李建斌，李強(qiáng)，李盛

（鄞州人民醫(yī)院 放射科，浙江 寧波 315040）

·臨床經(jīng)驗·

64排螺旋CT評估冠狀動脈及左心室功能

李建斌，李強(qiáng)，李盛

（鄞州人民醫(yī)院 放射科，浙江 寧波 315040）

目的：評估行64排螺旋CT冠狀動脈成像（CCTA）的同時進(jìn)行左心室功能分析定量評估的可行性和準(zhǔn)確性。方法：對連續(xù)臨床疑診或確診為冠心病的50例患者行64排螺旋CT回顧性心電門控CCTA檢查。采用美國心臟協(xié)會冠狀動脈分段法進(jìn)行分段，采用4級評分法對每段冠狀動脈成像質(zhì)量進(jìn)行評估。并以超聲心動圖檢查結(jié)果為對照，對CT測得的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：50例患者中，42例順利完成了檢查，其中35例同時進(jìn)行了超聲心動圖左心室功能檢查。共評價冠狀動脈508段，其中可以用于診斷的占91.93%。64排CT與超聲心動圖所測得的LVEF值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.47，P=0.15），兩者有較高的相關(guān)性（r=0.64）。結(jié)論：64排螺旋CT可同時行冠狀動脈成像及左心室功能分析，冠狀動脈成像總體質(zhì)量較好，左心室功能分析結(jié)果可靠。

體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)；回顧性心電門控；冠狀動脈造影；左心室功能

隨著CT設(shè)備硬件的進(jìn)步，CT掃描速度越來越快，目前64排以上螺旋CT可以對跳動著的心臟進(jìn)行冠狀動脈CT成像（coronary computed tomography angiography，CCTA）掃描，其圖像質(zhì)量和診斷效果獲得了臨床醫(yī)生的認(rèn)可，臨床應(yīng)用逐漸增多。常規(guī)64排螺旋CT冠脈成像掃描時大多使用回顧性心電門控，其掃描數(shù)據(jù)包括整個心臟周期的心臟信息，而冠脈成像僅需選擇最佳的成像時期進(jìn)行成像（一般為舒張中晚期）進(jìn)行數(shù)據(jù)重組即可，這樣90%以上的掃描數(shù)據(jù)都未能合理應(yīng)用。如何利用這些數(shù)據(jù)，為冠心病患者提供更多的心臟狀態(tài)評估信息是值得研究的問題。本研究嘗試使用64排螺旋CT冠脈成像的掃描數(shù)據(jù)同時行冠脈成像和左心室功能分析，并評估其效果。

1 資料和方法

1.1 資料收集前瞻性研究，對2012年9月至2013年1月本院連續(xù)臨床疑診或確診為冠心病的50例患者行CCTA和心臟超聲心動圖檢查。男21例，女29例；中位年齡62歲（33～86歲），心率（68.48± 10.56）次/min，心率較高者服倍他樂克以將心率降低至70次/min以下。所有患者CT和超聲心動圖檢查時間間隔不超過1周。

1.2 檢查方法

1.2.1 冠狀動脈CT成像掃描：使用64排螺旋CT（Philips，B rilliance VCT 64，Netherlands）掃描，心率70次/min以上者檢查前半小時口服倍他樂克1片（50 mg）。患者取仰臥位，按標(biāo)準(zhǔn)位置放置心電導(dǎo)聯(lián)線，并進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，掃描前3 min舌下含服0.5 mg硝酸甘油1片，掃描范圍自氣管隆突下1 cm至心臟膈面。掃描參數(shù)：機(jī)架旋轉(zhuǎn)速420 ms，準(zhǔn)直寬度64 mm×0.625 mm，層厚0.67 mm，間隔0.6 mm，視野150 mm×150 mm～180 mm×180 mm。依據(jù)體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）不同，管電壓采用120 kV（BMI≥25.0 kg/m2）或100 kV（BMI＜25.0 kg/m2）。采用回顧性心電門控觸發(fā)掃描。選用非離子型對比劑碘海醇（350 mgI/mL），應(yīng)用雙筒高壓注射器（mallinckrodt）經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注15.0 mL對比劑（歐乃派克，350 mgI/mL）行testbolus測試，流速4.5～5.0 mL/s，隨后以相同流速團(tuán)注對比劑60.0～65.0 mL，追加50.0 mL 0.9%氯化鈉溶液。采用細(xì)膩平滑的心臟標(biāo)準(zhǔn)算法（cardiac standard）。

