李細(xì)森 莫麗勤 鄭寶石 陳曉春 韋永金 宋楚茵

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，南寧市 530021)

Hybrid手術(shù)治療法洛氏四聯(lián)癥合并體肺側(cè)枝循環(huán)圍手術(shù)期的護(hù)理▲

李細(xì)森 莫麗勤 鄭寶石*陳曉春 韋永金 宋楚茵

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，南寧市 530021)

目的探討法洛氏四聯(lián)癥合并體肺側(cè)枝循環(huán)行Hybrid手術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)。方法對6例法洛氏四聯(lián)癥合并體肺側(cè)枝循環(huán)患者，進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后護(hù)理及出院指導(dǎo)。結(jié)果6例患者均順利出院，無一例出現(xiàn)胸腔積液、灌注肺、低心排等術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論Hybrid手術(shù)應(yīng)用在法洛氏四聯(lián)癥合并體肺側(cè)枝循環(huán)，在降低手術(shù)難度、簡化外科手術(shù)操作的同時，提高了手術(shù)成功率，減少患者痛苦，縮短住院時間，改善患者預(yù)后，提高了護(hù)理質(zhì)量，與常規(guī)法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)的護(hù)理上有一定的差別，但是整體上護(hù)理難度有所降低。

Hybrid手術(shù)；法洛氏四聯(lián)癥；體肺側(cè)枝循環(huán)；圍手術(shù)期

Hybrid手術(shù)是結(jié)合介入治療和外科手術(shù)的各自優(yōu)勢而聯(lián)合治療復(fù)雜病變的新的手術(shù)方法[1]。對于重癥法洛氏四聯(lián)癥患者，由于肺血供應(yīng)減少，多合并有體肺側(cè)枝循環(huán)。體肺側(cè)支循環(huán)使得常規(guī)法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)術(shù)野回血多，暴露差，術(shù)后易出現(xiàn)灌注肺、呼吸窘迫綜合征、低心排血量綜合征以及心衰，由于側(cè)枝循環(huán)解剖位置多變，術(shù)中結(jié)扎難度高，風(fēng)險(xiǎn)大；而Hybrid手術(shù)則提供了一個有效的處理方法，但是該技術(shù)為內(nèi)外科聯(lián)合手術(shù)，術(shù)后護(hù)理與單純外科術(shù)后護(hù)理有一定差別，因此，需進(jìn)一步探討和觀察研究。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2009年10月至2012年5月共對6例患者行Hybrid手術(shù)治療法洛氏四聯(lián)癥合并體肺側(cè)枝。男2例，女4例，年齡4～15歲，平均年齡7歲；體重12～26 kg，平均18.6 kg，均無手術(shù)禁忌證。術(shù)前患者均為自幼出現(xiàn)發(fā)紺， 發(fā)育滯后， 活動耐力差， 喜蹲踞；其中1例患者重度紫紺，2例患者杵狀指明顯；均行心臟彩超和心臟CT檢查，證實(shí)有法洛氏四聯(lián)癥合并體肺循環(huán)側(cè)枝。

1.2 手術(shù)方法 6例患者術(shù)前準(zhǔn)備完善后，先在心導(dǎo)管室接受介入封堵體肺側(cè)枝循環(huán)，共發(fā)現(xiàn)體肺循環(huán)側(cè)枝15枝，其中3例每位患者有3枝體肺循環(huán)側(cè)枝，另3例患者每位有體肺循環(huán)側(cè)枝2枝；全部施行內(nèi)科介入封堵術(shù)，內(nèi)科介入治療順利。同時轉(zhuǎn)入常規(guī)手術(shù)室行手術(shù)治療。外科手術(shù)在低溫體外循環(huán)下行根治術(shù)，疏通右室流出道，補(bǔ)片修補(bǔ)室間隔缺損，自體心包擴(kuò)大右室流出道，跨肺動脈瓣環(huán)直至左肺動脈開口，并同時矯正其他畸形(病例1補(bǔ)片修補(bǔ)房缺；病例2縫閉動脈導(dǎo)管肺動脈端開口，縫閉卵圓孔)。術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 本組患者年齡在4～15歲，平均年齡7歲，均由家屬陪同，入院后各種檢查較多，并且在醫(yī)師告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后，以及實(shí)施介入手術(shù)后，外科手術(shù)前易出現(xiàn)低氧血癥?；颊吲c家屬常出現(xiàn)緊張、恐懼情緒。應(yīng)做好家屬及患者的心理護(hù)理，取得信任，并且講解手術(shù)的必要性以及風(fēng)險(xiǎn)，告知術(shù)后護(hù)理如何配合，取得合作。

