陳湘，龔健

(無錫市婦幼保健院 婦泌科，江蘇 無錫 214000)

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction， PFD)是由于盆底支持系統(tǒng)——盆底肌肉和筋膜的薄弱引起的一系列盆腔臟器的功能和解剖異常，主要包括尿失禁(urinary incontinence， UI)、盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse， POP)。PFD嚴重影響了患者的生活質(zhì)量以及身心健康，且隨著人口老齡化，PFD的發(fā)病率呈不斷增高趨勢。美國一項對3 536名30～90歲之間婦女的調(diào)查顯示，UI的發(fā)病率為45%，其中30～39歲的為28%，80～90歲的為55%，且這一數(shù)據(jù)隨著調(diào)查對象的年齡增長而增大[1]。我國潘家驊等對上海2 410名成年女性的調(diào)查顯示，UI發(fā)病率為54.8%[2]。美國研究數(shù)據(jù)顯示，按照盆腔器官脫垂定量分期(pelvic organ prolapse quantitation，POP- Q)分類法，門診就診的病人中有50%以上的女性有Ⅱ度以上的POP[3]。我國對北京郊區(qū)的女性調(diào)查分析，結果顯示子宮脫垂患者比率為25.8%，陰道前壁脫垂占41.6%[4]。目前對于PFD的治療有非手術治療和手術治療，非手術治療方法有盆底肌鍛煉、盆底肌肉電刺激、子宮托治療等；對于癥狀明顯、保守治療無效的患者，可以手術治療。2003年，美國約有200 000名女性因POP接受手術治療[5]，這一數(shù)據(jù)呈不斷上升趨勢。PFD的手術可以分為傳統(tǒng)性手術及盆底重建術。近年來，隨著現(xiàn)代盆底學理論的發(fā)展、手術器械的改進及修補材料的發(fā)明和應用，應用網(wǎng)片及吊帶的盆底重建術得到了廣泛的應用。但不同廠家生產(chǎn)的套盒裝置各不相同，導致其臨床效果和并發(fā)癥情況各不一樣[6]。最近的研究結果顯示，采取手術治療UI時，86%的醫(yī)生會選擇用尿道中段懸吊術；對于陰道前壁脫垂，70%以上的醫(yī)生會選擇陰道前壁修補術；對于子宮陰道脫垂的患者，82%選擇陰式全子宮切除術加相應的陰道壁修補術；至于陰道后壁脫垂，66%選擇中線筋膜修補術；對于陰道穹窿部位的脫垂，常選擇的是骶骨陰道固定術及骶棘韌帶固定術[7]。

1 抗尿失禁手術

對于壓力性UI及以壓力性UI為主的混合性UI，若臨床癥狀為重度或者經(jīng)保守治療無效，可以采用手術治療。常用的陰道無張力尿道中段懸吊術，包括1996年由Ulmsten和Petros發(fā)明的經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊術(tension free vaginal tape，TVT)，以及2001年由Delorme提出的經(jīng)閉孔陰道無張力尿道中段懸吊帶術(tension free vaginal tape- obturator，TVT- O)。其原理都是通過特殊的裝置將聚丙烯吊帶放置在下移的尿道中段，替代周圍薄弱的組織支持尿道，從而恢復尿道和膀胱正常角度，達到正常的控尿。二者的區(qū)別在于，前者是通過恥骨后路徑將吊帶放置到尿道中段，而后者是通過閉孔路徑而實現(xiàn)。

對140例接受TVT手術治療的患者超過10年的隨訪分析，以壓力試驗陰性作為客觀治愈率，客觀治愈率達84%，主觀治愈率為57%～77%[8- 9]。病人的主觀治愈率低于客觀治愈率，可能與其新發(fā)尿急癥狀有關，術后新發(fā)尿急癥狀的發(fā)生率為20%左右[8]。對191例TVT- O患者5年的隨訪分析顯示，客觀治愈率達90.8%，主觀治愈率達90.3%，術后新發(fā)尿急癥狀的發(fā)生率約為24.3%[10]。TVT- O和TVT兩者比較，短期手術效果相近[11]。