1.2.2 超聲心動圖左心室功能檢查：使用VV7型超聲心動圖機(jī)（GE Vingmed Ultrasound），探頭頻率為1.7～3.4 MHz。獲取靜息狀態(tài)下標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔、二腔、長軸觀和二尖瓣水平短軸觀圖像。分別測得左心室舒張期及收縮期內(nèi)徑，依據(jù)公式計算出左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular eject function，LVEF）值，超聲心動圖檢查均由兩位經(jīng)驗豐富的醫(yī)生共同完成。

1.2.3 冠狀動脈重組及評價方法：選擇45%或75% R-R間期進(jìn)行冠狀動脈重建，重組方法包括VR、MPR、MIP及CPR等。依據(jù)美國心臟學(xué)會冠狀動脈分段法將冠狀動脈分為16段，由兩名高年資放射科醫(yī)生采用4級評分法對各段圖像質(zhì)量進(jìn)行評分：4分：非常好，血管顯示優(yōu)異，邊界清晰，無階梯狀偽影或血管中斷；3分：好，血管顯示尚好，有輕度偽影，節(jié)段輕微模糊；2分：一般，血管有中度偽影但節(jié)段走行連續(xù)；1分：差，血管顯示不清，節(jié)段走行不連續(xù)，有嚴(yán)重階梯狀偽影。質(zhì)量評分2～4分為可評價血管，1分為不可評價血管。

1.2.4 CT左心室功能計算方法：以10%的R-R間期重建冠狀動脈掃描數(shù)據(jù)，使用半自動Simpson法輔以手動矯正，自動分析左心室功能，并記錄LVEF值。1.3統(tǒng)計學(xué)處理方法使用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件。64排螺旋CT與超聲心動圖所測得的LVEF值行兩樣本t檢驗及pearson相關(guān)性分析。P＜O.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

50例患者中，6例使用藥物后心率仍高于75次/ min未能進(jìn)行檢查，1例患者無法進(jìn)行屏氣配合，1例對比劑注射效果不理想，最終42例成功完成CCTA，其中35例又進(jìn)行了超聲心動圖左心室功能檢查。評價冠狀動脈508段，其中91.93%（467/508）可以用于診斷（見表1）。64排螺旋CT和超聲心動圖的左心室功能所測LVEF值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.47，P=0.15），且兩者有一定的相關(guān)性（r= 0.64）（見圖1）。

表1 冠狀動脈質(zhì)量評分情況

圖164 排螺旋CT和超聲心動圖LVEF相關(guān)性散點(diǎn)圖

3 討論

左心室功能狀態(tài)的準(zhǔn)確評估對冠心病患者的危險度分級、遠(yuǎn)期預(yù)測以及治療方案的選擇有重要意義[1-2]。MRI、超聲心動圖和多排螺旋CT（multidetector computed tomography，MDCT）均被應(yīng)用于左心室功能分析[2-3]。目前MRI被認(rèn)為是左心室功能分析的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]，但因其檢查時間長，禁忌證較多，臨床應(yīng)用不夠廣泛。超聲心動圖是最經(jīng)濟(jì)、便捷的左心室功能分析方法，臨床應(yīng)用較廣泛，但其可重復(fù)性不高，且準(zhǔn)確性與操作者的熟練程度相關(guān)。研究表明，MDCT左心室功能分析的結(jié)果與MRI的相關(guān)性最高[5-7]。

