楊永輝，蔡玉強(qiáng)，晁建虎，王少飛，雷小平

(1.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科，陜西 寶雞 721000；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，貴州 遵義 563000)

近年來，由于流動人口增多、結(jié)核桿菌變異、耐藥菌株的增加以及不規(guī)范、不規(guī)律使用抗結(jié)核藥物，結(jié)核病發(fā)病率在我國明顯上升[1]，胸椎結(jié)核發(fā)病率隨之升高，發(fā)病年齡以青壯年患者為多[2]。胸椎結(jié)核如診治不及時，可造成椎體骨質(zhì)破壞、塌陷、后凸畸形，晚期結(jié)核壞死組織、膿腫、死骨可造成脊髓和神經(jīng)壓迫，導(dǎo)致癱瘓發(fā)生。標(biāo)準(zhǔn)化療方案下的結(jié)核病灶清除術(shù)是幾十年來治療胸椎結(jié)核的常用方法[3]?；仡櫸铱?005年5月至2009年4月期間依結(jié)核病灶所在解剖部位的特點(diǎn)，采用不同手術(shù)入路、固定方式治療胸椎結(jié)核36 例，臨床效果滿意，總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36 例，男19 例，女17 例；年齡17～60 歲，平均32.2 歲。病程最短1個月，最長4年，平均8個月。臨床表現(xiàn)為不同程度的胸背部疼痛、僵硬，下肢麻木、不適，午后低熱及食欲不振等癥狀，伴有消瘦、發(fā)熱、乏力等結(jié)核中毒癥狀，脊柱胸段有不同程度的后凸畸形，部分患者存在神經(jīng)功能障礙?；颊咝g(shù)前血沉5～140 mm/h，平均65 mm/h。影像學(xué)資料包括B超、X線片、CT及MRI，表現(xiàn)為椎旁寒性膿腫形成，典型的2個或2個以上椎體骨質(zhì)破壞及后凸畸形等。病灶侵犯脊柱2個椎體23 例，3個椎體7 例，4個椎體6 例，其中1 例表現(xiàn)為跳躍性病變，平均受累椎體2.2個。22 例有脊髓神經(jīng)功能損害，按Frankel分級，B級5 例，C級8 例，D級9 例。按Cobb法于側(cè)位X線片上測量椎體后凸角度，測量脊柱后凸畸形的后凸角度10°～110°，平均21°。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前評估及抗結(jié)核治療 患者術(shù)前均常規(guī)拍胸片，大便涂片排除活動性肺結(jié)核及消化道結(jié)核。檢查血、尿、糞常規(guī)、肝腎功、血糖、血沉等。糾正患者貧血、營養(yǎng)不良，合并高血壓、糖尿病或肺、心、肝腎功能障礙者先采取內(nèi)科治療，待病情穩(wěn)定再行手術(shù)。所有患者除外明顯神經(jīng)功能障礙者，術(shù)前均予異煙阱、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)正規(guī)抗結(jié)核及護(hù)肝治療2～4周，抗癆過程中每2周復(fù)查一次血常規(guī)、血沉、肝腎功能，血沉明顯下降或小于60 mm/h時手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 頸胸結(jié)合部前入路 頸胸結(jié)合部前入路病灶清除、植骨、頸前路鈦板內(nèi)固定術(shù)，本組3 例，病灶累及T1～2椎體，采用右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)斜切口，遠(yuǎn)端達(dá)胸骨上切跡，將胸鎖乳突肌與頸動脈鞘牽向外側(cè)，內(nèi)臟鞘牽向內(nèi)側(cè)，顯露切開椎前筋膜，吸盡膿液，刮除結(jié)核肉芽組織，切除邊緣的硬化骨，充分解除脊髓壓迫。采用撐開器撐開，糾正頸胸段脊柱后凸畸形，制備植骨床，1∶1 000異煙肼鹽水沖洗，測量局部椎體缺損高度，取三面皮質(zhì)的自體髂骨塊植入骨缺損處，局部應(yīng)用鏈霉素粉1 g，選用長度合適的頸前路鈦板固定，術(shù)區(qū)擺放硅膠負(fù)壓引流管。典型病例為一36 歲男性患者，C7～T1椎體結(jié)核，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前X線片示椎間盤破壞，椎間隙消失

