楊 濤，鄭 飛，朱辭名，華澤權(quán)

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院頜面外科，遼寧沈陽 110016

口腔頜面部因其結(jié)構(gòu)和位置的特殊性，骨折是口腔頜面部外傷的常見病和多發(fā)病，約占全身所有骨折的3%～4%[1]。如果治療不當，通常會引起顏面部的畸形、咀嚼功能障礙、張口受限等嚴重并發(fā)癥。堅強內(nèi)固定技術(shù)(rigid internal fixation)為頜面部骨折創(chuàng)傷提供了良好的愈合條件，不僅能很好地恢復頜面部的外形，也能滿足患者的美學要求[1]。CT醫(yī)學三維重建(three dimensions reconstructure，3D)是借助計算機對生物組織結(jié)構(gòu)影像的連續(xù)圖像進行后處理，獲得三維圖像并能進行定量測量的一項形態(tài)學研究的技術(shù)。本研究將CT三維重建技術(shù)應用于口腔頜面部骨折修復，借助計算機和CT技術(shù)成就頜面部骨折的精確制導，實現(xiàn)了頜面部骨折個性化治療，提高手術(shù)的精確度和安全性，通過減少手術(shù)時間來盡量減少患者手術(shù)過程中承受的痛苦。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集沈陽軍區(qū)總醫(yī)院于2008年6月-2010年6月收治的頜面骨病變40例，其中男28例，女12例;年齡17～53歲，平均42.5歲。所有患者均經(jīng)過臨床及影像學檢查確診為頜面部多發(fā)性骨折?；颊唠S機分為A、B兩組，每組20例。

1.2 儀器設備 CT機型號及計算機處理軟件:Philphe:極速256排螺旋CT掃描儀(256-MSCT);利用ADW4.2軟件，三維重建應用容積重建技術(shù)(volume rendering technigue，VRT)、最大密度投影(multiplander reconstruction，MPR)、多平面 重 建(maximum intensity projection，MIP)。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準備 所有患者均經(jīng)過CT掃描，即頭部盡量擺正位置，下頜稍前伸，以便于分離頸椎。掃描持續(xù)時間5～6 s，電壓120 kV，有效毫安100 mas，旋轉(zhuǎn)時間0.75 s/360°，原始數(shù)據(jù)采集掃描層厚16 mm ×0.75 mm，圖像重建層厚 4.0 mm，進床/周18.0 mm，螺距24，分別進行中度平滑軟組織算法H40s medium重建和骨算法H60s sharp重建;軟組織窗:窗寬300～400 HU，窗位35～45 HU;骨窗:窗寬1 500～3 000 HU，窗位300～700 HU。

1.3.2 個性化治療 A組經(jīng)重建后得到三維立體模型，在該三維模型上識別并分割骨折部分，將需要固定的骨折斷骨應用字母進行標識，以便區(qū)分開來。將患者顴弓、顴骨、上頜骨、鼻骨及眶周等部位發(fā)生的骨折及錯位情況已標識出來(包括眶上緣骨折骨、顴骨、上頜骨、眶下緣、鼻骨等)。在重建后的三維模型上將各個骨折斷端分別游離，并實現(xiàn)三維頜骨“拼圖”，拼圖時應盡量參照顱頜面模型健側(cè)鏡像，其中針對線性骨折應該盡量保證解剖復位(如顴骨顴弓骨折，應該使得顴骨顴弓連接具有連續(xù)性);而粉碎性骨折應保證骨折(如上頜骨、眶底或鼻骨)斷端骨質(zhì)連續(xù)或一個接觸骨面的完整連續(xù)。根據(jù)三維頜骨“拼圖”結(jié)果，行體外樹脂模型重建，根據(jù)樹脂模型在冠狀面、矢狀面、橫斷面上分別測量及評估固定骨折所需鈦板形狀及數(shù)量，選擇并彎制術(shù)中應用鈦板，便于術(shù)中根據(jù)鈦板形狀，完成固定。

1.3.3 常規(guī)治療 B組經(jīng)重建后得到三維立體模型，按照以往術(shù)者經(jīng)驗，于術(shù)中根據(jù)患者三維重建的圖像行常規(guī)固定。

