□ 楊 銳

用藥之前 如何不再無所適從(之二)

□ 楊 銳

（接上期）

中藥注射劑使用原則：共有7項(xiàng)。從中藥注射劑使用適應(yīng)證，辨證施治，用法用量，到用藥前問詢，用藥監(jiān)護(hù)等都有明確規(guī)定。其中第4項(xiàng)規(guī)定：“嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥品時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與中藥注射劑的間隔時(shí)間以及藥物相互作用等問題”。

中藥注射劑是在中藥制劑基礎(chǔ)之上發(fā)展起來的新劑型，僅有幾十年的歷史。它改變了中藥傳統(tǒng)的給藥方式，具備藥效迅速、生物利用度高、劑量更準(zhǔn)確等特點(diǎn)，臨床適用于不宜口服或急重癥患者使用。與丸散膏丹相比，中藥注射劑的應(yīng)用歷史何其短暫！因此還有許多未知的問題。一個(gè)時(shí)期以來，關(guān)于中藥注射劑不良反應(yīng)的報(bào)道紛至沓來，有報(bào)道說，中藥注射劑靜脈用藥的不良反應(yīng)是非靜脈用藥的9.2倍。主要的不良反應(yīng)為各類型過敏反應(yīng)，幾乎占80%，嚴(yán)重的可導(dǎo)致休克和死亡，其不良反應(yīng)發(fā)生的普遍性和多發(fā)性已成為其特征。為此，2006年曾有人對(duì)中藥注射劑產(chǎn)生質(zhì)疑，甚至提出取消中藥注射劑。但自其問世以來在疾病治療尤其是急重癥和疑難病的治療中發(fā)揮了巨大作用，目前中藥注射劑年銷售額已超過200億元，年使用4億人次。因此，研究如何提高其質(zhì)量和科學(xué)合理使用才是正道！近年政府和有關(guān)部門對(duì)中藥注射劑從生產(chǎn)到使用如何規(guī)避不良反應(yīng)做了大量工作，《中藥注射劑臨床使用基本原則》即是2008年12月衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)的。此后，2011年國家中醫(yī)藥管理局和中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家出版了《中藥注射劑臨床應(yīng)用指南》，以指導(dǎo)臨床合理使用中藥注射劑，盡可能趨利避害，使這一新劑型沿著科學(xué)合理的軌跡不斷發(fā)揚(yáng)光大。

中藥注射劑發(fā)生不良反應(yīng)的相關(guān)因素有很多。諸如藥品本身質(zhì)量、患者因素、醫(yī)護(hù)因素等等。藥品質(zhì)量比西藥制劑難以控制的原因是中藥材的來源不同會(huì)帶來質(zhì)量差異，中藥注射劑現(xiàn)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求過低等等。這是生產(chǎn)方和政府有關(guān)部門研究的課題，而患者和醫(yī)護(hù)因素是我們自己應(yīng)該能掌控的。其中使用過程中配伍不當(dāng)是不良反應(yīng)發(fā)生的重要因素之一。有人對(duì)疏血通注射液、舒血寧注射液、丹紅注射液、天麻素注射液4種臨床常用中藥注射液與葡萄糖注射液和氯化鈉注射液配伍后，注射液中不溶性微粒的變化進(jìn)行了考察，結(jié)果證實(shí)配伍后不溶性微粒明顯增加。若與其他藥物配伍使用，其變化會(huì)更難以預(yù)計(jì)。由于中藥注射液成分復(fù)雜，含有多糖、皂苷、氨基酸、蛋白質(zhì)、鞣酸等等成分，甚至還有一些未除盡的雜質(zhì)，配伍后會(huì)發(fā)生一系列無法控制甚至無法覺察的理化變化，如聚合、氧化、縮合、水解、pH值改變等反應(yīng)，這些反應(yīng)會(huì)使溶解度下降，進(jìn)而析出沉淀，甚至可能產(chǎn)生肉眼不可見的化學(xué)變化。且實(shí)踐證明配伍的藥物越多，不良反應(yīng)發(fā)生率越高。據(jù)報(bào)道，中藥注射劑與多種藥物合用，不良反應(yīng)發(fā)生率為:2種～5種占4%，6種～10種占10 %，11種～15種占28%。作為醫(yī)生，應(yīng)在臨床慎重選擇和合理使用中藥注射劑，關(guān)注中藥注射劑臨床前安全性評(píng)價(jià)研究的進(jìn)展，并積極引入實(shí)踐；作為患者，應(yīng)謹(jǐn)慎取舍，遵從醫(yī)囑，切記不可在無搶救設(shè)備和藥物的條件下自行用藥。

二、選擇“合適的”而不是“最好的”