2.2 預(yù)防缺氧發(fā)作 法洛氏四聯(lián)癥患者在哭鬧、活動后易出現(xiàn)缺氧發(fā)作，可出現(xiàn)呼吸困難，青紫加重，失去知覺，甚至驚厥、死亡等。入院后應(yīng)保持患者安靜，避免不必要的刺激， 護(hù)理操作可在吸氧情況下進(jìn)行， 適當(dāng)限制患者活動量， 重癥患兒須臥床休息， 防止缺氧發(fā)作。并且入院后給予1～2 l/min鼻導(dǎo)管吸氧2～3次/d，每次1～2 h。同時鼓勵患者多飲水，尤其是重度紫紺患者，以防止脫水誘發(fā)缺氧發(fā)作。

2.3 防止呼吸道感染 臨床應(yīng)加強(qiáng)患兒的基礎(chǔ)護(hù)理，尤其是加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充，使患兒抵抗能力增加[2]。另外強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的操作技能水平，確保降低因治療而產(chǎn)生的微生物污染。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的微生物基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識到微生物無處不在，尤其是在醫(yī)院這樣各種病原菌集中的場所，在進(jìn)行任何操作時，都應(yīng)考慮到微生物污染患兒的因素，而盡量規(guī)范操作方案。做到穩(wěn)準(zhǔn)輕，避免因?qū)π旱暮粑?、傷口等產(chǎn)生刺激，甚至破壞黏膜導(dǎo)致的微生物侵入感染[3]。

2.4 改善營養(yǎng)狀況 手術(shù)前對患兒進(jìn)行營養(yǎng)評估，并根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果，補(bǔ)充機(jī)體缺少的營養(yǎng)素；對于低蛋白血癥的患兒，要補(bǔ)充易消化吸收的蛋白質(zhì)，多食魚類、蛋類等優(yōu)質(zhì)蛋白；創(chuàng)傷容易導(dǎo)致患兒免疫力下降。因此，可適當(dāng)增加免疫抑制劑如膳食纖維、維生素和核酸等；對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患兒可靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，如靜脈輸入白蛋白等[4]。

2.5 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前1 d備皮(胸部、腋下、雙側(cè)腹股溝區(qū))，并行碘過敏試驗(yàn)。告知患者及家屬術(shù)后在CCU監(jiān)護(hù)；我們術(shù)后需應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣；并可能留置心包引流管、胸腔引流管、縱隔引流管、尿管、動脈置管、深靜脈置管等，會出現(xiàn)一些不適癥狀；并將患者常規(guī)生理需求做成附有注釋的圖片，術(shù)前讓患者熟悉， 以便于術(shù)后溝通和護(hù)理。

3 結(jié) 果

6例患者術(shù)后24 h內(nèi)安全撤離呼吸機(jī)，并轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療，術(shù)后均常規(guī)給予強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀等對癥支持治療。患者術(shù)后紫紺基本消失，2～4肋間可聞及細(xì)微的柔和的收縮期雜音，缺氧癥狀明顯改善，未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后7～9 d康復(fù)出院。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 常規(guī)護(hù)理 患者術(shù)后直接進(jìn)入CCU，應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)程操作。首先連接呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀及動脈測壓、中心靜脈壓套件，觀察并記錄氣管插管深度、心率、心律、中心靜脈壓(CVP)及動脈血壓， 觀察瞳孔大小、是否對稱及對光反射情況。其次，用約束帶固定四肢，調(diào)整擺放各種管道，保持各管道通暢，檢查引流瓶上液面的標(biāo)記是否完好，并擠壓縱隔引流管及心包引流管，觀察引流量。與手術(shù)室護(hù)士交接術(shù)中用藥等情況，向麻醉師了解麻醉情況、術(shù)中轉(zhuǎn)流時間、阻斷主動脈時間及出入量等情況。注意保暖， 嚴(yán)格監(jiān)測心率、心律、動脈壓、CVP、體溫、瞳孔、四肢末梢循環(huán)情況， 按術(shù)后監(jiān)護(hù)記錄單每小時統(tǒng)計(jì)出入量。

