苗燕

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院 內(nèi)分泌科，江蘇 南京 211102)

爆發(fā)性1型糖尿病(fulminant type 1 diabetes mellitus，F(xiàn)1DM)是日本學(xué)者Imagawa等于2000年提出的1型糖尿病的新亞型[1]，該病起病急，在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)胰島素重度缺乏而導(dǎo)致嚴(yán)重代謝紊亂，如未能及時(shí)診斷和救治，常導(dǎo)致患者死亡。其臨床表現(xiàn)不同于傳統(tǒng)的自身免疫性1型糖尿病，亦無(wú)明確的自身免疫證據(jù)?，F(xiàn)就本院內(nèi)分泌科病房2012年12月成功救治1例爆發(fā)性1型糖尿病患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高診斷和救治水平。

1 臨床資料

男，24歲，因“口干、多飲、多食、多尿半個(gè)月，腹痛、惡心、嘔吐1 d”于2012年12月22日入院?；颊甙雮€(gè)月前出現(xiàn)明顯口干、多飲、多食、多尿，入院3 d前受涼后出現(xiàn)鼻塞流涕，輕微腹痛，無(wú)發(fā)熱咽痛，自服感冒藥治療，后腹痛加重，伴惡心、嘔吐、乏力，既往無(wú)糖尿病史。于我院急診查血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)21.4×109L-1，中性粒細(xì)胞0.80,血糖58.23 mmol·L-1，鉀(K+)5.94 mmol·L-1，鈉(Na+)133 mmol·L-1，氯(Cl-)86.1 mmol·L-1，二氧化碳結(jié)合力(CO2-CP)9.1 mmol·L-1，血淀粉酶502 U·L-1。尿常規(guī)：葡萄糖(++)，酮體(+)，肌酐205.6 μmol·L-1，尿素氮23.9 mmol·L-1。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.11，剩余堿-20 mmol·L-1。遂以“糖尿病酮癥酸中毒”收入院。查體：T 36.5 ℃，P 108次·min-1，R 21次·min-1，BP 123/73 mmHg，身高176 cm，體質(zhì)量69 kg，體質(zhì)量指數(shù)19.36 kg·m-2。神志清楚，精神差，皮膚彈性差，口唇不紺，咽稍紅，扁桃體不大，其余未見異常。治療上予大量補(bǔ)液，小劑量胰島素靜脈持續(xù)泵入，抑酸護(hù)胃，糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。治療后查糖化血紅蛋白(HbA1c)為6.7%，空腹C肽(FC-P)0.01 ng·ml-1。病情穩(wěn)定后以胰島素泵控制血糖。復(fù)查尿酮體陰性，血?dú)夥治龌净謴?fù)正常，肌酐100 μmol·L-1，尿素氮11.1 mmol·L-1，谷氨酸脫羧酶抗體、胰島細(xì)胞抗體、胰島素自身抗體均陰性，血淀粉酶264 U·L-1，胰腺超聲無(wú)異常。出院前以“三短一長(zhǎng)”胰島素治療方案控制血糖。

2 討 論

F1DM是近年來(lái)提出的1型糖尿病的新亞型，根據(jù)1999年WHO糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)，暫歸為特發(fā)性1型糖尿病(idiopathic type 1 diabetes，1B型)。

2.1 流行病學(xué)

目前對(duì)爆發(fā)性1型糖尿病的報(bào)道多集中在東南亞人群，以日本人發(fā)病率最高，在以酮癥酸中毒起病的日本1型糖尿病人群中，爆發(fā)性1型糖尿病約占20%，韓國(guó)有類似報(bào)道。國(guó)內(nèi)近年有散在報(bào)道，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院首先報(bào)道4例[2]，我國(guó)臺(tái)灣Chiou等報(bào)道了藥物過(guò)敏綜合征后發(fā)生的爆發(fā)性1型糖尿病1例[3]，陳歡歡等報(bào)道了妊娠期間發(fā)病的爆發(fā)性1型糖尿病1例[4]，周建等報(bào)道了爆發(fā)性1型糖尿病合并橫紋肌溶解1例[5]。發(fā)病人群以成年人為主，男女發(fā)病率相當(dāng)，妊娠婦女是本癥的高危人群。

2.2 臨床表現(xiàn)及診斷

與經(jīng)典的1型糖尿病相比，該病有其獨(dú)特的臨床特征。

2.2.1 發(fā)病急驟 患者從出現(xiàn)“三多一少”癥狀到發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)間很短，多在1周以內(nèi)。Sekine等[6]報(bào)道1例患者發(fā)病1 d前血糖還在正常范圍，次日即出現(xiàn)血糖驟升和C肽水平驟降。

2.2.2 病情危重 90%以上爆發(fā)性1型糖尿病患者以酮癥酸中毒起病，多數(shù)有意識(shí)障礙，伴高血糖、酸中毒、電解質(zhì)紊亂較經(jīng)典的1型糖尿病患者更嚴(yán)重，大多數(shù)胰酶、肌酶、轉(zhuǎn)氨酶升高，甚至可能發(fā)生嚴(yán)重的橫紋肌溶解[5]和急性腎衰竭[7]。