多次聽到有人說：“某某吃了某某藥效果非常好，不管多少錢我也要用”；時(shí)不時(shí)的有人咨詢：“聽說治療我這種病最好的是某種方法，我也想用。”在治療的選擇上選擇“最好”，在醫(yī)生和醫(yī)院的選擇上也要“最好”。我的親戚朋友們讓我?guī)兔床〉牡谝粋€(gè)要求就是找“最好的醫(yī)生”，甚至上網(wǎng)把全國治療某種疾病的權(quán)威們了解清楚，最后指定某位，就要掛他的號(hào)! 更令人難以置信的是,我老家的親朋甚至牙痛也會(huì)乘飛機(jī)來京找我……有病就要最好的治療,這幾乎成為國人看病的不約而同的心態(tài)。因此大醫(yī)院爆滿，炒專家號(hào)屢見不鮮，貴重藥品、貴重耗材不愁沒有市場……生命誠可貴，何懼錢財(cái)拋？甚至傾家蕩產(chǎn)也要“最好”的！國人具有這種不正確就醫(yī)觀念的大有人在。導(dǎo)致所謂看病難、看病貴的原因絕不僅僅是醫(yī)療體制等問題，還有國人對(duì)疾病治療認(rèn)識(shí)的誤區(qū)。

單就選擇醫(yī)生而言，先要了解“專家”的判定標(biāo)準(zhǔn)是什么？中國的醫(yī)學(xué)專家往往用醫(yī)、教、研三方面總體來評(píng)價(jià)和定位，有些專家是因?yàn)榭蒲心芰O強(qiáng)而聞名，但其醫(yī)療水平可能平平；也不乏手術(shù)做得很漂亮，就是寫不出科研論文的專家。一次我的皮膚出現(xiàn)了一塊濕疹，當(dāng)時(shí)不知為何物，正巧碰到一位事業(yè)很有建樹——完成過很多科研項(xiàng)目的皮科專家，無比信任地讓他看，結(jié)果誤診為皮膚干燥引起的，讓我搽點(diǎn)兒油就好了，硬是耽誤一年多。后來到正規(guī)醫(yī)院皮科讓一位名不見經(jīng)傳的“小大夫”看了一下，診斷為濕疹，開了兩管藥，只搽了一周即痊愈！或許這位“小大夫”見過的常見皮膚病比那位大專家要多，所謂“實(shí)踐出真知”是也！如是，我認(rèn)為“專家”也各有所長，不可盲目崇信，應(yīng)因病尋醫(yī)。一些常見多發(fā)病許多“小大夫”也完全能夠診斷治療，而一些老專家曾經(jīng)的輝煌可能已是過去式，醫(yī)生隊(duì)伍也和其他行業(yè)一樣，長江后浪推前浪，后生或許更可畏！

對(duì)于腫瘤的治療，目前許多人認(rèn)為“最好的”藥莫過于靶向藥物了。有些腫瘤病人把它作為治療后進(jìn)展的最后一根救命稻草。可這“最好的”藥十分“苛刻”和“挑剔”，它需要做基因檢測，只有具備這個(gè)藥物靶點(diǎn)的人才可能有效，即便如此，它的治療結(jié)局也未必如人們所愿，而它的價(jià)格更會(huì)令許多人望而卻步。曾聽一位患者半開玩笑地說:“我這兩個(gè)月,又花掉了能買一個(gè)衛(wèi)生間的錢!”前不久，韓啟德院士在九三學(xué)社做了題為《略談醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)引起的過度醫(yī)療》的報(bào)告，其中講到靶向藥物的治療結(jié)局，他以治療腸癌的西妥西單抗（愛必妥）為例，資料證實(shí)在用掉200萬元之后的總生存期僅延長了3.9個(gè)月；而治療肺癌的吉非替尼（易瑞沙）在花掉幾十萬元之后的總生存期僅僅延長了0.5個(gè)月！美國就此已宣布下架。美國這樣發(fā)達(dá)的國家尚且如此,我們這樣一個(gè)還不富裕的發(fā)展中國家是否更應(yīng)該清醒地考慮一下成本-效果、成本-效益、成本-效用等藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)問題?