TVT手術膀胱穿孔的發(fā)生率為0.7%～24%，血腫發(fā)生率為0.7%～8%，直腸穿孔的發(fā)生率小于1%。而TVT- O幾乎沒有膀胱以及直腸穿孔的發(fā)生，且血腫發(fā)生率低于TVT，可能與TVT- O手術過程中不經(jīng)過恥骨后間隙有關。吊帶侵蝕方面，兩者的發(fā)生率均較低，約為0.3%[12]。TVT常見的手術并發(fā)癥還包括尿道損傷，發(fā)生率為1.4%，尿路感染，發(fā)生率為7.2%，腹股溝區(qū)和大腿疼痛也很常見，長期隨訪分析，這些并不遺留遠期膀胱排空障礙[9]。由于尿道輕度梗阻，吊帶對尿路刺激以及膀胱頸的抬高，兩者均可能出現(xiàn)術后新發(fā)急迫性UI、逼尿肌過度收縮，發(fā)生率的差異沒有統(tǒng)計學意義[11]。關于性功能，有報導稱，約1.3%～7.3%經(jīng)過TVT- O手術的病人有性交困難[12]。

UI和POP常合并存在，尤其是陰道前壁脫垂?？筓I手術的同時行POP手術，并不影響TVT的治療效果[8]。

2 盆腔臟器脫垂手術

2.1 前盆腔缺陷

2.1.1 陰道旁修補術 陰道旁修補術適用于陰道旁側(cè)缺陷導致的陰道前壁膨出患者。陰道旁側(cè)缺陷為盆筋膜腱弓與骨盆側(cè)壁及恥骨宮頸筋膜分離所致的陰道前壁膨出，陰道旁修補就是依據(jù)這個原理，將恥骨宮頸筋膜與盆筋膜腱弓重新固定。國內(nèi)魯永鮮等研究結果顯示，25例行陰道旁修補術的患者，術后經(jīng)6個月的隨訪，手術的客觀治愈率為92%，有兩例患者術中出現(xiàn)恥骨后靜脈叢出血，兩例有術后尿潴留，無尿道、膀胱及輸尿管損傷[13]。陰道旁修補術現(xiàn)多為使用網(wǎng)片的盆底重建術代替，將網(wǎng)片的4條臂從盆筋膜腱弓上穿出骨盆側(cè)壁，從而加強薄弱的陰道旁支持組織。

2.1.2 陰道前壁修補術和前盆底重建術 傳統(tǒng)陰道前壁修補術的手術復發(fā)率較高，現(xiàn)在越來越多地傾向于基于整體理論的盆底重建術。1年時間的隨訪結果顯示，陰道前壁修補術的手術治愈率為47.5%，使用網(wǎng)片的盆底重建術為82.3%，主觀治愈率前者為62.1%，后者為75.4%。使用網(wǎng)片的手術效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的陰道前壁修補術，且術后復發(fā)率低，在性功能量表評分上無明顯差異[14]。也有少數(shù)報道稱兩者成功率相近，不同的結果可能與評判標準有關，以及對同時進行的抗尿失禁手術效果的處理有關[15]。手術并發(fā)癥發(fā)面，使用網(wǎng)片的盆底重建術手術時間長，腹股溝處疼痛、膀胱排空障礙、術中出血發(fā)生較多，膀胱穿孔發(fā)生率是傳統(tǒng)陰道前壁修補術的7倍。使用網(wǎng)片的前盆底重建術在解剖的恢復上有肯定的作用，但是不得不提的是，網(wǎng)片相關并發(fā)癥的發(fā)病率為4%左右。外科手術解除網(wǎng)片暴露的發(fā)生率為3.2%。新發(fā)壓力性UI為12.3%，其中2.7%需采取手術治療，而傳統(tǒng)陰道前壁修補術后，壓力性UI的發(fā)生率僅為6.2%[14]。

