張智，吳曉滿，陸俊峰，趙東升

(解放軍第309醫(yī)院骨科，北京 100091)

成年人肱骨遠(yuǎn)端骨折并不常見，約占全身骨折2%～6%[1]。由于肱骨遠(yuǎn)端解剖特殊，手術(shù)固定肱骨遠(yuǎn)端骨折具有一定挑戰(zhàn)性，尤其對(duì)涉及關(guān)節(jié)面的骨折和骨質(zhì)疏松患者，恰當(dāng)顯露骨折塊，對(duì)于精準(zhǔn)解剖復(fù)位及內(nèi)植物放置極其重要。手術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎骨折入路有多種，經(jīng)典入路為經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路，它最大限度地顯露關(guān)節(jié)面，但也增加新的骨折和內(nèi)固定物的應(yīng)用，有骨不連和畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)。而通過肱三頭肌兩側(cè)入路，經(jīng)內(nèi)外側(cè)窗口也能夠暴露肱骨髁間、滑車后關(guān)節(jié)面[2]，能夠滿足髁間復(fù)位及固定要求，保留肱三頭肌的完整性，可以早期行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。2008年10月至2011年10月，對(duì)我科采用經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路治療16 例肱骨遠(yuǎn)端粉碎骨折患者進(jìn)行回顧性分析，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16 例，男12 例，女4 例；年齡17～61 歲，平均36 歲；右側(cè)11 例，左側(cè)5 例。損傷機(jī)制：摔傷5 例，高處墜落傷9 例，車禍傷2 例，伴有同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折1 例。骨折類型：按AO/ASIF分型，A型2 例，C型14 例，其中C1型8 例，C2型6 例，所有骨折均為閉合骨折，未合并有神經(jīng)血管損傷。傷后至手術(shù)時(shí)間2～8 d。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢阻滯麻醉，上臂近端綁扎氣囊止血帶，側(cè)臥位，患肢置于托板架上。均采用肘部后正中入路，深筋膜下解剖游離，將皮瓣向兩側(cè)牽開，首先于肱三頭肌內(nèi)側(cè)緣與內(nèi)側(cè)肌間隔確定尺神經(jīng)，解剖游離尺神經(jīng)，近端到穿出肌間隔處，遠(yuǎn)端到發(fā)出尺側(cè)屈腕肌第一運(yùn)動(dòng)支處，用橡皮條輕柔牽開。分別在肱三頭肌內(nèi)側(cè)與肱二頭肌間隙、肱三頭肌外側(cè)緣與肱橈肌間隙解剖分離到尺骨鷹嘴處，在外側(cè)切開肘肌起始前半部連同肘肌前部一起牽向內(nèi)側(cè)，通過內(nèi)外側(cè)“窗口”暴露肱骨遠(yuǎn)端及滑車，直視下評(píng)估骨折移位、粉碎情況。骨折復(fù)位以鷹嘴窩解剖完整作為模板，按照“先關(guān)節(jié)面后骨折端”原則進(jìn)行，先將滑車或肱骨小頭解剖復(fù)位，用克氏針臨時(shí)固定，使髁間骨折變?yōu)轺辽瞎钦郏缓笤購?fù)位肱骨遠(yuǎn)端骨折，此時(shí)要注意有無肘內(nèi)外翻及肱骨遠(yuǎn)端前傾角情況，用克氏針臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)透視，檢查復(fù)位情況。復(fù)位滿意后，12 例采用垂直雙鋼板固定，4 例采用平行雙鋼板固定。固定完畢后再次C型臂X線機(jī)透視檢查，并被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，檢查骨折穩(wěn)定性及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。閉合切口前11 例尺神經(jīng)進(jìn)行前置，5 例尺神經(jīng)保留原位。放置引流管，伸直位包扎。術(shù)后第2天拔除引流管，開始肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸功能訓(xùn)練，每天2～4次。術(shù)后1周疼痛腫脹減輕后，逐步增加肘關(guān)節(jié)主被動(dòng)鍛煉次數(shù)及活動(dòng)度。定期復(fù)查X線片，了解骨折愈合情況。

2 結(jié) 果

本組16 例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均15個(gè)月。所有骨折均愈合，無感染。末次隨訪時(shí)，肘關(guān)節(jié)平均屈曲度數(shù)為125°(范圍95°～140°)，平均屈曲攣縮23°(范圍0°～85°)。前臂旋前平均為70°(范圍40°～80°)，前臂旋后平均為83°(范圍70°～90°)。所有肘關(guān)節(jié)均穩(wěn)定。采用Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分(mayo elbow performance index，MEPI)[3]，平均90分(65～100分)，其中優(yōu)6 例，良8 例，差2 例，優(yōu)良率為87.5%。2 例術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)遲發(fā)性麻痹，均發(fā)生在術(shù)中未行尺神經(jīng)前置患者中，經(jīng)觀察1個(gè)月后無改善，再次行尺神經(jīng)前置術(shù)。有1 例出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)前方異位骨化。有1 例出現(xiàn)輕度創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)炎。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