4.2 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 術(shù)后常規(guī)呼吸機(jī)輔助通氣，可使用PEEP，促使萎陷的肺泡復(fù)張，減少肺不張，改善肺順應(yīng)性，減少肺內(nèi)分流，提高PaO2。另外法洛氏四聯(lián)癥患者對缺氧的耐受性強(qiáng)， 不宜用純氧長時間通氣。在把握氣管插管拔出指征的情況下，盡早拔出氣管插管，對肺血管發(fā)育差的患者，適當(dāng)延長呼吸機(jī)使用時間。應(yīng)用呼吸機(jī)期間每天行4～8次血?dú)夥治?，觀察氧分壓、二氧化碳分壓等各項(xiàng)指標(biāo)，出現(xiàn)異常及時處理。使用呼吸機(jī)期間，給予患者充分鎮(zhèn)靜，減少刺激，使患者呼吸頻率與呼吸機(jī)保持一致，保證充分氧供。氣管插管拔除后，注意觀察患者的呼吸、血氧飽和度的變化，做好記錄；24 h內(nèi)予面罩霧化給氧6～8 l/min，其后根據(jù)情況改為鼻導(dǎo)管吸氧。在病情許可的情況下，經(jīng)常改變體位，翻身叩擊振動胸背部，吸痰時選擇合適的吸痰管，動作輕柔，每次<10 s，壓力控制在100～200 mmHg。

4.3 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 6例患者均采用監(jiān)護(hù)儀加強(qiáng)對動脈血壓、中心靜脈壓(CVP)、血氧飽和度(SpO2)等各項(xiàng)監(jiān)護(hù)參數(shù)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，依據(jù)病情合理應(yīng)用血管活性藥物，出現(xiàn)異常時及時報(bào)告醫(yī)生。法洛氏四聯(lián)癥患者由于術(shù)前右心室肥厚及肺動脈發(fā)育不良，故使中心靜脈壓維持稍高水平以增加右心室前負(fù)荷，提高心排出量，可維持在15 cmH2O左右。維持出入量平衡，切勿短時間輸入液體過快、過多而造成心功能不全。

4.4 尿量的監(jiān)測 術(shù)后對患者尿量進(jìn)行動態(tài)觀察，每小時記錄尿量和出入液量。心、腎功能良好時， 尿量為1～2 ml/kg·h， 當(dāng)尿量<1 ml/kg·h，應(yīng)檢查導(dǎo)尿管是否通暢，并根據(jù)中心靜脈壓和動脈血壓來確定是否應(yīng)用利尿劑，尿量過少時可進(jìn)行血液凈化治療。

4.5 引流管的監(jiān)測與護(hù)理 重癥法洛氏四聯(lián)癥患者，由于長期缺氧，造成凝血因子缺乏，凝血機(jī)制障礙，術(shù)后滲血較多。觀察患者術(shù)后引流液的顏色、性質(zhì)及引流量。如引流量較多，在應(yīng)用止血藥的同時保持引流管通暢，定時擠壓，防止心包填塞，同時密切觀察血壓變化。大多數(shù)患者術(shù)后2～3 d胸腔引流量減少， 可順利拔除胸腔引流管。

4.6 股動脈穿刺點(diǎn)的護(hù)理 患者行介入手術(shù)后常規(guī)拔除股動脈鞘管，并加壓包扎。 巡視病房時應(yīng)注意觀察局部穿刺處有無出血、滲血、腫脹、雙側(cè)足背動脈搏動情況及雙下肢皮膚溫度，術(shù)側(cè)肢體制動2～4 h，如有滲血發(fā)生或血腫形成時，可局部加壓包扎止血，并通知醫(yī)生，作必要的凝血功能檢查[5]，并且指導(dǎo)患者在床上活動，以減少平臥帶來的不適感[6]。24 h解除加壓包扎后，可自由活動。