2.2 中盆腔缺陷

2.2.1 骶棘韌帶固定術 骶棘韌帶固定術是將脫垂的陰道頂端固定在骶棘韌帶上，現(xiàn)多使用一側(cè)固定法，適用于中盆腔缺陷患者，尤其適用于希望保留生育功能及有活躍性生活的生育年齡期女性[16]。骶棘韌帶固定術受陰道深度及寬度的限制，陰道狹窄患者為該項手術禁忌。該手術可經(jīng)腹、經(jīng)陰道及腹腔鏡下完成。相比于腹腔鏡手術，陰道手術時間短，價格相對便宜，術后恢復快[17]。

骶棘韌帶手術的主觀治愈率為84%～99%，客觀治愈率為67%～93%[17]。對于60歲以上女性的5年的隨訪分析顯示，骶棘韌帶固定術主觀滿意度穩(wěn)定，并不隨著時間的延長而下降[18]。術后陰道穹窿脫垂復發(fā)率為19%，同時由于改變了陰道軸的位置，陰道前壁脫垂的發(fā)生率最高可超過20%[17，19]。膀胱、直腸損傷少見，常見的并發(fā)癥為出血及術后疼痛，發(fā)生率為2%左右。有報道稱，應用一種特制的自動縫合器，骶棘韌帶固定過程中幾乎沒有直腸、尿道臟器損傷及神經(jīng)損傷[19]。對于術后性功能障礙的問題存在爭議，多數(shù)研究結果傾向于術后性功能受到不同程度的影響，文獻結果顯示術后性功能障礙發(fā)生率為1%～12.7%，主要與術后陰道頂端的狹窄有關，因此陰道狹窄的患者不推薦該手術[17- 19]。

2.2.2 骶骨陰道固定術 骶骨陰道固定術是將陰道前后壁連接到骶岬上方的前縱韌帶上，多使用聚丙烯網(wǎng)片或者筋膜移植物。適用于中重度穹窿及子宮脫垂患者，尤其適用于年紀輕的患者，對于復發(fā)型的POP同樣有效。骶骨陰道固定術可以在腹腔鏡下完成，腹腔鏡下手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、復發(fā)率低的優(yōu)點，成功率為78%～100%[20]。

5年隨訪分析的結果顯示使用聚丙烯網(wǎng)片的客觀治愈率為93%，優(yōu)于使用筋膜移植物的62%，二者的主觀治愈率分別為97%、90%[21]。骶骨陰道固定術常見的手術并發(fā)癥為出血，由于骶前血管交通支豐富，容易引起出血，但少有大血管及臟器損傷的報道。遠期并發(fā)癥有網(wǎng)片侵蝕，上述5年的隨訪結果顯示，29例患者中，兩例出現(xiàn)了網(wǎng)片侵蝕[21]。

2.2.3 高位骶韌帶懸吊術 高位骶韌帶懸吊術是在坐骨棘水平縮短骶韌帶，適用于中盆腔缺陷的患者。對于子宮切除的患者，可以經(jīng)陰道、經(jīng)腹或者腹腔鏡完成，保留子宮的患者通常使用腹腔鏡手術。此術式術后15個月的成功率為94%，同一組病人隨訪5年的結果顯示，手術成功率為84.6%。由于不改變陰道軸的角度，復發(fā)率較骶棘韌帶固定術更低。術中常見的并發(fā)癥為尿道損傷，發(fā)生率為1%～11%，術后性功能恢復較好[22]。

2.3 后盆腔缺陷

2.3.1 經(jīng)典陰道后壁膨出修補術 經(jīng)典陰道后壁膨出修補術包括中線筋膜加固縫合、肛提肌折疊縫合。前者是將陰道后壁分離出的直腸陰道筋膜互相折疊縫合至中線部位，加固直腸陰道筋膜。中線筋膜加固縫合治療陰道后壁脫垂，隨訪12個月、24個月的主觀治愈率分別為97%、89%，客觀治愈為分別為87%、79%，80%以上的患者術后大便情況好轉(zhuǎn)[23- 24]。單純肛提肌折疊縫合法的解剖治愈率為76%～96%，但是對于排便、性功能方面無明顯改善，且由于縫合肛提肌使得陰道入口狹窄，易導致新發(fā)的性功能障礙，故現(xiàn)已逐漸棄用，被其他手術方式取代[24]。現(xiàn)多單獨行中線筋膜加固縫合術。

