臨著提供與配送的可及性不足、與百姓用藥習(xí)慣的矛盾及對(duì)減輕用藥負(fù)擔(dān)效果不明顯等問(wèn)題。這與郎穎[6]等對(duì)寧夏某縣村級(jí)基本藥物的可及性調(diào)查所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題一致：即基本藥物不完全符合百姓的用藥習(xí)慣，百姓對(duì)村衛(wèi)生室有很大誤解。這提示為促進(jìn)基本藥物制度在農(nóng)村的順利實(shí)施，需要在農(nóng)村藥品“兩網(wǎng)”建設(shè)的基礎(chǔ)上，首先對(duì)農(nóng)村地區(qū)、尤其是偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)基本藥物的配送進(jìn)行評(píng)估；或采用一定的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，逐步淘汰一些不合格的配送廠家，促進(jìn)基層藥品配送的及時(shí)、有效、有序。其次，政府在對(duì)藥品目錄進(jìn)行調(diào)整時(shí)要傾聽基層的聲音和百姓的訴求，依據(jù)居民醫(yī)療需求和新醫(yī)改后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能地位和服務(wù)特征，建立科學(xué)規(guī)范的基本藥物遴選程序和遴選辦法[7-8]，提供百姓用得上、用得著、有效、經(jīng)濟(jì)的藥品。第三，基本藥物制度在調(diào)研地區(qū)推行不久，尚屬新興事物，由于經(jīng)濟(jì)、文化等相對(duì)東中部地區(qū)落后，村醫(yī)和百姓對(duì)基本藥物均有一個(gè)逐步適應(yīng)的過(guò)程，為促進(jìn)雙方對(duì)基本藥物的理解，一方面，上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生部門可采取村醫(yī)基本藥物專題培訓(xùn)的方式，促進(jìn)村醫(yī)對(duì)基本藥物的正確認(rèn)知；另一方面，可探討與新農(nóng)合、農(nóng)村低保等與農(nóng)民利益息息相關(guān)的政策捆綁宣傳的方式，解除百姓對(duì)基本藥物的質(zhì)疑，促使百姓更好的利用基本藥物?？傊?，為確保農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療“網(wǎng)底”不破，需綜合考慮基本藥物政策對(duì)村衛(wèi)生室服務(wù)提供、百姓服務(wù)利用和村醫(yī)收入等綜合影響，通過(guò)加強(qiáng)基本藥品配送監(jiān)督、引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，與新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政策捆綁宣傳，調(diào)整村醫(yī)基本藥物的補(bǔ)償水平等措施，促使基本藥物制度順利推進(jìn)。

[1] 王 力,余蘇珍，陳和利,等.基本藥物制度下農(nóng)村藥品監(jiān)管應(yīng)注意若干問(wèn)題[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2010,29(10):11-12.

[2] 黃婷婷,陳家應(yīng).村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度初期面臨的問(wèn)題與建議[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2012,(6):35-37.

[3] 朱 玲.中國(guó)農(nóng)村基本健康保障體系的重組(英文) [J].China & World Economy,2004,(1):75-98.

[4] 王 銳.目前我國(guó)有63萬(wàn)多個(gè)村衛(wèi)生室,逾100萬(wàn)名鄉(xiāng)村醫(yī)生[EB/OL].[2014-06-13].Http://cn.chinagate.cn/health/20 10-12/24/content_21612000.htm.

[5] 苖艷青,王祿生.基本藥物制度下村醫(yī)收入的補(bǔ)償渠道研究[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2011,(9):35-40.

[6] 郎 穎,張志虎,南鵬博,等.村級(jí)基本藥物可及性現(xiàn)狀——基于寧夏鹽池縣的調(diào)查[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2011,(12):29-31.

[7] 辛 燕,劉 鋒,周良榮.國(guó)家基本藥物制度問(wèn)題分析及建議[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,(14):3568-3570.

[8] 李新泰.山東省農(nóng)村基本藥物制度的政策效應(yīng)研究[D].濟(jì)南:山東大學(xué),2011.

（本文編輯：謝碧鈺）

Case analysis of essential medicine system impact to village clinics

ZHANG Yin1, CHEN Min-xing2, LI Li-li3

(1.Management School of Zunyi medical University, Zunyi Guizhou 563003，China; 2. Shanghai Medical Technical Inteligence Research Institute, Shanghai 00046, China; 3. Honghuagang CDC of Zunyi, Zunyi Guizhou 563000, China)

ObjectiveTo know essential medicine system impact to village clinics after it carry out.MethodsTook a village clinic as an example, knew the situation of essential medicine delivery, people utilization and income change of village doctors which by the method of focal group interview. Coding, classify and analysis to the content of interview by NVIVO10.0.ResultsShortage of the accessibility of essential medicine providing. Unconspicuous of the effect of reducing medicine expense. Restrict the development of traditional Chinese medicine at a certain extent. Village doctors were short of the ability of essential medicine broadcast. There was contradiction between medicine varieties providing and the farmers medicine request.ConclusionsIt is need to build competition mechanism of essential medicine delivery. Improve compensation level. Adopt the broadcast strategy of binding with NVMS. So as to promote successfully implement of essential medicine in grass roots.

essential medicine system, village clinics, case study, qualitative analysis

R197.62

A

1003-2800（2014）12-0752-03

2014-06-13

遵義醫(yī)學(xué)院人文醫(yī)學(xué)基金項(xiàng)目（ZX-034）

張 引（1980-），女，貴州遵義人，在讀博士研究生，副教授，主要從事公共政策與管理方面的研究。