張煥新 馬亮 安崇 馬德濤

神經(jīng)纖維瘤病是腫瘤外科臨床并不常見的一種遺傳性疾病。針對其腰臀部的象皮腫樣增生的對治療方法而言，以往多在普外科或骨科進(jìn)行治療，現(xiàn)在整形外科手術(shù)治療是目前所采取的主要手段。手術(shù)后的并發(fā)癥中通常以創(chuàng)腔內(nèi)出血引起失血性休克以及中期出現(xiàn)的皮下積血、積液和皮瓣壞死等病變?yōu)橹鳎g(shù)中及術(shù)后失血已經(jīng)讓大家有了高度重視。但術(shù)后皮下組織的積血、積液和皮瓣壞死情況并未引起足夠重視，發(fā)生率較高，從而增加了患者的住院時(shí)間和痛苦。處置不當(dāng)甚至可引起敗血癥皮膚大面積缺損等嚴(yán)重合并癥。對于其積液以及組織壞死、缺損創(chuàng)面的治療一直是困擾著腫瘤外科領(lǐng)域的難題，以往處理方法一般采用加強(qiáng)換藥、傷口引流等方法，待創(chuàng)面情況好轉(zhuǎn)后二期行植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移等方法覆蓋創(chuàng)面，其方法耗時(shí)長，患者負(fù)擔(dān)重，住院費(fèi)用高，醫(yī)務(wù)工作者工作量大且容易引起患者不滿引起糾紛。自從負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)應(yīng)用于創(chuàng)面修復(fù)以來，其加速了創(chuàng)面的愈合時(shí)間。經(jīng)沖洗及負(fù)壓吸引可有效去除創(chuàng)面及腔隙壞死組織或分泌物減少感染等并發(fā)癥，當(dāng)前已在外傷軟組織缺損中被廣泛推廣應(yīng)用。這種治療方法得到患者及醫(yī)務(wù)工作者的良好評價(jià)[1]。雖然近年出現(xiàn)在乳腺癌術(shù)后采用VSD 既負(fù)壓封閉引流治療，但在神經(jīng)纖維瘤病患者術(shù)后皮下積血、積液和皮瓣壞死處理中的應(yīng)用還未見文獻(xiàn)報(bào)道。

2013年6月吉林市第二人民醫(yī)院于收治神經(jīng)纖維瘤病患者1 例，腰臀部行手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)面下積血、積液及組織壞死。經(jīng)VSD 兩次治療取得滿意效果，結(jié)合文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 某男，43 歲，15年前行腰臀部神經(jīng)纖維瘤手術(shù)，術(shù)后病理明確診斷，術(shù)后7年再次原位復(fù)發(fā)。腫物逐漸增大，腫物約60 cm×50 cm×50 cm 大小由腰部向雙大腿后方贅生生長，右臀部增大較左側(cè)明顯?；颊哂谌橄滦醒尾可窠?jīng)纖維瘤術(shù)擴(kuò)大切除術(shù)，皮瓣切口設(shè)計(jì)為弧形兩端位于臀部，頂端位于腰部的雙蒂皮瓣，切口長約80.0 cm 向上下方行腫物大部分塑形切除。留置引流管2 枚，3 d 后拔除。術(shù)中及術(shù)后輸血共4600 mL，術(shù)后15 d，拆除縫線發(fā)現(xiàn)皮瓣邊緣發(fā)黑壞死，裂開。皮瓣漂起，皮瓣下較多陳舊血及積液伴有發(fā)熱及創(chuàng)口異味。

1.2 材料 負(fù)壓引流術(shù)VSD 材料由武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)并提供。

