周偉東 魏光喜 王軍 趙明偉

頸部淋巴結(jié)核(cervical tuberculous lymphadenitis，CTL)是頭頸部結(jié)核的最常見形式之一。頸部和鎖骨上淋巴結(jié)最常受累，患者經(jīng)常會出現(xiàn)無痛性頸部腫物，局部一般無炎癥反應(yīng)，除非有細菌感染并存，大多數(shù)患者無發(fā)熱、體質(zhì)量減輕、夜間盜汗等全身癥狀，因而臨床診斷比較困難。筆者通過回顧性分析青島市胸科醫(yī)院2012年4月至2013年12月收治的128例頸部腫塊患者，其中96例經(jīng)病理確診為CTL，32例為非CTL，探討多種檢查方法在輔助淋巴結(jié)結(jié)核診斷中的應(yīng)用價值。

對象和方法

一、研究對象

1. 觀察組：2012年4月至2013年12月我院收治的所有經(jīng)病理證實的CTL患者96例(以病理學診斷作為診斷的金標準)，全部納入觀察組，所有患者均未使用免疫抑制劑，無HIV感染者。其中男41例，女55例；年齡14～62歲，平均年齡(32.84±11.79)歲。病變在左頸部34例，右頸部53例，雙側(cè)9例。有肺結(jié)核病史者10例，有肺結(jié)核密切接觸史者29例；全部患者均無咳嗽、咯痰、肺部影像學改變等活動性肺結(jié)核表現(xiàn)；有低熱癥狀者20例，盜汗癥狀者16例。收住院前40例曾行診斷性抗結(jié)核治療。一般情況見表1。

2. 對照組：2012年4月至2013年12月我院收治的所有病理排除CTL的頸部腫塊患者32例，所有患者均未使用免疫抑制劑，無HIV感染者。其中男17例，女15例，年齡16～69歲，平均年齡(35.08±13.97)歲。病變在頸部的位置左側(cè)19例，右側(cè)10例，雙側(cè)3例。其中非結(jié)核性炎性腫物27例，轉(zhuǎn)移性癌5例。有肺結(jié)核病史者2例，有肺結(jié)核密切接觸史者2例；全部患者均無咳嗽、咯痰、肺部影像學改變等活動性肺結(jié)核表現(xiàn)；有發(fā)熱癥狀者13例，盜汗癥狀者1例。一般情況見表2。

二、研究方法及結(jié)果判定

(一)研究方法

全部患者術(shù)前均行結(jié)核抗體檢查，結(jié)核菌素試驗(purified protein derivative tuberculin, PPD)，頸部CT增強掃描檢查、手術(shù)標本行結(jié)核分枝桿菌-DNA-PCR(Mtb-DNA-PCR)檢測、標本濃縮集菌抗酸桿菌檢測及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。60例CTL患者及32例非CTL患者行血結(jié)核感染T淋巴細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)檢測。本研究方法經(jīng)我院倫理委員會審核，所有研究對象對臨床診斷過程知情同意。

(二)判定標準

1. 結(jié)核抗體：采用上海奧普生物醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)的結(jié)核分枝桿菌抗體膠體金法診斷試劑盒(批號：20120103)，檢測操作步驟及結(jié)果判定完全按照說明書方法進行操作。

2. 結(jié)核菌素試驗(PPD)：采用卡介苗純蛋白衍生物(成都生物制品研究所有限責任公司產(chǎn)品，批號：20120303)，72 h檢查注射部位反應(yīng)，以平均直徑不低于5 mm為陽性反應(yīng)。

3. 濃縮集菌抗酸桿菌檢測：采用標本為術(shù)前膿腫穿刺抽取的膿液或手術(shù)清除的病灶，檢測到抗酸桿菌判斷為陽性。涂片菌種鑒定的質(zhì)量控制參照《結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》[1]執(zhí)行。

4. 頸部CT增強掃描：采用碘海醇為對比劑，以出現(xiàn)典型的周邊環(huán)形強化(薄環(huán)或者厚環(huán))為陽性。

5. T-SPOT.TB：在青島大學附屬醫(yī)院中心實驗室進行，取靜脈血4 ml，肝素抗凝，分離外周血單個核細胞(peripheral blood mononuclear cells，PBMCs)。根據(jù)試劑盒(T-SPOT.TB.Oxford Immunote Ltd.Abingdon，UK.)說明書進行操作。在已包被抗IFN-γ單抗的96孔板上加入濃度為2.5×106/ml的PBMCs 100 μl，分別與結(jié)核分枝桿菌特異性早期分泌抗原靶-6(ESAT-6)和培養(yǎng)濾液蛋白-10(CFP-10)共同孵育16～20 h，利用堿性磷酸酶偶聯(lián)的二抗和底物顯色后，使用ELISPOT讀板儀對斑點進行計數(shù)。根據(jù)T-SPOT.TB試劑盒使用說明書，如果陰性對照孔斑點形成細胞(SFC)<6個，檢測孔SFC減去陰性對照孔SFC≥6個，可判斷所測標本為陽性：如果陰性對照孔SFC≥6個，檢測孔SFC為陰性對照孔的2倍，可判斷所測標本為陽性。