4.7 手術(shù)切口的觀察與護(hù)理 保持切口敷料干燥，定期更換敷料。嚴(yán)密觀察切口上方有無腫脹，如有腫脹要觀察是否有波動感，以確定是否血腫形成，如有血腫應(yīng)用注射器盡量抽盡血液后重新加大壓力包扎，包扎處應(yīng)定時觀察[7]。在圍術(shù)期護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對患兒皮膚及傷口的護(hù)理，降低傷口感染率[8]。

5 出院指導(dǎo)

患者出院后應(yīng)注意飲食健康，電解質(zhì)正常的情況下可低鹽飲食，防止出現(xiàn)血鈉過高，增加心臟負(fù)擔(dān)而導(dǎo)致心力衰竭。并且術(shù)后6個月內(nèi)應(yīng)少食多餐，進(jìn)食高營養(yǎng)易消化的食物?；颊叱鲈汉髴?yīng)按醫(yī)囑繼續(xù)口服強(qiáng)心利尿補(bǔ)鉀的藥物，3個月回院復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整用藥。指導(dǎo)患者或家屬正確記錄24 h出入量[9]，尿量過多或過少要及時就診。服用地高辛的患者，應(yīng)每天監(jiān)測脈搏，脈搏<60次/min時，或出現(xiàn)黃視、綠視及胃腸道反應(yīng)時停止使用地高辛，來院就診。患者出院后根據(jù)心功能狀況調(diào)整活動量，所有鍛煉與勞動均以不感到勞累為標(biāo)準(zhǔn)。出院時登記患者有效聯(lián)系方式，以便隨訪。

Hybrid手術(shù)可以明顯減少手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]，降低護(hù)理難度。合并體肺循環(huán)側(cè)枝的法洛氏四聯(lián)癥，行常規(guī)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液、灌注肺、呼吸窘迫綜合征，甚至出現(xiàn)低心排綜合征以及心力衰竭等；術(shù)后停呼吸機(jī)困難，血氧飽和度難以維持。本組6例患者，經(jīng)過以上嚴(yán)察細(xì)致的護(hù)理，均未出現(xiàn)上述癥狀，減輕了護(hù)理負(fù)擔(dān)，提高患者治愈率，減少患者痛苦，縮短住院時間，改善了預(yù)后，提高了護(hù)理質(zhì)量。

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PerioperativenursingofHybridsurgeryforpatientswithtetralogyofFallotcomplicatedwithaortopulmonarycollateralcirculation

LIXisen,MOLiqin,ZHENGBaoshi,CHENXiaochun,WEIYongjin,SONGChuyin.

(DepartmentofCardiothoracicSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China)

ObjectiveTo investigate nursing emphasis during the perioperative period of Hybrid surgery in patients with the tetralogy of Fallot complicated with aortopulmonary collateral circulation.MethodsSix patients of tetralogy of Fallot with aortopulmonary collateral circulation were performed with the intraoperative and postoperative care and discharge guidance.ResultsAll 6 patients were discharged smoothly, without pleural effusion, pulmonary perfusion, low cardiac output, or other postoperative complications.ConclusionThe application of Hybrid operation in the tetralogy of Fallot with aortopulmonary collateral circulation reduces the difficulty of operation, simplifies the surgical procedure, and improves the success rate of the surgery. Beyond that, it also relieves the patients` pain, shortens hospitalization time, and improves outcomes and nursing quality. Its nursing care differs with that of conventional tetralogy of Fallot, but its overall difficulty decreases.

Hybrid operation; Tetralogy of Fallot; Artopulmonary collateral circulation; Perioperative period

廣西區(qū)衛(wèi)生廳重點(diǎn)資助項(xiàng)目(合同號：20083)

李細(xì)森(1964～)，女，?？疲鞴茏o(hù)師，研究方向：心臟外科護(hù)理。

R 654.2

A

1673-6575(2014)01-0049-03

10.11864/j.issn.1673.2014.01.16

2013-11-06

2014-01-08)

*通訊作者