圖2 頸胸結(jié)合部前入路病灶清除鈦網(wǎng)植骨前路鈦板內(nèi)固定術(shù)后3個月X線片示內(nèi)固定位置良好，椎間鈦籠植骨完全融化

1.2.2.2 肋橫突入路 肋橫突入路病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定(上胸椎使用單釘棒，中下胸椎用雙釘棒或側(cè)方鋼板內(nèi)固定)術(shù)，使用該入路16 例?；颊?0°側(cè)臥位，從結(jié)核破壞嚴(yán)重一側(cè)進(jìn)入，否則左側(cè)進(jìn)入。切口以后凸畸形明顯棘突為中心，旁開2 cm縱行切口，長度至顯露病變椎上下部分正常椎體，結(jié)扎肋間血管，切除病椎相應(yīng)的肋骨橫突，完成病灶清除和椎管減壓。對側(cè)病灶可沿椎前膿腫壁和/或椎體、椎間破壞清除通道到達(dá)。適當(dāng)矯正后凸畸形后，測量上下植骨床的高度，取三面皮質(zhì)骨的髂骨塊或切除的正常肋骨，將其緊密嵌入槽中，安放Ventrofix棒釘或釘板系統(tǒng)固定。典型病例影像學(xué)資料見圖3～6。

圖3 術(shù)前X線片示T5～8椎體破壞、塌陷，胸椎后凸畸形，Cobb角80°

1.2.2.3 經(jīng)胸廓胸膜外入路 經(jīng)胸廓胸膜外側(cè)前方病灶清除、植骨、側(cè)方鋼板內(nèi)固定，本組9 例，病灶位于T6～12椎體。右側(cè)臥位，患者雙側(cè)病變時病變較重的一側(cè)在上。胸后外側(cè)切口，切除病變椎體對應(yīng)或上一肋的肋骨，切開胸筋膜，用蘸有生理鹽水的濕紗布將胸膜推向中線，撐開器撐開。胸膜外鈍性游離至椎體前緣，充分暴露病椎及其上、下正常椎體，結(jié)扎節(jié)段血管。縱行切開膿腫壁，病灶清除徹底后矯正后凸畸形，根據(jù)椎體間骨缺損體積大小，把切下的肋骨條截成骨段，行椎體間植骨融合、側(cè)方鈦板內(nèi)固定。術(shù)中注意保護(hù)胸腔器官、大血管及肋間神經(jīng)血管。如術(shù)中胸膜撕破，需擺放胸腔閉式引流管；假如胸膜完整，放置普通引流，關(guān)閉切口。典型病例影像學(xué)資料見圖7～10。

圖4 病灶清除，單釘棒固定，后凸畸形矯正為40°

圖5 50 歲男性患者術(shù)前CT示T10～11結(jié)核，椎體蟲噬樣破壞，脊柱失穩(wěn)，膿腫、死骨未進(jìn)入椎管

1.2.2.4 經(jīng)胸腔入路 開胸經(jīng)胸腔病灶清除、植骨、內(nèi)固定，本組4 例因胸膜黏連，無法胸膜外手術(shù)改為開胸。切開肋骨床和壁層胸膜，開胸器擴(kuò)大胸腔切口，用濕紗墊將與胸膜黏連的肺組織推開并覆蓋于肺表面，用深拉鉤拉向中線。定位準(zhǔn)確是病灶清除的先決條件，可自胸腔內(nèi)手指觸摸，最上一個肋骨為第2肋并以此確定病灶，避免定位錯誤[4]，其他處理同經(jīng)胸廓胸膜外入路(需胸腔閉式引流)。典型病例影像學(xué)資料見圖11～13。