1.3.4 術(shù)后處理及隨訪 待所有患者出院前復查頭顱三維CT并重建，通過對比A、B兩組術(shù)前、術(shù)后三維CT重建的圖像，從冠狀面、矢狀面、橫斷面上分別測量及評估骨折固定效果:(1)是否恢復頜骨的解剖位置，術(shù)后患者頜骨的位移更改(參照顱頜面模型健側(cè)鏡像);(2)是否恢復患者原有的咬合關(guān)系;(3)術(shù)者固定鈦板所用的手術(shù)時間。以上所有患者的骨折手術(shù)均由同一術(shù)者及手術(shù)團隊完成，每位患者術(shù)后回訪6個月。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件對各組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，檢驗標準為α=0.05。

2 結(jié)果

40例被確診為頜面部骨折的患者，其中20例(A組)術(shù)中根據(jù)術(shù)前制定的個性化手術(shù)方案進行手術(shù)切開復位固定，其余20例(B組)術(shù)中常規(guī)根據(jù)三維CT重建圖像實施手術(shù);術(shù)后三維CT重建顯示，A組骨折復位與術(shù)前設計基本一致，保證了頜骨的解剖復位，術(shù)后患者頜骨平均位移為(1.53±0.17)mm，患者均恢復原有咬合關(guān)系，其中固定鈦板時間為每板釘(36.20±0.45)s;B組術(shù)后大部分保證了頜骨的解剖復位(有5例為保證咬合關(guān)系、恢復咀嚼功能而行功能性復位)，術(shù)后頜骨平均位移為(3.53±0.57)mm，均恢復原有咬合關(guān)系，其中固定鈦板時間為每板釘(60.50 ±0.75)s。

術(shù)后隨訪6個月，患者容貌一致性較好，均無并發(fā)癥;所有患者都恢復了原有的咬合關(guān)系，骨折手術(shù)均獲得成功，無任何并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

交通事故傷、建筑工地傷和暴力事件傷是頜面部骨折發(fā)生的主要原因;隨著以上事件發(fā)生率的上升，頜面部骨折的發(fā)生率也逐年增加。隨著醫(yī)學的發(fā)展和革新，頜面部骨折的手術(shù)治療日臻精細，手術(shù)效果不但要求達到功能上的恢復，更力爭保證外形上的修復。由于頜面部骨的位置及功能的特殊性，使得其結(jié)構(gòu)和形狀呈多樣性，骨縫較多，骨質(zhì)相對薄弱，導致在受外傷等沖擊時，常常出現(xiàn)移位的多發(fā)性頜面部骨折。由于位置特殊，頜面部骨折常常伴發(fā)顱腦或(和)重要臟器損傷。由于在急救時優(yōu)先顱腦或(和)重要臟器損傷的搶救，就會使得頜面部骨折的治療時機被延誤，最終導致頜面部功能障礙及牙頜面畸形[2]。因此，恢復患者頜面部功能和容貌是一項具有挑戰(zhàn)性的工作，手術(shù)難度也較大;既要保證頜面部功能不受影響，又能兼顧容貌的修復，勢必要求十分精細的手術(shù)，頜面部骨折的個性化治療也隨之應運而生。

頜面部骨折的個性化治療，區(qū)別于以往術(shù)中參照術(shù)前三維CT圖像的憑經(jīng)驗骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)，就是將頜面部骨折類型個體化，應用CT技術(shù)、配合計算機技術(shù)將“虛擬復位“后的模型1：1樹脂化，然后于樹脂模型上術(shù)前進行模型外科，將術(shù)中應用鈦板、鈦釘術(shù)前彎制準備好，以便簡化手術(shù)，達到高精確度和安全性的手術(shù)治療，更加贏得寶貴的手術(shù)時間。

計算機技術(shù)及三維CT重建技術(shù)的高速發(fā)展，使得頜面部骨折的個體化治療成為可能。術(shù)前經(jīng)過CT等技術(shù)獲得斷層醫(yī)學圖像數(shù)據(jù)，經(jīng)過計算機重建技術(shù)得到骨折虛擬的三維圖像模型，應用計算機軟件將頜面部骨及各個骨折斷端分別游離，并于計算機上虛擬實現(xiàn)三維頜骨“拼圖”，拼圖時應盡量參照顱頜面模型健側(cè)鏡像;骨折被虛擬復位后，再通過樹脂技術(shù)將骨折模型實質(zhì)化，這樣就可以術(shù)前在三維樹脂模型上開展精確的手術(shù)模擬，拓寬了術(shù)者有限的視野，為操作和手術(shù)過程中手術(shù)設計提供了良好的思維空間和時間，可以提前將術(shù)中應用鈦板提前彎制，為術(shù)中的精確定位和節(jié)省手術(shù)時間打下良好基礎。