近年來，隨著MDCT時間分辨率不斷提高，CCTA已成為目前臨床首選的無創(chuàng)檢查方法[8-9]。CCTA有兩種心電觸發(fā)模式：回顧性心電門控和前瞻性心電門控[9]。前瞻性心電門控掃描僅在冠狀動脈成像的最佳期相收縮末期（約45% R-R間期）或舒張中晚期（約75% R-R間期）進(jìn)行觸發(fā)掃描[9]，受心跳影響小，冠脈圖像質(zhì)量較好，但所獲得的數(shù)據(jù)沒有包含整個心動周期的心臟信息，因此其最大的缺點(diǎn)是無法進(jìn)行心臟功能分析。因此，目前使用回顧性心電門控冠狀動脈CT成像更為普遍。本組采用回顧性心電門控進(jìn)行CCTA掃描，掃描數(shù)據(jù)包含整個心動周期的心臟信息，冠狀動脈成像時僅需選擇45%或75% R-R間期的數(shù)據(jù)重建即可（見圖2），其他期相的數(shù)據(jù)對CCTA沒有幫助，但卻是心臟功能分析必不可少的信息來源。因此，掃描的數(shù)據(jù)僅僅用于冠狀動脈成像是非常浪費(fèi)的，完全可以通過重建含有整個心臟信息的數(shù)據(jù)以獲取更多的心臟功能信息，不需要額外的掃描輻射和對比劑注射，卻能為冠心病患者的病情整體評估提供更多的幫助（見圖3-4）。MDCT在左心室功能分析方面有其優(yōu)勢：在準(zhǔn)確性方面，與“金標(biāo)準(zhǔn)”MRI的相關(guān)性最高，高于超聲心動圖和核醫(yī)學(xué)；在便利性方面，較MR檢查時間短，禁忌證相對較少；左心室功能評估的結(jié)果與冠狀動脈情況在時間上高度對應(yīng)，更能準(zhǔn)確反映由冠狀動脈病變導(dǎo)致的心臟功能改變。

圖264 排螺旋CT冠狀動脈成像MPR圖，患者心率64次/min，75% R-R間期重建圖像可清晰顯示前降支中段鈣化性斑塊，相應(yīng)冠狀動脈管腔中度狹窄

圖3 利用64排螺旋CT回顧性心電門控CTA檢查數(shù)據(jù)可獲得豐富的左心室功能信息（表內(nèi)數(shù)據(jù)從上到下依次為：左心室收縮末期容積、左心室舒張末期容積、每搏輸出量、射血分?jǐn)?shù)、每分輸出量、心肌質(zhì)量和心率）

圖4 一個心動周期中不同期像的左心室容積變化曲線圖，橫坐標(biāo)為期像，縱坐標(biāo)為左心室容積。ES為收縮末期，ED為舒張末期

本研究使用64排螺旋CT行冠狀動脈掃描，在進(jìn)行CCTA的同時，充分利用掃描數(shù)據(jù)進(jìn)一步行左心室功能分析，一次檢查就能評估冠心病患者的冠狀動脈狹窄情況和心臟功能情況。數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果表明，CT左心室功能分析的結(jié)果與超聲心動圖相當(dāng)，完全可以替代超聲心動圖左心室功能檢查，為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

左心室功能分析可以使用Simpson法和3D法進(jìn)行[10]，兩種方法都可以半自動輔以手動矯正。其中以手動矯正Simpson法應(yīng)用為多。Simpson法是將心臟分為若干層面，分別計算每一層的心腔面積并乘以層厚度，若干層疊加得到心腔的總?cè)莘e，依據(jù)收縮末期和舒張末期的左心室容積參數(shù)計算出左心室功能數(shù)值[10-11]。3D算法是假設(shè)心臟為一個圓錐體，利用相應(yīng)公式計算出收縮末期和舒張末期容積，最后得出左心室功能參數(shù)。本研究MDCT左心室功能分析采用Simpson法。

本研究的缺點(diǎn)：①樣本量較小，研究結(jié)果需經(jīng)大樣本進(jìn)一步證實(shí)；②左心室功能評價指標(biāo)較單一，僅限于收縮功能；③左心室功能分析過程中未去除乳頭肌，研究結(jié)果可能與真實(shí)左心室功能結(jié)果稍有誤差。

本研究結(jié)果表明，64排螺旋CT行CCTA檢查時可同時進(jìn)行左心室功能分析，CCTA總體質(zhì)量較好，左心室功能分析結(jié)果可靠。

[1]Mahnken AH, Bruners P, Bornikoel CM, et al. Dual-source CT assessment of ventricular function in healthy and infarcted myocardium: an animal study[J]. Eur J Radiol, 2011, 77(3): 443-449.

