未德成，戚士芹，呂成超，卞 劍

（安徽省立兒童醫(yī)院，安徽 合肥 230001）

闌尾系膜電凝法在腹腔鏡闌尾切除中的應(yīng)用

未德成，戚士芹，呂成超，卞 劍

（安徽省立兒童醫(yī)院，安徽 合肥 230001）

目的 探討闌尾系膜電凝法在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的可行性及安全性。方法 回顧分析2011年6月—2013年6月該院腹腔鏡闌尾切除術(shù)80例，術(shù)中緊貼闌尾自闌尾尖端向根部電凝切斷闌尾動脈及其系膜，系膜不予以結(jié)扎。結(jié)果 80例中，76例順利行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹4例。平均手術(shù)時間35.5 min。結(jié)論 闌尾系膜電凝法安全可靠，可縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)難度。

闌尾系膜；闌尾切除術(shù)；腹腔鏡

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善，其應(yīng)用范圍也在不斷擴(kuò)大［1-2］，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（lap-aroscopic appendectomy，LA）近年來增多尤為明顯，是目前公認(rèn)的手術(shù)方式［3-4］。腹腔鏡闌尾切除術(shù)方法各異，術(shù)中對闌尾系膜的處理方法也不盡相同，缺乏一致的認(rèn)識。我們在臨床實踐的基礎(chǔ)上，根據(jù)闌尾動脈的特點，對腹腔鏡闌尾切除術(shù)中闌尾系膜的處理進(jìn)行了改進(jìn)，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年 6月—2013年 6月我院施行的腹腔鏡闌尾切除術(shù)80例（系膜電凝法）中，男 55例，女25例。年齡3～14歲，平均4.5歲。闌尾病變類型為慢性闌尾炎13例，急性闌尾炎67例。慢性闌尾炎中有 8例系闌尾膿腫治愈后3～6月內(nèi)未復(fù)發(fā)者，余 5例系反復(fù)右下腹慢性疼痛 1 ～2年，入院后行鋇劑灌腸造影檢查提示闌尾不充盈或充盈不全，闌尾腔不規(guī)則。67例急性闌尾炎中有46例病史在72 h以上，平均病史50 h；局限性腹膜炎 35例，彌漫性腹膜炎32例；肝下闌尾2例，左下腹闌尾1例。術(shù)后病理診斷化膿性闌尾炎18例，急性化膿性闌尾炎伴穿孔42例，急性壞疽性闌尾炎7例，慢性闌尾炎13例。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管靜脈全身麻醉，麻醉平穩(wěn)后，留置導(dǎo)尿管，常規(guī)消毒、鋪巾。術(shù)者站在患者左側(cè)，縱行切開臍環(huán)置入 5 mm Trocar，經(jīng) Trocar置入腹腔鏡，進(jìn) CO2氣體（壓力8～12 mmHg）。腹腔鏡直視下于右中腹穿刺置入 10 mm Trocar，左下腹壁無血管區(qū)穿刺置入5 mm Trocar，常規(guī)探查腹腔，吸盡腹腔膿液，改頭低腳高，左傾15°～30°，沿結(jié)腸帶尋找闌尾。術(shù)者左手抓鉗提起闌尾尖端，初步判斷闌尾與周圍黏連、有無穿孔、系膜充血肥厚等情況，然后右手持分離鉗分離闌尾周圍黏連。左手抓鉗提起闌尾盡量使闌尾系膜保持一定張力，電鉤自闌尾尖端緊貼闌尾漿膜逐步電凝闌尾系膜至根部。對于闌尾系膜充血、肥厚者，分離闌尾周圍黏連后，以左手抓鉗鉗夾闌尾系膜有血管處，右手電鉤電凝左手抓鉗予以止血，再電凝離斷闌尾系膜，系膜不予以結(jié)扎。闌尾根部處理根據(jù)其直徑粗細(xì)具體對待，可以 Lapro可吸收夾或 hem-o-lok不可吸收鉗夾，或直接絲線打結(jié)，闌尾殘端黏膜予以電灼不包埋。切除闌尾經(jīng)右中腹 10 mm Trocar孔取出。如遇闌尾黏連嚴(yán)重，或近闌尾根部穿孔，或分離損傷致腸穿孔時，應(yīng)及時延長右中腹10 mm Trocar孔進(jìn)腹手術(shù)。