1.3 方法 完善各項(xiàng)檢查，行術(shù)前評估，入手術(shù)室在全麻下俯臥位行腰臀部清創(chuàng)，VSD 引流術(shù)。手術(shù)過程主要如下：首先進(jìn)行創(chuàng)面徹底的清創(chuàng)，清除創(chuàng)面失活的皮膚，皮下以及深筋膜等，可見灰白色皮下神經(jīng)纖維瘤組織，行修剪時(shí)要薄厚適中，既保證創(chuàng)面的血運(yùn)；又不要遺留太厚的腫瘤組織，清創(chuàng)后行電刀仔細(xì)止血。先給予雙氧水沖洗，然后反復(fù)行碘伏鹽水及大量生理鹽水沖洗，直至創(chuàng)腔內(nèi)無壞死物，無明顯活動(dòng)出血。擦洗干凈創(chuàng)緣血跡，酒精清潔干燥創(chuàng)緣，這樣可以有利于透明膜與軟組織的粘貼，創(chuàng)面約60 cm×50 cm，修剪VSD 材料4 塊，確保不遺留死腔，周緣縫線間斷固定；據(jù)創(chuàng)面情況決定出口4 處，分別三通管連接，貼膜將VSD 海綿與創(chuàng)緣干燥清潔組織密封沾貼，見沾貼好后接通負(fù)壓，檢查負(fù)壓引流裝置密閉良好，周緣不漏氣，并調(diào)整負(fù)壓至80～130 kPa。可看見敷料收縮，手觸變硬，引流管形狀清晰可見并有液體引流出。每天定時(shí)生理鹽水沖洗，觀察負(fù)壓裝置有否漏氣，引流是否通暢，引流液量、色及質(zhì)的改變，行敏感抗生素抗感染治療。

2 結(jié)果

患者清創(chuàng)VSD 術(shù)后10 d 拆開檢查；創(chuàng)面肉芽生長良好，但皮膚邊緣仍有部分壞死，創(chuàng)腔較大約30.0 cm×20.0 cm，再次使用VSD 治療，術(shù)后10 d 拆開檢查，創(chuàng)面情況良好，肉芽新鮮，創(chuàng)腔明顯減小約6.0 cm×6.0 cm，行拉攏縫合，至15 d 拆線時(shí)，創(chuàng)緣皮膚約2.0 cm×2.0 cm 壞死，經(jīng)換藥完全愈合出院，隨訪6 個(gè)月以上，患者腰臀部切口愈合良好，切口周圍無腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

Ffiedfich 于1882年首次完整地描述了I 型神經(jīng)纖維瘤，成人發(fā)病率大約為1／3500，與種族和性別沒有明顯差異[2]。它是常染色體隱性遺傳病，與牛奶咖啡點(diǎn)、斑點(diǎn)、皮膚神經(jīng)纖維瘤、叢狀神經(jīng)纖維瘤、骨質(zhì)缺陷、色素虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤有關(guān)聯(lián)[3]。在神經(jīng)纖維瘤病的治療中，腰臀部的整形外科手術(shù)治療是其主要治療手段。手術(shù)過程中由于創(chuàng)面大，腫瘤組織呈象皮腫樣改變，其血竇樣組織血管彈性差等特點(diǎn)，決定了患者術(shù)中及術(shù)后均出血較多。常常引起幾千甚至上萬毫升的血液丟失，以至于有條件的醫(yī)院行術(shù)前血管造影介入栓塞主要供血血管，術(shù)前自體血搜集及術(shù)中血液回輸?shù)燃夹g(shù)應(yīng)用減少出血。然而皮膚神經(jīng)纖維瘤組織位于皮膚及皮下層，切除時(shí)皮瓣較厚則腫瘤組織遺留較多，不能起到良好的塑形效果；皮瓣較薄又影響血運(yùn)，導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端皮膚缺血壞死。所以在腰臀部神經(jīng)纖維瘤術(shù)后很多患者出現(xiàn)術(shù)后形態(tài)不佳及皮瓣下積血、積液引起組織壞死以及皮瓣遠(yuǎn)端皮瓣壞死的情況。其中皮瓣下積血積液、組織壞死感染可以引起敗血癥，腎功能衰竭，是其重要的術(shù)后并發(fā)癥之一。是每一個(gè)管理過神經(jīng)纖維瘤患者的臨床醫(yī)生所面臨的難題。