2.3.2 特定部位缺陷修補術 由于經(jīng)典術式對性功能方面負面的影響較大，Richardson等在經(jīng)典陰道后壁修補術的基礎上，提出了僅對特定的、有缺陷的筋膜部位進行修補加固。文獻報道，特定部位缺陷修補術的解剖治愈率肯定，但是術后復發(fā)率高，且排便癥狀改善率為35%～50%，低于經(jīng)典術式[24]。

2.3.3 陰道后壁“橋式”修補術 陰道后壁的“橋式”修補術由Petros提出，與傳統(tǒng)術式的不同在于，“橋式”修補術最大限度保留了原有的陰道黏膜，利用患者的自體組織作為支撐點，將薄弱的筋膜加固縫合到自身的組織上。協(xié)和醫(yī)院報道，“橋式”修補術的客觀治愈率為98.2%，術后性交痛發(fā)生率為22.2%，35.7%的患者術后大便情況好轉(zhuǎn)[25]。

2.3.4 加用網(wǎng)片的陰道后壁修補術 使用網(wǎng)片的陰道后壁修補術是將網(wǎng)片放置在陰道黏膜和修補好的筋膜之間，替代薄弱的直腸陰道筋膜的功能?，F(xiàn)有的研究結果顯示，使用網(wǎng)片的后盆底重建術治愈率為81%，與傳統(tǒng)的陰道后壁修補術相比，其成功率、復發(fā)率及術后性功能障礙方面的差異無統(tǒng)計學意義。也有結果顯示，使用網(wǎng)片的手術成功率為92%～97%，高于陰道后壁修補術[15]。雖然大部分研究的結果顯示兩者的手術效果無明顯差異，相比于陰道后壁修補術，網(wǎng)片的使用可能帶來了更多其他的并發(fā)癥問題。據(jù)統(tǒng)計，陰道后壁的網(wǎng)片暴露率為5.6%～16.9%，且使用網(wǎng)片導致的其他部位的缺陷明顯高于陰道后壁修補術[26]?？傊佑镁W(wǎng)片的修補術對解剖的恢復、功能的評價方面尚存在爭議[7]。而對于復發(fā)的，或者是重度脫垂的患者，網(wǎng)片仍舊是權衡利弊后的選擇。

傳統(tǒng)的手術方法并發(fā)癥有感染、神經(jīng)損傷、血管損傷、性功能障礙、陰道瘢痕、瘺道的形成，發(fā)生率在8%左右。而使用網(wǎng)片的盆底重建術除了這些情況，還可能有網(wǎng)片侵蝕、暴露，限制了網(wǎng)片的使用。其中最受關注的網(wǎng)片暴露，其發(fā)生率為1%～25%[15]。

綜上所述，TVT- O是治療壓力性尿失禁的有效術式，手術效果肯定，并發(fā)癥低。陰道壁修補術治療POP復發(fā)率高，而使用網(wǎng)片的盆底重建術短期解剖恢復率高，但手術相關并發(fā)癥諸如出血、臟器損傷高于傳統(tǒng)的陰道壁修補術，且遠期并發(fā)癥有網(wǎng)片侵蝕、暴露等。針對復發(fā)或復發(fā)的高危人群，以及重度脫垂患者，建議使用網(wǎng)片修補術。同時，治療中盆腔缺陷的新型盆底重建術，如骶棘韌帶固定術、骶骨陰道固定術的價值不容忽視。未來研究的熱點將是評價使用網(wǎng)片的盆底重建術的遠期療效及安全性。

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