圖6 病灶清除植骨后雙釘棒固定，術(shù)后6個月X線片示內(nèi)固定位置佳，植骨完全融合，后凸畸形完全矯正

圖7 T7椎體破壞嚴(yán)重，T7、T8椎間盤破壞，椎間隙消失

1.2.2.5 后正中入路 經(jīng)后正中入路清除病灶椎間植骨椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定，本組4 例。取俯臥位，腹部懸空。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料確定需顯露的椎體數(shù)目。以病椎為中心向上下延伸1～2個椎體，沿棘突作縱形切口，切開皮膚皮下組織后，用骨膜剝離器自骨膜下剝開棘突兩旁的骶棘肌。椎板和椎弓結(jié)核，從病變上下比較正常的椎板進(jìn)行剝離，再向病變處會師，同時將椎板處結(jié)核病灶予以清除，如為椎弓結(jié)核即可刮除病灶。對于破壞嚴(yán)重的一側(cè)可同時切除其關(guān)節(jié)突、椎弓根和橫突、鄰近的肋骨頸、肋骨頭。在椎體間骨缺損處通向?qū)?cè)椎旁，盡可能吸取刮除膿液、死骨及干酪樣壞死物質(zhì)[5]。在C型臂X線機(jī)透視下確定病椎，正常椎體置入椎弓根釘。清除病灶，完成椎管內(nèi)脊髓減壓。確認(rèn)脊髓無擠壓，椎體間嵌入適當(dāng)大小的自體髂骨塊。通過上述手術(shù)入路到達(dá)病灶外圍后即可進(jìn)入病灶椎體，進(jìn)行脊柱結(jié)核的病灶處理及隨后的手術(shù)步驟，術(shù)后切除的組織送病理檢查證實為結(jié)核。典型病例影像學(xué)資料見圖14～16。

圖8 磁共振示T7、T8椎體破壞嚴(yán)重，椎間隙消失，膿腫形成，脊髓受壓

圖9 CT掃描示結(jié)核主要破壞椎體后緣

圖10 術(shù)后6個月X線片示內(nèi)固定位置佳，植骨完全融合，術(shù)前Cobb角40°，術(shù)后矯正為6°

圖11 胸椎側(cè)位X線片示T5～6椎體破壞嚴(yán)重，椎間盤破壞，椎間隙消失

圖12 CT掃描示椎體后壁破壞

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后監(jiān)測生命體征，抗生素預(yù)防感染，截癱的患者早期行脫水治療。在術(shù)后1周內(nèi)，常規(guī)檢查患者引流情況、神經(jīng)功能狀態(tài)以及是否存在手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。如果沒有持續(xù)性出血，引流管一般在術(shù)后48 h拔除。所有患者術(shù)后繼續(xù)使用上述抗結(jié)核藥物，術(shù)后3個月后停用吡嗪酰胺，三聯(lián)抗癆12～18個月。臥床2周后在外固定支具保護(hù)下坐起或行走，后繼續(xù)支具保護(hù)2～3個月。所有患者術(shù)后均行脊柱正側(cè)位片檢查，評估手術(shù)減壓的范圍及內(nèi)固定的位置。

圖13 術(shù)后3個月X線片示內(nèi)固定在位，Cobb角由術(shù)前30°矯正為術(shù)后8°

圖14 術(shù)前胸椎正側(cè)位X線片示T3～5椎體破壞

圖15 術(shù)前MRI示T3～5椎體破壞，胸椎后凸畸形，死骨、膿腫壓迫脊髓

圖16 后正中入路清除病灶椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后2年復(fù)查，Cobb角由術(shù)前30°矯正為術(shù)后8°，1枚椎弓根螺釘出現(xiàn)斷釘

1.3 隨訪及術(shù)后療效評價標(biāo)準(zhǔn) 按照術(shù)后1、2、3、6、9、12個月來院復(fù)診隨訪，以后每半年隨訪一次。每次隨訪均評估疼痛程度(嚴(yán)重、中等、輕度、無)，行X線片檢查，部分行CT檢查；血沉及肝腎功能(抗結(jié)核治療期間每月復(fù)查一次)等檢查，以了解患者癥狀及體征恢復(fù)情況、有無復(fù)發(fā)、脊柱融合及固定情況，并督導(dǎo)患者堅持抗癆治療。分別按影像學(xué)和功能評價標(biāo)準(zhǔn)評價療效。

2 結(jié) 果

所有患者均完成手術(shù)，術(shù)中出血200～1 600 mL，平均750 mL。術(shù)中未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)、血管、肺臟損傷等并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥有手術(shù)入路側(cè)胸腔積液3 例，經(jīng)保守治療后治愈。術(shù)后1周內(nèi)部分患者體溫有所升高，1周后開始下降，逐漸降至正常。術(shù)后病灶清除物病理證實均為結(jié)核。術(shù)后2周拆線，手術(shù)切口一期愈合。隨訪18～48個月，平均26個月，所有患者術(shù)后胸背部疼痛減輕，切口一期愈合。血沉術(shù)后1～3個月逐漸恢復(fù)正常，術(shù)后后凸角度矯正至0°～60°，平均14°，自體骨植骨于術(shù)后3個月開始融合，隨訪期間無一例發(fā)生植骨移位，骨折塌陷，22 例伴有神經(jīng)功能障礙者，術(shù)后Frankel分級提高1～2級。其中5 例B級，術(shù)后提高為C級4 例，D級1 例；8 例C級，術(shù)后提高到D級6 例，E級2 例；9 例D級，術(shù)后均提高到E級。大部分完全恢復(fù)，無明顯神經(jīng)功能損傷加重。