2 結(jié)果

本組80例完成手術(shù)76例，中轉(zhuǎn)開腹 4例（延長右中腹10 mm Trocar孔進(jìn)腹），分別為：闌尾嚴(yán)重黏連 1例，腹膜后闌尾1例，闌尾近根部穿孔2例。手術(shù)時間為20～75 min，平均35.5 min，術(shù)中出血極少，無術(shù)后出血，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例，其中切口感染1例，腹腔殘余感染1例，均經(jīng)保守治療痊愈出院。住院4～8 d，平均5 d。

3 討論

筆者在本組病例研究之前，曾在開腹手術(shù)時，如急、慢性闌尾炎行闌尾切除術(shù)；腸套疊整復(fù)手術(shù)附帶闌尾切除時，多次直視下采用貼近闌尾漿膜闌尾系膜電凝法切斷系膜，觀察闌尾系膜確實無出血。闌尾系膜是由回腸末端與闌尾之間和雙層腹膜構(gòu)成，內(nèi)有闌尾血管走行于其間。闌尾動脈是回結(jié)腸動脈在右髂窩的一個結(jié)束支，其沿系膜的游離緣行至闌尾末端，沿途發(fā)出2～3個分支至闌尾。解剖學(xué)上闌尾動脈經(jīng)回腸末段后方進(jìn)入闌尾系膜，沿系膜游離緣至闌尾尖湍，沿途分支至闌尾，進(jìn)入闌尾系膜后，與回結(jié)腸動脈的其他分支無吻合［5］，闌尾動脈向闌尾末端走行過程中管徑逐漸變小，其向闌尾發(fā)出的分支管徑更?。?］。腹腔鏡闌尾切除術(shù)中對闌尾系膜的處理目前仍存在爭議［7］，有文獻(xiàn)報道［8］使用單、雙極電凝法或超聲刀離斷闌尾系膜，筆者認(rèn)為，單、雙極電凝手術(shù)中操作較繁瑣，而超聲刀又比較昂貴，導(dǎo)致手術(shù)成本較高，基層醫(yī)院無法開展。由于闌尾血管的主干在闌尾系膜的游離緣走行，故可用電鉤直接電凝其最邊緣的末梢支直接止血，用電凝緊貼闌尾漿膜分離闌尾系膜時不會損傷闌尾血管主干而出血。我們可以直接以左手抓鉗抓住系膜，右手電鉤直接電凝左手抓鉗電凝較肥厚的系膜，以此來替代單、雙極電凝法電凝闌尾系膜。闌尾系膜電凝離斷，不予以結(jié)扎，這樣手術(shù)簡化，時間縮短，出血少。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)的關(guān)鍵是對闌尾系膜及闌尾殘端的處理。傳統(tǒng)的系膜處理，先分離出闌尾系膜，再以鈦夾鉗夾或絲線打結(jié)結(jié)扎系膜。分離闌尾系膜易引起出血；鈦夾鉗夾過多闌尾系膜組織不易夾全；絲線打結(jié)費時，對腹腔鏡操作技術(shù)要求較高，且組織水腫嚴(yán)重時容易切割。我們處理闌尾系膜直接予以電凝，不予以結(jié)扎，具體體會有：（1）對于慢性闌尾炎及系膜比較薄的急性闌尾炎，直接以電鉤自闌尾尖端緊貼闌尾漿膜向闌尾根部電凝闌尾系膜，很少有出血。因慢性闌尾炎闌尾動脈幾乎栓塞，動脈末端栓塞更明顯，因此直接電凝無出血，甚至有的慢性闌尾炎在分離闌尾周圍黏連后發(fā)現(xiàn)幾乎無闌尾系膜。闌尾系膜比較薄的急性闌尾炎，緊貼闌尾漿膜電凝也很少有出血。（2）如果闌尾系膜比較肥厚、充血水腫明顯，不宜直接采用上述電凝法。此時應(yīng)左手抓鉗抓住闌尾尖端，向前向上挑起闌尾，使闌尾系膜像“帆”樣展開。右手用電鉤電凝處理闌尾系膜，首先找到闌尾動脈并沿其走行電凝1～2 cm，再靠闌尾側(cè)電凝切開闌尾系膜，逐步切至闌尾根部，其標(biāo)志是看到盲腸上的結(jié)腸帶末端。如果闌尾系膜肥厚闌尾血管不宜發(fā)現(xiàn)，術(shù)者應(yīng)以左手抓鉗鉗夾闌尾系膜，右手電鉤電凝左手抓鉗止血，原則亦是盡量貼近闌尾漿膜進(jìn)行。貼近闌尾漿膜電灼系膜可避免出血，但要防止灼穿闌尾，污染腹腔，故燒灼時不宜盲目求快，凝灼一段，要觀察闌尾壁被灼深淺，以做修正。尤其是闌尾炎癥較重，闌尾系膜水腫明顯時，要仔細(xì)辨認(rèn)闌尾壁。（3）對于闌尾系膜過短，甚至闌尾緊貼周圍腸管與腸管黏連緊密者，應(yīng)提起闌尾尋找闌尾系膜界限稍清處，緩慢鈍性分離。我們在手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，一般靠近闌尾根部系膜界限較清楚，處理系膜時可經(jīng)闌尾根部向尖端逐步電凝闌尾系膜。值得提出的是術(shù)中電凝離斷的闌尾系膜如有滲血或少量的活動性出血，不必急于中轉(zhuǎn)進(jìn)腹，此時應(yīng)以吸引器吸引血液，保持術(shù)野清晰，直視下尋找出血點，再予以電凝止血。因電凝時是靠近闌尾漿膜進(jìn)行的，一般不會有太多出血，甚至直視下觀察數(shù)分鐘出血即可自行停止。（4）貼近闌尾漿膜電凝離斷闌尾系膜除可避免傳統(tǒng)方法分離闌尾系膜引起的出血，還可使闌尾側(cè)少留組織，減小闌尾直徑，使標(biāo)本易取出。