表1 觀察組96例不同性別確診CTL患者的一般資料

表2 對照組32例不同性別非CTL頸部腫塊患者的一般資料

6. 結(jié)核分枝桿菌核酸檢測：采用PCR體外擴增法，試劑盒為中山大學達安基因股份有限公司生產(chǎn)，檢測標本為術(shù)前膿腫穿刺抽取的膿液或手術(shù)清除的病灶，用PCR熒光法測定。以增長曲線呈S形曲線，且循環(huán)閾值(Ct)<30判斷為陽性。檢測過程及結(jié)果判定嚴格按照說明書進行。

三、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行處理，觀察組與對照組組間各項檢查陽性率兩兩比較，并著重對觀察組中各項檢查之間兩兩比較(重點分析增強CT組、T-SPOT.TB組和Mtb-DNA-PCR組)，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1. 觀察組各觀察指標陽性檢出情況：96例患者中，結(jié)核抗體陽性56例，PPD陽性81例，13例檢出抗酸桿菌，增強CT檢查89例有淋巴結(jié)環(huán)狀強化，Mtb-DNA-PCR陽性94例；60例行T-SPOT.TB檢查患者中陽性59例。

2. 對照組各觀察指標陽性檢出情況：32例患者中，結(jié)核抗體陽性15例，PPD陽性8例，無患者檢出抗酸桿菌，增強CT檢查5例有淋巴結(jié)環(huán)狀強化(此5例為轉(zhuǎn)移性癌患者)，Mtb-DNA-PCR陽性0例；T-SPOT.TB檢查3例陽性。

3. 兩組患者各觀察指標比較情況：觀察組與對照組間結(jié)核抗體檢查比較差異無統(tǒng)計學意義，PPD、濃縮集菌抗酸桿菌檢測、增強CT、T-SPOT.TB、Mtb-DNA-PCR比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(表3)。增強CT組、T-SPOT.TB組和Mtb-DNA-PCR組3組間比較差異無統(tǒng)計學意義；增強CT組與結(jié)核抗體組、濃縮集菌抗酸桿菌檢測組比較，差異有統(tǒng)計學意義；T-SPOT.TB組、Mtb-DNA-PCR組分別與結(jié)核抗體組、PPD組、濃縮集菌抗酸桿菌檢測組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(表4)。各項檢查結(jié)果的敏感度、特異度、陽性及陰性預(yù)測值見表5。

討 論

CTL是常見的頸部病變，多見于兒童及青壯年，女性多見(本組患者中男女比為1∶1.34)，結(jié)核分枝桿菌多由口腔內(nèi)齲齒或扁桃體侵入，少數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核或支氣管結(jié)核?？烧挤瓮饨Y(jié)核的30%～40%，病變一般位于頜下及胸鎖乳突肌的前、后緣或深部頸血管鞘周圍，晚期多由干酪樣病變液化而形成寒性膿腫，繼而破潰，本組患者統(tǒng)計右側(cè)多于左側(cè)。CTL臨床多由活檢或切開引流證實，診斷多是基于臨床標準和傳統(tǒng)微生物檢測(涂片檢查和培養(yǎng))，以及細胞學和組織病理學[2]。筆者常采用的輔助診斷方法有血結(jié)核抗體檢查、PPD試驗、頸部增強CT、穿刺取標本行濃縮集菌抗酸桿菌檢測、Mtb-DNA-PCR檢測，有的患者行T-SPOT.TB檢測。

表3 兩組患者各項檢查結(jié)果的統(tǒng)計學分析

表4 觀察組組間比較的χ2值及P值(根據(jù)表3的序號表示)

表5 各項檢查結(jié)果的敏感度、特異度、陽性及陰性預(yù)測值(%)

1.標本抗酸桿菌檢測：病變標本中檢出抗酸桿菌能作為確診結(jié)核病的重要依據(jù)之一，但其涂片陽性率低，Sharma等[3]統(tǒng)計陽性率為21.8%，本研究為13.54%，低于文獻值，考慮與部分患者住院前行診斷性抗結(jié)核治療有關(guān)。