3 討 論

3.1 胸椎結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證 胸椎結(jié)核是全身結(jié)核病的局部表現(xiàn)，正規(guī)抗癆是治療胸椎結(jié)核的基礎(chǔ)，手術(shù)是重要的輔助治療方式，其主要目的是治療胸椎結(jié)核的并發(fā)癥[6]。由于胸廓支撐，胸椎結(jié)核患者脊柱穩(wěn)定性較好，且胸椎手術(shù)創(chuàng)傷大，故手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握。徐建中等[7]認(rèn)為脊柱結(jié)核手術(shù)治療的絕對指證包括脊髓受壓、神經(jīng)功能障礙、脊柱的穩(wěn)定性破壞、脊柱嚴(yán)重或進(jìn)行性后凸畸形，而膿腫、死骨、竇道形成則是脊柱結(jié)核的相對手術(shù)指證，需要結(jié)合病變破壞程度、部位、患者年齡等綜合考慮。我們在臨床中采用該標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 各種胸椎結(jié)核術(shù)式選擇及其優(yōu)缺點(diǎn) 結(jié)核病灶的徹底清除是脊柱結(jié)核外科治療成功的關(guān)鍵，影響病灶徹底清除的主要因素是術(shù)野的顯露[8]。由于結(jié)核病變的長期刺激、竇道形成、合并混合感染等，致使病灶周圍的組織失去正常結(jié)構(gòu)，重要神經(jīng)、血管及其他臟器分辨不清，且胸髓對壓迫、術(shù)中騷擾的耐受性較馬尾神經(jīng)差，故手術(shù)入路選擇非常重要。目前由于沒有被廣泛接受的胸椎結(jié)核臨床分型、手術(shù)方式選擇存在爭議，我們嘗試根據(jù)結(jié)核病變的解剖特點(diǎn)分型來指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。

3.2.1 Ⅰ型 結(jié)核侵犯T1～2椎體。術(shù)前MRI測量胸骨柄上切跡水平切線向后延長，其延長線位于病椎之下者[9]，首選頸胸結(jié)合部前入路病灶清除、植骨融合、頸前路鈦板內(nèi)固定術(shù)，本組3 例采用。該入路是常規(guī)頸前入路的延長，優(yōu)點(diǎn)：無須打斷鎖骨或劈開胸骨，不進(jìn)入胸腔，手術(shù)創(chuàng)傷較??；直視下操作，大血管、神經(jīng)及脊髓損傷的可能性較小；能徹底清除病灶、有效地糾正后凸畸形，頸前路鈦板固定可靠，有助于植骨塊的融合。但其手術(shù)適應(yīng)證較為狹窄，由于胸骨柄的遮擋，T3椎體以下顯露困難，本組1 例患者由于胸骨柄的影響，鈦板下端的螺釘尾傾斜擰入。如遇到頸胸段椎體結(jié)核合并重度后凸畸形、頸項較短的患者，可選擇肋骨橫突旁入路，單釘棒固定。

3.2.2 Ⅱ型 結(jié)核侵犯T3～5椎體，因上胸段受胸廓的解剖結(jié)構(gòu)限制，椎體小，只能置1枚椎體釘，而且椎體往往受結(jié)核病灶的侵蝕，椎體質(zhì)量差，要達(dá)到病灶清除、植骨、減壓矯形的目的，肋骨橫突旁入路、單釘棒固定是理想的選擇(適用于T1～12結(jié)核，病灶位于側(cè)后方)，共16 例使用肋橫突旁入路。其為傳統(tǒng)治療胸椎結(jié)核的入路，優(yōu)點(diǎn)：適用范圍廣，手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，可以適用于全部胸椎椎體結(jié)核；切口方便上下延長，不受病變節(jié)段限制；能滿足一期病灶清除、減壓、植骨和內(nèi)固定；不進(jìn)入胸腔，對患者的心肺功能干擾小，減少了開胸并發(fā)癥，同時可避免結(jié)核病灶播散至胸膜腔內(nèi)。缺點(diǎn)：經(jīng)肋骨橫突切除入路行病灶清除、椎管前外側(cè)減壓及植骨融合常需要切除2～3段部分肋骨；對病灶顯露不佳。切除橫突、椎弓根，甚至部分關(guān)節(jié)突，破壞脊柱的穩(wěn)定性[10]。若結(jié)核累及多個椎體尤其脊柱后凸角度偏大時，后路病灶清除植骨融合椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)更為恰當(dāng)。

