王麗

“不能把改革的成本向老百姓身上轉(zhuǎn)嫁，增加的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保來報(bào)銷?？h級公立醫(yī)院通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、實(shí)行藥品‘零差價(jià)’等方式，告別‘以藥養(yǎng)醫(yī)’。”

今年的政府工作報(bào)告提到，2014年將擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，隨后，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會主任李斌，在十二屆全國人大二次會議新聞中心舉行的記者會上表示，“2014年醫(yī)改重中之重是推進(jìn)縣級公立醫(yī)院改革?！?/p>

對于醫(yī)療體制改革，在業(yè)界頗為流行的說法是：經(jīng)過5年深化改革之后，容易推進(jìn)的改革（如全民醫(yī)保體系的快速推進(jìn)）基本已經(jīng)完成，剩下的都是難啃的骨頭。

在李斌眼中，深化醫(yī)改的硬骨頭就是“公立醫(yī)院改革”。目前，之所以把深化醫(yī)改的主要陣地放在縣級醫(yī)院，是“因?yàn)榭h域廣闊，覆蓋了9億人口，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的‘大頭’，把縣級公立醫(yī)院搞好了，就能有效緩解城市大醫(yī)院的‘看病難’問題，同時(shí)也為城市公立醫(yī)院改革創(chuàng)造條件、積累經(jīng)驗(yàn)?！?/p>

據(jù)衛(wèi)計(jì)委官方發(fā)布的消息稱，縣級醫(yī)院改革由第一批311個(gè)試點(diǎn)縣增加到1011個(gè)，衛(wèi)生計(jì)生委近期將出臺《關(guān)于推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》及其配套文件，以推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、補(bǔ)償機(jī)制、人事薪酬、績效評價(jià)等方面的進(jìn)一步改革。

那么，新增改革試點(diǎn)又該如何推進(jìn)？全國政協(xié)委員、北京市衛(wèi)生局局長方來英在接受《民生周刊》記者采訪時(shí)表示，首先，政策鏈條要通，然后就是醫(yī)院管理要跟得上，不能把醫(yī)院內(nèi)部的行政管理混淆為政府管理。

補(bǔ)償?shù)轿?/p>

2014年2月10日召開的全國衛(wèi)生工作會議上傳出消息，今年縣級公立醫(yī)院在311個(gè)試點(diǎn)縣的基礎(chǔ)上再增加700個(gè)，達(dá)到1011個(gè)；17個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，在今年確保每個(gè)省份至少有一個(gè)綜合改革試點(diǎn)城市。如果按照地域分布來計(jì)算，目前我國有約2900個(gè)縣，那么，縣級公立醫(yī)院改革約占總數(shù)的30% ；同時(shí)，公立醫(yī)院試點(diǎn)城市今年確保每個(gè)省份至少1個(gè)，城市公立醫(yī)院改革已向全國鋪開。

而據(jù)《民生周刊》記者了解，在第一批包括縣級公立醫(yī)院在內(nèi)的公立醫(yī)院改革中，補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利行為等問題仍然存在。

311個(gè)縣的試點(diǎn)改革，還存在問題，大量的后來者如何借鑒？全國政協(xié)委員、湖南省衛(wèi)生廳廳長張健接受《民生周刊》記者采訪時(shí)表示，如此大數(shù)量的增加，全國縣級醫(yī)院改革整體壓力不小。

但根據(jù)改革目標(biāo)，到“十二五”結(jié)束，即2015年后公立醫(yī)院改革將全國推開。僅僅兩年的時(shí)間，或許已顯得較為緊迫，大面積而非全國推開，成為必然。

全國衛(wèi)生工作會議上關(guān)于細(xì)節(jié)也有涉及，即公立醫(yī)院改革的內(nèi)容確立為：全面深化、加快推進(jìn)、加快建立診療制度、完善基本藥物制度政策。

事實(shí)上，這些制度的建設(shè)和完善，直接影響到公立醫(yī)院改革在具體實(shí)踐中的走向。分級診療制度的建立，將會直接緩解看病難問題。

全國政協(xié)委員、南京中醫(yī)藥大學(xué)信息技術(shù)學(xué)院院長王旭東告訴《民生周刊》記者，小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，治療在醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)這樣的分級診療、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，某種程度上是在現(xiàn)有資源里再造了一批三甲醫(yī)院。