因此對(duì)于“最好的”藥物選擇必須慎重，“適合”才是“最好”。盡管我們處在醫(yī)學(xué)強(qiáng)盛的今天，但醫(yī)學(xué)非魔法，醫(yī)療服務(wù)對(duì)健康的貢獻(xiàn)僅為8%，以為生病了就會(huì)有“最好的”醫(yī)生和“最好的”藥物而醫(yī)到病退，藥到病除，是不科學(xué)不現(xiàn)實(shí)的。而生活方式、生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)環(huán)境、基因等等亦在決定著我們的健康，應(yīng)找出可控因素，找出最適合藥物,找出最佳方法。謹(jǐn)記“病之當(dāng)服，附子、大黃、砒霜皆是至寶；病之不當(dāng)服，參、芪、鹿茸、枸杞皆是砒霜”，古人之訓(xùn)不可不遵。

三、中藥絕不是“只有好處沒壞處”

長期以來，由于人們對(duì)“自然即無害”的盲目崇信，以及對(duì)中醫(yī)藥學(xué)普及教育的不足，還有中醫(yī)與西醫(yī)角力造成的部分結(jié)果——對(duì)其毒性有意無意地忽視，使許多人甚至醫(yī)生對(duì)中藥安全性的認(rèn)識(shí)存在著誤區(qū)。因此有人動(dòng)輒吃中藥，有病吃中藥，無病吃中藥——以中藥作為保健用品長期服用。

早在公元150年的《神農(nóng)本草經(jīng)》中就記載了125種有毒不能長期服用的藥物；《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中把中藥亦分為大毒、常毒、小毒、無毒4類，且制定原則：用有毒的中藥治病要把握“度”，病情好轉(zhuǎn)到一定程度即停藥。人們對(duì)中藥毒副作用的了解也源于一些慘痛的教訓(xùn)：1990年，日本厚生省宣布對(duì)小柴胡湯擬應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、藥學(xué)的再評(píng)價(jià)方法確認(rèn)其安全性和有效性。經(jīng)過大量研究，1994年厚生省對(duì)小柴胡湯改善肝病患者的肝功能障礙之功效予以認(rèn)可，于是該方作為肝病用藥被正式收入國家藥典，日本出現(xiàn)百萬肝病患者同服小柴胡湯的盛況。小柴胡湯成了肝病患者治療首選藥物，且貫穿治療全程。結(jié)果，在兩年內(nèi)，有88名慢性肝炎患者因服用小柴胡湯而致間質(zhì)性肺炎，更有10例死亡。小柴胡湯出自《傷寒論》，是應(yīng)用了2000年的經(jīng)典方劑。根據(jù)中醫(yī)理論，它是太陽病初傳少陽時(shí)的主治方，《傷寒論》還明確注有不論傷寒、雜病，凡有口苦咽干、寒熱往來、胸脅苦滿、不欲飲食、心煩喜嘔等癥狀時(shí)，皆可應(yīng)用；反之，絕不可使用該方。然而，并未真正學(xué)懂中醫(yī)的日本學(xué)者，脫離了辨證施治的中醫(yī)理論，在西醫(yī)病名診斷基礎(chǔ)上使用中藥，結(jié)果造成了悲劇。這種慘痛的歷史教訓(xùn)還有很多。生活中的實(shí)例更是不勝枚舉，我一同鄉(xiāng)前不久被查出腎功能不全，僅為常人腎功能的1/3，起因是因偏瘦用中藥調(diào)理，連續(xù)服用了不知何種組合的中藥飲片半年之久，期間未做肝腎功能監(jiān)測，原因就是盲目相信中藥的絕對(duì)安全，釀成惡果，悔之莫及!

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和藥學(xué)的研究手段更是進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)了一些天然中藥不僅有毒副作用，而且有誘發(fā)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，如檳榔、款冬花、白屈菜、大茴香、小茴香、肉豆蔻、胡椒、細(xì)辛等中草藥所含成分中均有誘發(fā)癌癥的成分，而且近年中藥重金屬污染和粗制濫造也應(yīng)高度警惕。因此，選擇服用中藥也必須謹(jǐn)慎，并切記“過猶不及”、“物極必反”，如若必須長期大量使用，必須嚴(yán)格按醫(yī)囑，并做好監(jiān)測，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)調(diào)整治療方案，有效規(guī)避藥害。另外，中藥和西藥的配伍也當(dāng)謹(jǐn)慎，能明確中藥和西藥相互作用的資料極少，有專家認(rèn)為，中草藥會(huì)在藥效和藥代動(dòng)力學(xué)上對(duì)西藥產(chǎn)生影響。時(shí)代對(duì)中醫(yī)醫(yī)生提出了更高的要求，不僅了解傳統(tǒng)的中藥，還要了解中藥與西藥之間的相互作用。

……

“用藥之前如何不再無所適從”是一個(gè)涉及面很廣的話題，實(shí)在不是三兩篇文章就能講述清楚的，即便是專業(yè)人員在遇到具體問題時(shí)，也需要斟酌再三?？茖W(xué)是不斷發(fā)展變化的，新藥亦層出不窮，無論是醫(yī)者還是患者，都需要不斷學(xué)習(xí)和充實(shí)自己。