3.2.3 Ⅲ型 結(jié)核病灶位于T5椎體以下，首選經(jīng)胸廓胸膜外入路病灶清除、植骨融合、側(cè)方鈦板內(nèi)固定術(shù)，本組9 例使用。該術(shù)式可以從前方充分地顯露結(jié)核病灶局部，進(jìn)行有效的病灶清除、脊髓減壓、椎間植骨融合等；對胸腔不造成污染；在不破壞椎管骨性結(jié)構(gòu)的前提下，在同一切口內(nèi)完成手術(shù)[11]。但由于上胸椎的生理曲度向后彎曲和結(jié)核病變導(dǎo)致的嚴(yán)重后凸畸形，應(yīng)用該入路時病變位置加深，顯露T5以上椎體困難，術(shù)中易撕破胸膜。我們治療的患者中出現(xiàn)胸腔積液3 例，經(jīng)穿刺抽液1～5次后積液逐漸消失。術(shù)后發(fā)生肋間神經(jīng)痛1 例，理療2個月，癥狀緩解。如患者有胸膜黏連，可選擇經(jīng)胸腔入路(適用T1～12的椎體)，本組4 例行開胸手術(shù)。術(shù)野清晰、清除病灶較徹底，而且能在直視下有效地切除壓迫脊髓的椎體后緣骨棘，達(dá)到充分減壓，方便進(jìn)行脊柱前路的融合和固定。但該術(shù)式顯露廣泛、損傷大，對麻醉及護(hù)理要求高，不適宜一般情況較差的患者；對心、肺干擾較大，術(shù)后增加呼吸道并發(fā)癥[12]。少兒、老人及一般情況較差的患者可考慮肋骨橫突旁入路。

3.2.4 Ⅳ型 結(jié)核累及3個及以上椎體、病灶位于側(cè)后方、椎體附件結(jié)核者，術(shù)者可根據(jù)自己的熟悉程度選擇后正中入路病灶清除、植骨融合、椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)或肋骨橫突旁入路(二者均可用于T1～12椎結(jié)核)，本組4 例病灶累及3個以上椎體或嚴(yán)重的后凸畸形選擇后正中入路。經(jīng)椎弓根內(nèi)固定，通過釘、棒的加壓、杠桿作用能夠有效地矯正角狀后凸畸形，其矯形效果較前路理想，由于內(nèi)固定物置于病灶外，可減少或避免感染的機(jī)會。但結(jié)核病灶主要位于脊柱的前中柱，所以后正中入路清除前方病灶加重脊柱穩(wěn)定性損失，并發(fā)脊髓損傷風(fēng)險大，且病灶清除不易徹底，特別是上胸椎的椎弓根細(xì)小，置釘時易穿破骨皮質(zhì)，本組其中1 例發(fā)生斷釘。

總之，對于胸椎結(jié)核患者，有效的抗癆是治療結(jié)核的前提，徹底清除病灶是治療的關(guān)鍵[13]。一期行病灶清除、椎間植骨融合、內(nèi)固定可有效矯正脊柱后凸畸形，改善神經(jīng)功能狀態(tài)，保證脊柱良好的穩(wěn)定性，縮短病程，有利于結(jié)核愈合。我們的體會是結(jié)核主要累及脊柱的前中柱，頸胸結(jié)合部前入路、經(jīng)胸膜外開胸入路視野開闊，病椎顯示清楚，病灶清楚徹底，不破壞后柱，很好地保留脊柱的完整性及穩(wěn)定性；肋橫突、后正中入路適用于T1～12椎體，范圍廣，隨訪發(fā)現(xiàn)后凸矯正角度丟失率小于前路，矯形效果較好?？紤]手術(shù)入路選擇同時應(yīng)考慮清除病灶后內(nèi)植物的安放問題。手術(shù)入路、內(nèi)固定的選擇要根據(jù)結(jié)核部位、破壞的范圍及程度、病灶清除后的穩(wěn)定性，術(shù)者對局部解剖熟悉程度及患者的年齡、心肺功能、骨質(zhì)條件等綜合因素決定。

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