“如果有病人要做手術(shù)，能把術(shù)前的檢查、準(zhǔn)備和術(shù)后康復(fù)放到社區(qū)，那么病人在三甲醫(yī)院住院時(shí)間將大幅縮減，最終醫(yī)院就能多收相應(yīng)數(shù)量的病人，那不就等于擴(kuò)大了三甲醫(yī)院數(shù)量嗎？ ”

王旭東的說法得到了張健的認(rèn)同。不過，他認(rèn)為除了分級診療機(jī)制外，縣級公立醫(yī)院綜合性改革的突破口應(yīng)該是取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”。

據(jù)張健介紹，湖南去年已啟動(dòng)8個(gè)縣（市）的縣級公立醫(yī)院綜合性改革，今年下半年將啟動(dòng)寧鄉(xiāng)等4個(gè)縣（市）的縣級公立醫(yī)院綜合性改革。改革的突破口，就是取消15%的醫(yī)藥加成，醫(yī)院經(jīng)費(fèi)不足部分由提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來補(bǔ)充。

“不能把改革的成本向老百姓身上轉(zhuǎn)嫁，增加的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保來報(bào)銷?？h級公立醫(yī)院通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、實(shí)行藥品‘零差價(jià)’等方式，告別‘以藥養(yǎng)醫(yī)’?！?/p>

據(jù)衛(wèi)生計(jì)生委對311個(gè)縣級試點(diǎn)的評估報(bào)告顯示，縣域醫(yī)療服務(wù)水平整體得到提升。雖然各地在破除以藥養(yǎng)醫(yī)、維護(hù)縣級醫(yī)院公益性方面取得了一定進(jìn)展，但科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制還有待完善。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，扭轉(zhuǎn)醫(yī)療逐利行為，也需要進(jìn)一步加大。

“取消15%的醫(yī)藥品加成，勢必導(dǎo)致醫(yī)院收入減少，在地方補(bǔ)償不到位的情況下改革難以推進(jìn)，這也是為什么在申報(bào)第二批縣級公立醫(yī)院綜合性改革試點(diǎn)時(shí)，只有4家縣級公立醫(yī)院申報(bào)的原因。”張健介紹，上一輪改革試點(diǎn)中，政府補(bǔ)償很不到位。如果這個(gè)問題還無法解決，或許將影響公立醫(yī)院的改革進(jìn)程。

撬動(dòng)人事管理體制

事實(shí)上，今年改革中還有另一個(gè)重要內(nèi)容，即鼓勵(lì)創(chuàng)辦社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

據(jù)衛(wèi)計(jì)委新聞發(fā)言人姚宏文介紹，積極鼓勵(lì)社會辦醫(yī)，創(chuàng)新人才培養(yǎng)使用機(jī)制也是重點(diǎn)。

但社會辦醫(yī)過程中，人才的需求一直無法解決。中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長莊一強(qiáng)認(rèn)為，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)要盤活，去行政化體制是根本。

方來英認(rèn)為，“所謂人才去行政化，就是自主權(quán)下放的問題。事實(shí)上，國家政策層面對于人才需求的政策鏈?zhǔn)沁B接著的，比如醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，說的更多的是公立醫(yī)院對民營醫(yī)院的支持，其實(shí)把多點(diǎn)執(zhí)業(yè)簡單看成為社會資本服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠?！?/p>

他談到，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對醫(yī)生這個(gè)群體在人事勞動(dòng)制度上是個(gè)突破，它帶來的直接影響是，會出現(xiàn)“全日制醫(yī)生”和“半日制醫(yī)生”之分，是對當(dāng)前事業(yè)單位人事制度改革的突破。這反映的是醫(yī)院的管理是否到位，不能簡單把醫(yī)院內(nèi)部的行政管理混淆為政府管理。

“一個(gè)醫(yī)生出不出去執(zhí)業(yè)，醫(yī)生首先不是跟政府簽訂勞動(dòng)合同，而是和院長簽，那是院長跟醫(yī)生之間的勞動(dòng)合同問題?！狈絹碛⒄J(rèn)為，如果真把多點(diǎn)執(zhí)業(yè)搞起來，不僅能盤活醫(yī)療市場人才無法解決的問題，它撬動(dòng)的將是整個(gè)人事管理體制。