關(guān)慶捷，曲 慧，郭 燕

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 耳鼻喉科，遼寧 大連116027)

眼震視圖(videonystagmography，VNG)是一種利用數(shù)字視頻技術(shù)監(jiān)測(cè)和記錄眼震的方法［1］。前庭系的周?chē)浴⒅袠行圆∽兗澳承┭鄄∧芤鹧壅?，利用VNG 采集、記錄眼震圖形，再將信號(hào)輸入計(jì)算機(jī)，進(jìn)行分析處理［2］，可以為前庭系病變的診斷、定位提供一定的客觀依據(jù)。與傳統(tǒng)眼震電圖通過(guò)記錄角膜-視網(wǎng)膜電位差間接反映眼震的情況相比，更加方便直觀，采集精度高，信號(hào)穩(wěn)定。唯一的缺點(diǎn)是不能記錄閉眼時(shí)的眼震情況。

1 VNG 在前庭中樞性疾病診斷中的應(yīng)用

鄧曉玲等［3］認(rèn)為VNG 的改變與內(nèi)耳供血不足有關(guān)。通過(guò)對(duì)54 例腔隙性腦梗死患者進(jìn)行VNG 的檢查，分析其結(jié)果發(fā)現(xiàn)74.1%的患者前庭中樞功能異常，5.5%的患者為周?chē)郧巴スδ墚惓＃?.5%的患者周?chē)椭袠泄δ芫惓?。腔隙性腦梗死患者在VNG 的檢查中有很高的陽(yáng)性率，因此可作為其無(wú)創(chuàng)性的診斷技術(shù)之一，有助于進(jìn)一步了解腔隙性腦梗死的發(fā)病機(jī)制，并指導(dǎo)臨床治療。

姜海燕等［4］通過(guò)對(duì)27 例聽(tīng)神經(jīng)瘤患者術(shù)前的腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位與VNG 檢查結(jié)果進(jìn)行分析后，認(rèn)為VNG 檢查有助于腫瘤的定位及定性。

鄧曉玲等［5］對(duì)56 例頸性眩暈患者進(jìn)行VNG 檢查，通過(guò)與40 例正常人進(jìn)行對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)91.1%的患者檢查結(jié)果出現(xiàn)異常，前庭中樞功能異常者達(dá)60.7%，前庭周?chē)δ墚惓Ｕ哌_(dá)16.1%，二者均異常者占14.3%。頸性眩暈患者病變可同時(shí)累及前庭與中樞，位置性眼震具有特殊診斷意義，因此認(rèn)為VNG 能夠客觀檢測(cè)頸性眩暈。另外，沈慶煜等［6］的研究證實(shí)了VNG 不僅對(duì)于頸性眩暈的診斷存有一定意義，同時(shí)對(duì)于包括椎基底動(dòng)脈供血不足、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的多種后循環(huán)缺血性疾病均有重要的診斷價(jià)值。

前庭中樞性病變?cè)赩NG 檢查中可表現(xiàn)出不同程度、組合的視眼動(dòng)系統(tǒng)檢查結(jié)果異常，伴或不伴有前庭周?chē)δ墚惓?。作為眼球運(yùn)動(dòng)功能的綜合性測(cè)試，視眼動(dòng)系統(tǒng)檢查對(duì)中樞性病變反應(yīng)敏感，對(duì)顱內(nèi)器質(zhì)性病變有較高的檢出率，并具有定位價(jià)值，對(duì)器質(zhì)性病變與非器質(zhì)性病變有重要的鑒別診斷意義。

2 VNG 在前庭周?chē)约膊≡\斷中的應(yīng)用

項(xiàng)松潔等［7］報(bào)道梅尼埃病患者VNG 檢查異常率為70.19%，均表現(xiàn)為前庭末梢器官的病損，包括半規(guī)管輕癱(canal paralysis，CP≥20%)占41.18%;優(yōu)勢(shì)偏向(direction preponderance，DP ≥30%)占11.8%，二者同時(shí)存在占18.12%;雙側(cè)反應(yīng)下降占71.3%;雙側(cè)反應(yīng)亢進(jìn)占11.8%，證實(shí)變溫試驗(yàn)在梅尼埃病的診斷中具有重要的價(jià)值。