2.2.3 胰島功能衰竭 該病患者起病時(shí)胰島功能幾乎完全喪失，無(wú)論空腹、餐后2 h或經(jīng)胰高血糖素刺激后的血C肽值均處于極低水平。有研究顯示，對(duì)爆發(fā)性1型糖尿病的隨訪觀察無(wú)一例發(fā)生“蜜月期”，提示其胰島細(xì)胞破壞為完全且不可逆性。

其診斷要點(diǎn)主要有：(1) 高血糖癥狀出現(xiàn)1周內(nèi)發(fā)展為酮癥或酮癥酸中毒；(2) 首診時(shí)血糖≥16 mmol·L-1，HbA1c<8.5%；(3) FC-P<0.1 nmol·L-1，刺激后(胰升血糖素或餐后)FC-P<0.17 nmol·L-1。另外可有：(1) 胰島相關(guān)抗體通常陰性；(2) 發(fā)病常在1周內(nèi)，也有患者在1～2周內(nèi)；(3) 胰腺外分泌腺受損，98%的患者血清胰酶升高，但胰腺超聲無(wú)異常；(4) 大部分患者有流感樣癥狀和胃腸道前驅(qū)癥狀；(5) 本病可發(fā)生在妊娠或分娩后。

本例患者系青年男性，無(wú)糖尿病史，入院2周前出現(xiàn)“三多一少”典型表現(xiàn)，后出現(xiàn)感冒樣及消化道癥狀，迅速發(fā)展為糖尿病酮癥酸中毒，入院時(shí)血糖高達(dá)58.23 mmol·L-1，胰島細(xì)胞自身抗體陰性，糖化血紅蛋白6.7%，血淀粉酶升高，胰腺影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常，C肽水平極度降低，符合爆發(fā)性1型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 治療及預(yù)后

目前爆發(fā)性1型糖尿病在我國(guó)發(fā)病率較低，且患者起病前無(wú)糖尿病史，就診時(shí)可有消化系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)表現(xiàn)[8]，容易被接診醫(yī)生忽視，亟待提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。一旦明確診斷或強(qiáng)烈懷疑爆發(fā)性1型糖尿病，須按照酮癥酸中毒治療原則積極救治，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、血酮體、肝腎功能、胰酶、肌酶、心電圖等指標(biāo)，待度過(guò)急性期后可改為皮下注射胰島素。該病進(jìn)展迅速，預(yù)后極差，患者胰島分泌功能幾乎完全喪失，須終身依賴胰島素治療。對(duì)爆發(fā)性1型糖尿病5年隨訪研究[9]顯示，其血糖控制難度大，出現(xiàn)糖尿病微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性高于自身免疫性1型糖尿病，且大血管及急性并發(fā)癥的發(fā)生率亦明顯升高[10]。

[1] IMAGAWA A，HANAFUSA T，MIYAGAWA J，et al.A novel subtype of type 1 diabetes mellitus characterized by a rapid onset and an absence of diabetes-related antibodies.Osaka IDDM Study Group[J].N Engl J Med,2000,342(5):301-307．

[2] 張弛，周智廣，張冬梅，等.急驟起病伴胰酶增高的1型糖尿病患者的臨床和免疫學(xué)特征[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85:967-971.

[3] CHIOU C C,CHUNG W H,HUNG S I,et al.Fulminant type 1 diabetes mellitus caused by drug hypersensitivity syndrome with human herpesvirus 6 infection[J].J Am Acad Dermatol,2006,54:S14-S17．

[4] 陳歡歡，袁慶新，劉超.爆發(fā)性1型糖尿病1例[J].江蘇醫(yī)藥,2007,33:969．

[5] 周建，賈建平，包玉倩，等.爆發(fā)性1型糖尿病合并橫紋肌溶解癥1例[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46:944-945．

[6] SEKINE N,MOTOKURA T,OKI T,et al.Rapid loss of insulin secretion in a patient with fulminant type 1 diabetes mellitus and carbamazepine hypersensitivity syndrome[J].JAMA,2001,285:1153．

[7] HANAFUSA T,IMAGAWA A.Fulminant type 1 diabetes:a novel clinical entity requiring special attention by all medical practitioners[J].Nat Clin Pract Endocrinol Metab,2007,3:36．

[8] 黃東，陸志剛，魏盟.爆發(fā)性1型糖尿病似急性心肌梗死一例[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2010,11:2322-2324．

[9] MUTASE Y,IMAGAWA A,HANAFUSA T,et al.Fulminant type 1 diabetes as a high risk group for diabetic microangiopathy-a nationwide 5-year-study in Japan[J].Diabetologia,2007,50(3):531-537．

[10] 劉潔，王堯.血糖波動(dòng)與糖尿病并發(fā)癥的關(guān)系[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2010，38:200-203.