對于闌尾殘端處理文獻(xiàn)報道不盡相同［9-10］。有主張用鈦夾夾閉；有單純電凝切斷闌尾系膜，用圈套器套扎闌尾殘端；亦有部分免鈦夾的報道，直接用絲線打結(jié)。鈦夾是金屬材料，存留體內(nèi)不吸收，可能影響以后磁共振檢查，對患者心理也有一定的影響，用鈦夾夾閉闌尾根部，易出現(xiàn)割裂闌尾、鈦夾松動、脫落甚至發(fā)生腸漏等現(xiàn)象。而可吸收夾雖可避免異物殘留體內(nèi)，但價格昂貴。圈套器套扎闌尾根部不易掌握力度，太松易滑脫，用力過大可能會割斷闌尾，以致殘端處理困難。直接絲線打結(jié)法不受闌尾直徑粗細(xì)的影響，可控制松緊度，不至于切斷闌尾根部，但對術(shù)者的腹腔鏡操作技術(shù)要求較高。因本文主要討論的是闌尾系膜處理問題，對于闌尾殘端處理，筆者認(rèn)為以上每種方法均有利弊，應(yīng)根據(jù)不同情況具體對待，不可強(qiáng)求。對于闌尾根部直徑不超過1 cm，為節(jié)省手術(shù)時間或?qū)τ诟骨荤R下打結(jié)不熟練的術(shù)者，可以hem-o-lok不可吸收夾或 Lapro可吸收夾直接夾閉，黏膜電灼，殘端不予以包埋；對于闌尾根部直徑大于 1 cm者，用鈦夾夾閉困難，應(yīng)用絲線打結(jié)，殘端黏膜電灼不予包埋。

我們認(rèn)為，采用電凝離斷闌尾系膜的方法在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中是安全可行的，避免傳統(tǒng)的分離結(jié)扎闌尾系膜引起出血，手術(shù)時間短、操作簡化。但腹腔鏡闌尾切除術(shù)也有一定的局限性，并不能完全取代開放手術(shù)。中轉(zhuǎn)開腹指征主要是：難以分離的黏連、腹膜后闌尾，闌尾根部壞死或穿孔、闌尾腫瘤、難以控制的急性出血，分離損傷腸管致腸管穿孔等。

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Clinical practice research of the laparoscopic appendectomy with electrocoagulation

WEI De-cheng，QI Shi-qin，LYU Cheng-chao，et al
（Anhui Children’s Hospital，Hefei，Anhui 230001，China）

objective To study the feasibility and safety of the application of electrocoagulation in the laparoscopic appendectomy.Methods Retrospective analysis was made of 80 patients undergoing laparoscopic appendectomy in Anhui Children’s Hospital from June 2011 to June 2013.In the course of laparoscopic appendectomy，appendix artery and velum were cut and coagulated by electricity near the root.The velum needed not to be ligated.Results Among 80 cases，76 achieved successful laparoscopic appendectomy，while the other 4 transferred to open appendectomy.The average operation time was 35.5 min.Conclusions Laparoscopic appendectomy with electrocoagulation is safe and reliable，which can shorten the operation time and decrease the operation difficulties.

appendix velum；appendectomy；laparoscope

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.026

2014-01-10，

2014-02-27）