很多研究證實(shí)VNG 可以為良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)的診斷提供一種更為客觀、精確的方法，可以提高受累半規(guī)管的準(zhǔn)確判別率，同時(shí)明顯提高復(fù)位的有效率［8-11］。高波等［12］對(duì)46 例確診為水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈(HSC-BPPV)患者的VNG 檢查結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)在HSC -BPPV 檢查中比Dix- Hallpike 試驗(yàn)更加敏感。Dix - Hallpike試驗(yàn)結(jié)合滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)可使更多的HSC- BPPV 患者得到確診。朱素琴等［13］報(bào)道約1/3 的BPPV 患者可出現(xiàn)自發(fā)性眼震，僅極少數(shù)人出現(xiàn)凝視性雙向眼震，跟蹤Ⅱ型曲線出現(xiàn)率為40%。位置性眼震出現(xiàn)率為49%，多數(shù)在多種體位出現(xiàn)，大于7°/s，方向固定。變溫試驗(yàn)CP 異常者占56%，其中CP +DP 為20%。林韻琪等［14］對(duì)110 例BPPV 患者的變溫試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)HSC -BPPV 和后半規(guī)管型良性陣發(fā)性位置性眩暈(PSC -BPPV)患者變溫試驗(yàn)會(huì)出現(xiàn)患側(cè)CP 異常，發(fā)生率明顯高于健側(cè);HSC-BPPV 患者患側(cè)CP 異常發(fā)生率明顯高于PSC-BPPV 患者，同時(shí)筆者認(rèn)為除了飄動(dòng)的耳石，前庭外周系統(tǒng)可能存在廣泛的病變，提出了利用VNG 結(jié)合其他檢查手段探索BPPV 病因和發(fā)病機(jī)制的可能。

朱素琴等［13］報(bào)道突發(fā)性耳聾患者VNG 檢查出現(xiàn)自發(fā)性眼震、跟蹤Ⅱ型曲線、位置性眼震。變溫試驗(yàn)異常表現(xiàn)為雙側(cè)減退或消失。

有學(xué)者認(rèn)為變溫試驗(yàn)誘發(fā)的眼震，主要依靠溫度改變，使處于垂直位的水平半規(guī)管內(nèi)淋巴液流動(dòng)，產(chǎn)生輸入神經(jīng)沖動(dòng)，經(jīng)前庭動(dòng)眼神經(jīng)通路引起眼動(dòng)反應(yīng)［15-18］。因此它對(duì)外周膜迷路病變的診斷具有重要價(jià)值。王璟等［19］對(duì)慢性中耳炎患者行變溫試驗(yàn)檢查，有鼓膜穿孔的患耳對(duì)熱氣的反應(yīng)具有多樣性，有時(shí)對(duì)熱氣無(wú)反應(yīng)但對(duì)冷氣有反應(yīng)，有時(shí)對(duì)冷熱氣均無(wú)反應(yīng)，還有時(shí)會(huì)出現(xiàn)反向眼震。經(jīng)過(guò)分析發(fā)現(xiàn)眼震視圖的異常表現(xiàn)與患耳是否鼓膜穿孔、功能是否改變、膿液量多少有關(guān)，所以在對(duì)慢性中耳炎患者進(jìn)行眼震視圖的診斷時(shí)，需根據(jù)病史和相應(yīng)的檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，必要時(shí)需應(yīng)用校正公式計(jì)算CP 及DP 方能得到比較正確的結(jié)論。

李志光等［20］報(bào)道12 名前庭神經(jīng)炎患者VNG檢查自發(fā)性眼震發(fā)生率為32.7%，比以往文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率低。筆者分析原因認(rèn)為可能與急性期過(guò)后病人才就診有關(guān)。發(fā)病后期容易誘發(fā)位置性、變位性及搖頭性眼震。位置性眼震者占29%，變位性眼震占12.9%，搖頭性眼震占85.2%。值得重視的是搖頭試驗(yàn)誘發(fā)一過(guò)性前庭性眼震的陽(yáng)性率很高。一般認(rèn)為前庭神經(jīng)炎眼震的方向向健側(cè)。另研究發(fā)現(xiàn)自發(fā)性眼震、誘發(fā)性眼震及變位性眼震的方向，既有向健側(cè)的，也有向患側(cè)的，認(rèn)為其機(jī)理可能與病期有關(guān)。早期末梢前庭受刺激，眼震向患側(cè)，其后，興奮性降低，眼震向健側(cè)。冷水試驗(yàn)絕大多數(shù)病例患側(cè)半規(guī)管功能減退。陳太生等［21］對(duì)61 例前庭神經(jīng)炎患者進(jìn)行VNG 檢查，結(jié)果認(rèn)為在一側(cè)急性前庭損傷的早期，功能代償未建立，VNG 各項(xiàng)結(jié)果能夠正確指示前庭損傷側(cè)別，表現(xiàn)為患側(cè)冷熱反應(yīng)減退或消失，出現(xiàn)指向健側(cè)的自發(fā)性眼震和減退型搖頭眼震、阻尼擺動(dòng)和視動(dòng)性眼震，向患側(cè)方向的眼震減弱，在后期(2 周以后)自發(fā)性眼震轉(zhuǎn)向患側(cè)，阻尼擺動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橄蚪?cè)方向的眼震減弱，搖頭眼震恢復(fù)或呈雙相型，這些改變可以作為前庭功能恢復(fù)的標(biāo)志，此時(shí)冷熱水試驗(yàn)也可恢復(fù)正常。綜合分析VNG各項(xiàng)結(jié)果特征，不僅能判斷前庭損傷側(cè)別，還能有效監(jiān)測(cè)前庭損傷后的病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。