以往神經(jīng)纖維瘤病患者行切除后創(chuàng)面閉合多通過整形外科治療方法原位縫合或者通過進(jìn)行瘤體表面皮片回植，擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移，以及鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移。手術(shù)后出現(xiàn)皮瓣下積血、積液，組織壞死感染的并發(fā)癥，多需經(jīng)漫長換藥穩(wěn)定創(chuàng)面，然后再植皮或拉攏縫合使創(chuàng)面愈合。在治療過程中患者的感染情況多隨之發(fā)生，甚至形成敗血癥危及生命。如果創(chuàng)面較大，創(chuàng)腔較深則有創(chuàng)面皮瓣邊緣不斷缺血壞死，以至于皮膚及皮下組織缺損持續(xù)增大，組織滲出面積大引起低蛋白血癥及感染風(fēng)險(xiǎn)。

用于治療四肢軟組織創(chuàng)面感染VSD 技術(shù)既負(fù)壓封閉引流技術(shù)是由德國創(chuàng)傷外科Fleischmann 博士在1992年首創(chuàng)，并取得良好效果。于1994年由裘華德等率先引進(jìn)我國并逐漸在國內(nèi)推廣使用 。其機(jī)制主要是：由于其密閉性使創(chuàng)面緊密閉合，防止死腔形成；可以促進(jìn)新生血管進(jìn)入創(chuàng)面，刺激肉芽生長，可以充分引流，防止組織壞死物的聚集引起繼發(fā)感染，可以減輕水腫，減輕感染，抑制細(xì)菌的生長，可以激活多種生長因子，能夠加快創(chuàng)面的愈合。

在VSD 技術(shù)使用時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）嚴(yán)格把握使用適應(yīng)癥，比如一些創(chuàng)面較小，無明顯感染者，其不是最佳選擇。（2）清創(chuàng)仍然是手術(shù)成功與否的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，VSD 的使用不能代替清創(chuàng)，因?yàn)槿绻鍎?chuàng)不徹底，將存在大量壞死組織及死腔，導(dǎo)致VSD 敷料下感染積膿。壞死組織將引流管堵塞，最終導(dǎo)致治療失敗。當(dāng)遇見諸如綠膿桿菌感染時(shí)，如VSD 敷料下出現(xiàn)黃綠色膿液，需據(jù)實(shí)際情況予結(jié)合慶大霉素持續(xù)沖洗控制感染甚至拆除VSD；適當(dāng)注意預(yù)防厭氧菌感染也是必要的。持續(xù)負(fù)壓引流期間應(yīng)每天密切觀察引流情況：如出現(xiàn)漏氣、引流管堵塞、折疊、引流物量、色、質(zhì)等變化時(shí)，應(yīng)隨時(shí)處理，以免影響治療效果[5]。

綜上所述，雖然僅1 例成功病例，隨訪時(shí)間較短，但當(dāng)遇見神經(jīng)纖維瘤病患者手術(shù)后出現(xiàn)皮瓣下積血積液、組織壞死感染的并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)選擇VSD 引流技術(shù)可有效的封閉創(chuàng)面，快速肉芽生長縮小創(chuàng)腔，治療感染；可大幅縮短患者住院治療時(shí)間，降低了住院費(fèi)用，減輕了患者的痛苦，減少醫(yī)生工作量，減少患者創(chuàng)面進(jìn)一步惡化。VSD 治療腰臀部神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)后皮下積液組織壞死是一種值得使用的有效治療方法。

[1]黃雄飛.真空封閉技術(shù)治療開放性骨折合并的感染創(chuàng)面[J].中華創(chuàng)傷雜志，2002，18(10）：27-29.

[2]Suger G,Fleischmann W,Becker U,et a 1.Treatmem of problem fractures with the Ilisarow procedure，Minimally invasive fixation technique and callus distraction[J].Zentralbl Chir,1994,119(8):579-583.

[3]Friedman J M.Epidemiology of neurofibromatosis type 1[J].Am j Med Genet,1999,89(1):1-6.

[4]何家慶，付祥林.周圍神經(jīng)纖維瘤病的外科治療[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，20(6)：502-503，507.

[5]喬建國，武連生.創(chuàng)腔聚乙烯醇泡沫封閉式負(fù)壓引流的應(yīng)用和體會[J].醫(yī)學(xué)新知雜志，1996，6(3)：109-110.