2.PPD試驗：其陽性不能區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌的自然感染還是卡介苗接種的自然反應(yīng)，而且試驗還受到多種因素影響，在機體免疫力低下情況下，本試驗結(jié)果多為陰性，臨床用于篩查可疑結(jié)核病患者。本組確診為CTL的患者中其陽性率為84.38%，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義。

3.結(jié)核抗體檢測：結(jié)核抗體檢測為一種血清學診斷方法，以結(jié)核分枝桿菌特異性外膜為抗原，張宜文等[2]對66例結(jié)核性疾病患者進行結(jié)核抗體檢測發(fā)現(xiàn)陽性率為50.82%(31/61)，對照組非結(jié)核性疾病陽性率為10.0%(4/40)。筆者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)本組患者陽性率為56.25%，低于PPD試驗，與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義。

4.增強CT掃描：目前廣泛應(yīng)用于CTL的輔助檢查，表現(xiàn)為淋巴結(jié)密度均勻或不均勻，增強掃描呈周邊環(huán)形強化(薄環(huán)或厚環(huán)，也有表現(xiàn)為分隔狀強化或花環(huán)狀強化)，可清楚顯示病變淋巴結(jié)的分布及大小，利于手術(shù)定位。賀偉等[4]分析后認為CT不僅可以明確病變的部位、數(shù)目、大小，尚可以反映其病理改變，在CTL的診斷及治療觀察方面有著重要的價值，本研究淋巴結(jié)結(jié)核環(huán)狀強化的陽性率為92.71%。

5.T-SPOT.TB：T-SPOT.TB是結(jié)核病免疫學診斷方法的重要突破，采用的是酶聯(lián)免疫斑點技術(shù)(enzyme-linked immunospot，ELISPOT)，通過計算斑點數(shù)得知結(jié)核抗原特異刺激PBMCs后分泌IFN-γ的效應(yīng)T細胞數(shù)。國內(nèi)外已有多項用于結(jié)核病篩查的報道[5]。趙靜等[6]研究發(fā)現(xiàn)T-SPOT.TB試驗的特異性明顯高于結(jié)核抗體檢查。由于采用的刺激抗原ESAT-6、CFP-10是結(jié)核分枝桿菌編碼而卡介苗和絕大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌缺乏的蛋白，這一方法可以區(qū)分結(jié)核分枝桿菌感染者與卡介苗接種者，顯著提高了特異性，但不能確定是潛伏期還是活動期結(jié)核?；赧萚7]研究發(fā)現(xiàn)其在肺外結(jié)核診斷中的敏感度在93.5%(29/31)。曾誼等[8]對菌陰肺結(jié)核診斷分析發(fā)現(xiàn)，T-SPOT.TB檢測的陽性率為89.1%(49/55)。張宜文等[2]對66例結(jié)核性疾病患者進行T-SPOT.TB檢測，56例陽性，敏感度為84.85%，高于TST檢測(42/61)，認為T-SPOT.TB作為結(jié)核病篩檢試驗的診斷價值高于TST，更加適用于人群中結(jié)核病的監(jiān)測。筆者認為此項檢查采靜脈血作為標本，避免了頸部病灶穿刺取樣形成竇道的風險，患者容易接受，且敏感度較高。但因其價格較貴，目前在我國不能開展大規(guī)模篩查。

6.Mtb-DNA-PCR：此項分子學手段檢測的是結(jié)核分枝桿菌特異的DNA片段，為病原學檢測，可將極微量的靶DNA特異地擴增百萬倍，特異性強，因而具有確診價值[9]。梁建琴等[10]對痰陽肺結(jié)核的痰標本，應(yīng)用PCR-熒光探針法進行Mtb核酸檢測，檢測陽性率為95.1%(252/265)。本研究中標本直接采用膿液或清除的病灶，行PCR檢測，陽性率達到97.92%。

CTL無典型臨床特征，診斷比較困難。PPD和結(jié)核抗體診斷CTL陽性率偏低，可作為診斷的參考。傳統(tǒng)的微生物學檢測是確診CTL的依據(jù)，但也存在陽性率偏低的問題。頸部CT增強掃描檢查、血清T-SPOT.TB和結(jié)核分枝桿菌-DNA-PCR診斷陽性率較高，三者間差異無統(tǒng)計學意義，結(jié)合多種檢查方法，能較準確地輔助診斷CTL，有助于頸部腫塊的鑒別診斷。

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