張 旭，王利明

(蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 吳江 215200)

尿失禁(urinary incontinence，UI)是女性常見?。?］，多為壓力性尿失禁(stress urinary incontinence SUI)，有文獻(xiàn)報道35% ～45%的女性有不同程度的尿失禁［2］，對于癥狀較重的SUI患者，手術(shù)是最有效的治療方法，手術(shù)方式有多種，其中懸吊術(shù)是最有效的手術(shù)方式之一，經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)(tension-free vaginal tape obturalor TVT-O)是在TVT基礎(chǔ)上改良后的術(shù)式［3］，術(shù)中無需做膀胱鏡檢查，術(shù)后無需常規(guī)保留導(dǎo)尿，有方便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的特點，我院2010年1月～2012年12月間，采用TVT-O術(shù)治療女性壓力性尿失禁11例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例，年齡42～67歲，平均(58±6.45)歲，患病時間 5～17年，平均(13±3.85)年，分娩次數(shù)1～4次。均在屏氣、咳嗽等腹壓增加時出現(xiàn)尿失禁，其中重度尿失禁患者2例。入院后檢查測定殘余尿，進(jìn)行壓力性尿失禁誘發(fā)試驗和指壓試驗以及棉簽試驗，確診壓力性尿失禁。

1.2 手術(shù)方法 采用腰麻，以便術(shù)中進(jìn)行咳嗽實驗，從而較好地調(diào)整吊帶的張力。器械:美國強(qiáng)生公司GYNECARE TVT-O經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊裝置，螺旋引導(dǎo)針，翼引導(dǎo)器，聚丙烯吊帶一根。

1.2.1 手術(shù)方法 麻醉滿意后，患者取膀胱截石位，尿道口水平線上方2 cm標(biāo)記1條水平線，在該線與腹股溝外側(cè)一指約2 cm處分別做好穿刺點出口標(biāo)記，于陰道前壁尿道外口下方1.0 cm作縱切口，長約1.5 cm，鈍性分離后，解剖剪以45°向閉孔方向分離，當(dāng)穿透閉孔膜后，阻力頓消，會有明顯突破感，但深度不宜過深，以不超過5 cm為宜，將翼引導(dǎo)器插入分離好的通道內(nèi)，沿翼引導(dǎo)器置入強(qiáng)生Gynecare TVT閉孔系統(tǒng)穿刺針，退出引導(dǎo)槽，經(jīng)閉孔緊貼恥骨降支轉(zhuǎn)動穿刺針垂直刺向事先確定的TVT-O出口標(biāo)記處，尖刀劃開皮膚切口并穿出，退出穿刺針，帶入可吸收吊帶，勿拉緊。同法處理右側(cè)，將吊帶中部折疊后Allis鉗夾住約0.8 cm，牽拉網(wǎng)帶，調(diào)整適合的吊帶張力，經(jīng)導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入生理鹽水200 ml，囑患者咳嗽，以略有幾滴尿液溢出為宜，除去網(wǎng)帶的塑料外鞘，松開Allis鉗，剪除多余的吊帶。術(shù)中均未行陰道前壁修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后不常規(guī)留置導(dǎo)尿管，鼓勵患者術(shù)后2 h后床上自行排尿，術(shù)后應(yīng)用抗生素72 h預(yù)防感染。

2 結(jié)果

手術(shù)時間20 ～35 min，平均(30 ±5.92)min，術(shù)中出血20 ～50 ml，平均(40 ±8.94)ml。術(shù)后3 h 鼓勵患者自行排尿，有2例術(shù)后6 h小便不能自解，保留導(dǎo)尿24 h后，拔除導(dǎo)尿管，下床后小便自解，考慮與麻醉后逼尿肌無力以及患者在床上小便時的心理障礙有關(guān)，有2例術(shù)后出現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)疼痛，1例出現(xiàn)行走時腿部疼痛，癥狀多在術(shù)后1周后自行消失;1例咳嗽增加腹壓后偶有尿液溢出，4個月溢尿癥狀消失，所有患者均配合隨訪6～12個月，平均(8±2.05)月，無1例復(fù)發(fā)，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)合并感染。