3 VNG 在其他疾病診斷中的應(yīng)用

孫永柱等［22］認(rèn)為睡眠呼吸暫停綜合征可導(dǎo)致前庭外周器官功能損害，可通過(guò)VNG 檢查進(jìn)行定性判斷。其研究發(fā)現(xiàn)老年人睡眠呼吸暫停綜合征前庭中樞檢查中46.15%的患者出現(xiàn)異常。掃視試驗(yàn)異常達(dá)28.84%;視跟蹤試驗(yàn)Ⅲ型、Ⅳ型曲線出現(xiàn)率達(dá)44.23%;25%的患者出現(xiàn)凝視性眼震;視動(dòng)眼震減弱或雙側(cè)不對(duì)稱者占23.07%;9.23%出現(xiàn)異常自發(fā)性眼震。84.6l%的患者誘發(fā)出位置性眼震。冷熱試驗(yàn)9.21%出現(xiàn)異常。前庭系統(tǒng)與大腦、小腦、腦干等中樞神經(jīng)系統(tǒng)有著廣泛聯(lián)系，且前庭中樞對(duì)缺氧非常敏感，睡眠呼吸暫停綜合征的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重低氧，視動(dòng)性眼震在形成上經(jīng)過(guò)腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，缺氧時(shí)出現(xiàn)抑制表現(xiàn)。VNG 可以檢測(cè)自發(fā)性眼震或通過(guò)各種誘發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)出各種眼震，反應(yīng)前庭、腦干、小腦及其中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。睡眠呼吸暫停綜合征患者的位置性眼震陽(yáng)性率較高，阻斷一側(cè)椎動(dòng)脈血流時(shí)陽(yáng)性率更高，部分患者同時(shí)具有多頭位的陽(yáng)性眼震，通常認(rèn)為垂直性眼震和方波是腦干缺血等病變的表現(xiàn)。冷熱空氣刺激后，睡眠呼吸暫停綜合征患者低于反應(yīng)高潮期慢相角速度總和正常值者，雙側(cè)不對(duì)稱比值異常者所占比例較高，也有一側(cè)及雙側(cè)反應(yīng)減弱者、麻痹者等。

研究證實(shí)VNG 檢查可以作為兒童先天性眼震的量化標(biāo)準(zhǔn)來(lái)指導(dǎo)手術(shù)，評(píng)價(jià)治療效果［23］。VNG的檢查結(jié)果還可以為帕金森病的早期診斷提供重要的依據(jù)［24-25］。掃視的神經(jīng)控制通路包括皮層和皮層下的多種結(jié)構(gòu)，皮層結(jié)構(gòu)主要有額、頂葉皮層［26］，許多皮層和皮層下結(jié)構(gòu)參與眼球平穩(wěn)跟蹤運(yùn)動(dòng)［27］。陳玉寶等［28］研究認(rèn)為VNG 可作為腦外傷后綜合征的無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)之一，有助于進(jìn)一步了解腦外傷后綜合征的發(fā)病機(jī)制，并指導(dǎo)臨床治療。另有研究表明VNG 檢查結(jié)果可以為小舞蹈病的診斷、病情評(píng)定及預(yù)后判斷提供重要的參考依據(jù)［29］。

4 展 望

前庭中樞、周?chē)约膊〖澳承┭鄄〉幕颊叱Ｒ匝灋橹髟V就診，因此眩暈性疾病的病因診斷、鑒別診斷成為常見(jiàn)的臨床問(wèn)題。因?yàn)檠灱膊〉膹?fù)雜性，簡(jiǎn)單依靠臨床癥狀進(jìn)行鑒別是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。眼震是眩暈特征性的客觀表現(xiàn)，由于前庭和眼動(dòng)系統(tǒng)、小腦、腦干等有著極其復(fù)雜的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，故不同部位的疾病會(huì)出現(xiàn)不同的前庭功能和前庭中樞功能改變，所以眼震檢查是眩暈疾病診斷中重要的輔助檢查。據(jù)Toupet 統(tǒng)計(jì)［30］，臨床上絕大多數(shù)眩暈為周?chē)?，約占92.3%，只有7.7%為前庭中樞性眩暈。VNG 檢查項(xiàng)目多，系統(tǒng)性強(qiáng)，可定性、定位診斷和跟蹤對(duì)比觀察，是臨床上一種全面的前庭功能檢查方法。目前已廣泛應(yīng)用于臨床眩暈性疾病的診斷和特種行業(yè)的健康檢查等方面。盡管?chē)?guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)VNG 臨床的應(yīng)用已進(jìn)行了一些研究，但至今仍缺乏系統(tǒng)性、規(guī)律性，可能與VNG檢查結(jié)果涉及多個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)，結(jié)果不易分析相關(guān)，另外患者的配合程度及技師的操作熟練度也十分重要，因此仍需要大量的臨床工作及相關(guān)的科研分析支持，進(jìn)一步開(kāi)展更加深入的研究。

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