[2]胡春峰, 徐凱, 袁瑩瑩, 等. 雙源CT評價冠狀動脈狹窄與左心室功能的臨床應(yīng)用價值[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志, 2012, 28(8): 1192-1196.

[3]Greupner J, Zimmermann E, Grohmann A, et al. Head-tohead comparison of left ventricular function assessment with 64-row computed tomography, biplane left cineventriculography, and both 2- and 3-dimensional transthoracic echocardiography: comparison with magnetic resonance imaging as the reference standard[J]. J Am Coll Cardiol, 2012, 59(21): 1897-1907.

[4]Takx RA, Moscariello A, Schoepf UJ, et al. Quantification of left and right ventricular function and myocardial mass: comparison of low-radiation dose 2nd generation dual-source CT and cardiac MRI[J]. Eur J Radiol, 2012, 81(4): e598-604.

[5]Schwarz F, Takx R, Schoepf UJ, et al. Reproducibility of left and right ventricular mass measurements with cardiac CT [J]. J Cardiovasc Comput Tomogr, 2011, 5(5): 317-324.

[6]Malago R, Tavella D, Mantovani W, et al. MDCT coronary angiography vs 2D echocardiography for the assessment of left ventricle functional parameters[J]. Radiol Med, 2011, 116(4): 505-520.

[7]Groen JM, van der Vleuten PA, Greuter MJ, et al. Comparison of MRI, 64-slice MDCT and DSCT in assessing functional cardiac parameters of a moving heart phantom[J]. Eur Radiol, 2009, 19(3): 577-583.

[8]Neefjes LA, Dharampal AS, Rossi A, et al. Image quality and radiation exposure using different low-dose scan protocols in dual-source CT coronary angiography: randomized study [J]. Radiology, 2011, 261(3): 779-786.

[9]Stolzmann P, Goetti R, Baumueller S, et al. Prospective and retrospective ECG-gating for CT coronary angiography perform similarly accurate at low heart rates[J]. Eur J Radiol, 2011, 79(1): 85-91.

[10]Juergens KU, Seifarth H, Range F, et al. Automated threshold-based 3D segmentation versus short-axis planimetry for assessment of global left ventricular function with dual-source MDCT[J]. AJR Am J Roentgenol, 2008, 190(2): 308-314.

[11]Hergan K, Schuster A, Fruhwald J, et al. Comparison of left and right ventricular volume measurement using the Simpson’s method and the area length method[J]. Eur J Radiol, 2008, 65(2): 270-278.

（本文編輯：吳健敏）

Evaluation of coronary artery and left ventricular function with 64-slice computed tomography

LI

Jianbin, LI Qiang, LI Sheng.Department of Radiology, Yinzhou People’s Hospital, Ningbo, 315040

Objective: To evaluate the feasibility and accuracy of coronary angiography and left ventricular function analysis evaluated by 64-slice computed tomography simultaneously.Methods:Fifty consecutive patients suspected or diagnosed with coronary disease were examined by retrospective electrocardiogating(ECG) cardiac CT scan for coronary artery angiography and left ventricular functional analysis. Coronary artery was divided into 16 segments according to the American Heart Association. The image quality was graded with 4-points scale. The LVEF (left ventricular eject function) was calculated from cardiac CT date and compared with ultrasonic cardiogram by pearson correlation.Results:Forty-three patients accomplished CT examination successfully, in whom, thirty-five cases finished ultrasonic cardiogram also. In 508 evaluated coronary segments, 91.93% could be diagnosed. The LVEF correlation of CT and ultrasonic cardiogram was high (r=0.64).Conclusion:The 64-slice CT can be used in coronary angiography and left ventricular function analysis simultaneously withhigh imaging quality of coronary artery and reliable analysis of left ventricular function.

tomography, X-Ray computed; retrospective ECG; coronary angiography; left ventricular function

R816.2

B

1000-2138（2014）02-0144-04

2013-03-04

李建斌（1980-），男，浙江寧波人，主治醫(yī)師。

李盛，副主任醫(yī)師，Email：nbwqb@126.com。