本研究中，A組20例應用頜面部骨折的個性化治療;B組20例應用傳統(tǒng)方法，即術(shù)中根據(jù)CT三維立體圖像進行常規(guī)手術(shù)治療。通過對比兩組術(shù)前、術(shù)后三維CT重建的圖像來評估頜面部骨折的個性化治療的骨折固定效果。通過統(tǒng)計學驗證得出結(jié)果，A、B兩組都恢復了原有的咬合關(guān)系，保證了咀嚼等頜面部功能的恢復，與傳統(tǒng)上骨折切開復位原則相符。A組術(shù)后骨折復位與頜面部骨折個性化治療的術(shù)前設計基本一致，保證了頜骨的解剖復位，術(shù)后患者頜骨平均位移為(1.53±0.17)mm;B組術(shù)后保證了大部分頜骨的解剖復位，術(shù)后患者頜骨平均位移為(3.53±0.57)mm，較 A 組明顯大(P ＜0.05);其中有5例為了恢復原有的咬合關(guān)系而行功能性復位，這可能是由于骨折位點較多，導致骨折骨的相對位移，使得上、下頜骨相對顳下頜關(guān)節(jié)有位移，而達不到理想狀態(tài)下的功能、解剖雙復位;因此，優(yōu)先恢復頜面部功能，導致頜骨的平均位移加大。在手術(shù)過程中，手術(shù)時間的縮短不僅可以減少患者的痛苦，而且可以減輕術(shù)后風險，在經(jīng)濟上也是一種減負。頜面部骨折個性化治療將術(shù)中設計鈦板位置、彎制鈦板及多次反復測量比對的時間全都節(jié)省下來，這部分時間被術(shù)者用在樹脂模型外科上，這樣就大大節(jié)省了手術(shù)時間。本研究發(fā)現(xiàn)，A組骨折復位時所需固定鈦板時間平均為每板釘(36.20 ±0.45)s;B 組為每板釘(60.50 ±0.75)s，明顯多于A組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。在復雜的頜面部陳舊性骨折中，這個節(jié)省下的時間當量是十分可觀的。

根據(jù)北京大學口腔醫(yī)學院和第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)學院統(tǒng)計:交通事故造成頜面部損傷的罹患率已高達到60%。其中在口腔頜面部損傷中頜面部骨折發(fā)生率為35%[3]，如果治療不當會導致嚴重并發(fā)癥，如咬合關(guān)系紊亂，咀嚼進食困難，語言障礙，頜面部畸形等[4]。Champy等[5]基于下頜骨外層皮質(zhì)的解剖厚度和生物力學原則發(fā)展了小型接骨板系統(tǒng)，這樣堅強內(nèi)固定系統(tǒng)才廣泛地應用于頜面部骨折中，并取得良好的固位效果。近年來，計算機輔助外科手術(shù)已經(jīng)在頜面外科領(lǐng)域廣泛應用，并且贏得了眾多外科醫(yī)師的好評[6-11]。計算機輔助CT技術(shù)，重建后的三維模型圖像清晰、直觀，能夠顯示骨折片移位和錯位愈合的情況，再配合樹脂模型外科，為制定適宜的手術(shù)方案提供客觀依據(jù)，同時為手術(shù)提供入路的選擇，提高手術(shù)的安全性和精確度;也大大減少了手術(shù)時間，為患者及術(shù)者都贏得了寶貴時間并減少術(shù)后患者痛苦及并發(fā)癥。在計算機和CT輔助下的頜面部骨折個性化治療可顯著提高頜面部骨折復位的精確度和安全性，對保證術(shù)后患者容貌對稱一致、減少并發(fā)癥及縮短手術(shù)時間具有重要意義。期望在不遠的將來，頜面部骨折個性化治療將更廣泛地應用于頜面部創(chuàng)傷之中。

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