3 討論

壓力性尿失禁多因分娩損傷、陰道前壁手術(shù)、絕經(jīng)后雌激素水平下降，使尿道中段的結(jié)締組織松弛，膀胱壓不足以克服尿道壓，而發(fā)生壓力性尿失禁，手術(shù)是治療壓力性尿失禁最有效的治療方法［4］。通過改變盆底解剖結(jié)構(gòu)，使尿道內(nèi)壓增高，并超過膀胱壓力，從而阻止了尿液外溢。1996年ULMSTEN等首次介紹無張力陰道吊帶術(shù)(TVT)［5］，近年其并發(fā)癥時有報道［6～8］，甚至膀胱損傷的發(fā)生率達(dá)6% ～10%［9］，而TVT-O術(shù)是在 TVT的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，該手術(shù)利用無張力的聚丙烯吊帶將尿道中段懸吊于雙側(cè)閉孔窩內(nèi)上緣，從而達(dá)到治療 SUI的目的。TVT-O手術(shù)住院時間短，療效可靠，術(shù)中出血較少，穿刺點緊靠兩側(cè)閉孔的恥骨降支，遠(yuǎn)離膀胱、尿道，因此膀胱、尿道、血管、腸道、神經(jīng)損傷的可能性較小。就我院而言，11例中只有2例術(shù)后出現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)輕度疼痛，有1例出現(xiàn)行走時腿部疼痛，可能與穿刺損傷局部肌肉組織有關(guān)，無需特殊處理，經(jīng)臥床休息1周多可自行緩解。

TVT-O的操作過程應(yīng)注意:①切開陰道前壁時當(dāng)心切入過深而損傷尿道;②用解剖剪分離形成隧道，如用手指，產(chǎn)生的擴(kuò)張隧道過寬，網(wǎng)片容易滑動;③穿刺時穿刺針應(yīng)緊貼恥骨支穿出閉孔膜，以避免損傷閉孔神經(jīng)和血管;④為控制合理的吊帶張力，我們在拉緊網(wǎng)帶前，事先用Allis鉗夾住折疊后吊帶中部長約0.8 cm，牽拉網(wǎng)帶，調(diào)整張力，除去網(wǎng)帶的塑料外鞘后，再松開Allis鉗，寧松勿緊;⑤術(shù)中不常規(guī)進(jìn)行陰道前壁修補(bǔ)，以減少術(shù)后網(wǎng)片暴露的風(fēng)險。

TVT-O手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高、住院時間短、近期療效可靠，是目前治療女性壓力性尿失禁的首選手術(shù)方式，值得在基層醫(yī)院中逐漸推廣，由于開展時間尚短，長期效果及并發(fā)癥還有待于進(jìn)一步隨訪。

［1］胡林，姜書傳，卓棟.無張力陰道吊帶術(shù)治療女性壓力性尿失禁［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2010，19(1):55.

［2］楊志永.改良-術(shù)在治療女性壓力性尿失禁中的應(yīng)用［J］.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，12(4):520.

［3］彭浩.TVT和TVT-O手術(shù)治療壓力性尿失禁的療效分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，9(16):70 －71.

［4］李桂萍，李萌，張景華.無張力陰道吊帶尿道中段懸吊術(shù)在壓力性尿失禁中的應(yīng)用［J］.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，42(2):146.

［5］ULMSTENU，HENRIKSSONL，JOHNSONP，et al.Anambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of emaleurinaryincontinence［J］.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，1996，7(2):81.

［6］木拉提.熱夏提，威力江.賽買提，黃謀.TVT手術(shù)治療壓力性尿失禁25例臨床分析［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，32(1):52.

［7］吳偉英，曾定元.TVT及TVT-O治療女性壓力性尿失禁的臨床療效及對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37(15):2971.

［8］龔春雨，沈宏，李虹，等.無張力陰道吊帶治療女性壓力性尿失禁(附15 例報告)［J］.華西醫(yī)學(xué)，2006，21(1):67.

［9］黃風(fēng)雷，黃歐平.女性壓力性尿失禁手術(shù)治療現(xiàn)狀［J］.江西醫(yī)藥，2009，44(8):839.