3 討 論

肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)入路要求能夠充分暴露肱骨遠(yuǎn)端骨折塊，能在直視下解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，同時(shí)要求對(duì)伸肘裝置損害降到最低。傳統(tǒng)認(rèn)為經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路能最大程度暴露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，成為治療肱骨遠(yuǎn)端骨折入路的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其缺點(diǎn)也明顯，包括手術(shù)時(shí)間延長，增加新的骨折和內(nèi)植物的應(yīng)用，有骨不愈合、畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路于1972年由Alonso-Llames[4]描述，用于治療兒童肱骨髁上骨折閉合復(fù)位失敗的患者。2003年Schildhauer等[2]擴(kuò)展該手術(shù)入路，通過肱三頭肌內(nèi)外側(cè)窗口，直視下暴露肱骨遠(yuǎn)端骨折塊，能滿足髁間復(fù)位和牢固固定的要求，保留三頭肌解剖連續(xù)完整性，有利于術(shù)后早期功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。我們體會(huì)對(duì)于C1、C2型骨折適合經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路進(jìn)行復(fù)位固定，而對(duì)于復(fù)雜C3型骨折，經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路不能充分暴露滑車遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，我們有3 例C3型骨折術(shù)中改為經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路進(jìn)行復(fù)位固定，未統(tǒng)計(jì)在本組范圍內(nèi)。本組結(jié)果表明肘關(guān)節(jié)屈曲范圍為95°～140°，平均屈曲攣縮23°，有良好功能，得益于早期功能鍛煉結(jié)果。Erpelding等[5]臨床研究結(jié)果表明，經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路患者術(shù)后伸肘力量與健側(cè)對(duì)比下降10%。

圖1 18 歲男性患者術(shù)前X線片示右側(cè)肱骨遠(yuǎn)端C1型骨折

圖2 術(shù)后3個(gè)月X線片可見接骨板垂直平面放置

圖3 24 歲女性患者術(shù)前X線片示左肱骨遠(yuǎn)端C2型骨折

圖4 術(shù)后12個(gè)月X線片可見接骨板平行放置

近年來隨著內(nèi)固定的發(fā)展，以及考慮到術(shù)后早期功能鍛煉與肱骨遠(yuǎn)端解剖特點(diǎn)，采用解剖型雙側(cè)接骨板重建肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱達(dá)成一致共識(shí)，但就接骨板如何放置仍有爭議[6-10]。我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于簡單C1、C2型骨折，有良好骨儲(chǔ)量，用雙鋼板垂直放置固定簡便、省時(shí)，也能避免平行鋼板放置時(shí)外側(cè)鋼板突起刺激皮膚，但對(duì)于骨質(zhì)疏松患者或嚴(yán)重遠(yuǎn)端粉碎骨折建議用平行鋼板固定。本組有12 例采用垂直雙鋼板固定，4 例采用平行雙鋼板固定，就骨折愈合情況、關(guān)節(jié)活動(dòng)度來看，無明顯區(qū)別。目前文獻(xiàn)報(bào)道[7，11]手術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端骨折，異位骨化發(fā)生率為0～20%，并不常規(guī)推薦使用預(yù)防異位骨化措施。本組未進(jìn)行預(yù)防異位骨化治療，有1 例出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)前方異位骨化，但對(duì)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)影響小，未進(jìn)行處理。關(guān)于術(shù)中是否對(duì)尺神經(jīng)前置，有不同觀點(diǎn)。Ruan等[12]將29 例肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)前合并尺神經(jīng)癥狀患者隨機(jī)分為兩組，一組為尺神經(jīng)前置組，另一組為尺神經(jīng)未前置組，結(jié)果表明，尺神經(jīng)前置組15 例中有12 例術(shù)后尺神經(jīng)完全恢復(fù)，而在未前置組14 例中，有8 例術(shù)后尺神經(jīng)完全恢復(fù)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Vazquez等[13]對(duì)69 例肱骨遠(yuǎn)端骨折未合并尺神經(jīng)麻痹患者進(jìn)行回顧性分析，分為兩組，一組為尺神經(jīng)前置組，另一組為尺神經(jīng)未前置組，結(jié)果表明，術(shù)后總的尺神經(jīng)麻痹發(fā)生率為20%，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前一般認(rèn)為如術(shù)前有尺神經(jīng)癥狀，術(shù)中應(yīng)將尺神經(jīng)前置。本組出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹癥狀者，均發(fā)生在術(shù)中未行尺神經(jīng)前置的患者中，因此我們認(rèn)為為避免尺神經(jīng)損傷，術(shù)中應(yīng)輕柔牽拉，在閉合切口前應(yīng)將尺神經(jīng)前置，以免在術(shù)后功能鍛煉過程中尺神經(jīng)與內(nèi)植物發(fā)生摩擦，導(dǎo)致?lián)p傷。

本研究不足之處是屬于回顧性研究，病例數(shù)量有限，對(duì)伸肘力量未進(jìn)行測(cè)定，還有待于進(jìn)一步對(duì)保留伸肘裝置入路和其他破壞伸肘裝置入路進(jìn)行比較研究，也未把復(fù)雜C3型骨折納入本組內(nèi)。但本組結(jié)果表明，對(duì)于C1、C2型骨折，經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路能夠滿足復(fù)位固定要求，近期療效滿意。

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