薛寶升，王 楊，孫海峰

1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院燒傷科，遼寧 沈陽 110001；2.解放軍第202醫(yī)院燒傷整形科，遼寧 沈陽 110003

凍傷即指在寒冷、潮濕或有風(fēng)的地帶工作勞動(dòng)時(shí)，由于低溫或機(jī)體長時(shí)間暴露在寒冷環(huán)境下引起的全身或局部溫度下降而發(fā)生的損傷，是嚴(yán)寒地區(qū)或從事低溫下作業(yè)人員的常見急癥，其損傷程度與寒冷的強(qiáng)度、風(fēng)速、濕度、受凍時(shí)間以及人體局部和全身的狀態(tài)有直接關(guān)系。因凍傷的程度不一樣，其治療效果和預(yù)后也不一樣。了解凍傷的病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)及分類、治療等有助于提高臨床醫(yī)務(wù)工作者對凍傷的認(rèn)識。為此，本文就近年來對凍傷診療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 凍傷的病理生理學(xué)機(jī)制

1.1 生理調(diào)節(jié)階段 凍傷之初，人體為了調(diào)節(jié)產(chǎn)熱與散熱的動(dòng)態(tài)平衡，表現(xiàn)為產(chǎn)熱增加和散熱減少。散熱減少主要表現(xiàn)為皮膚血管收縮、血流減少、皮膚溫度降低。產(chǎn)熱增加表現(xiàn)為肌肉緊張度增強(qiáng)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、代謝增高；如果寒冷持續(xù)時(shí)間較長，皮膚血管往往出現(xiàn)短暫的擴(kuò)張，使局部血流增快，皮溫回升，循環(huán)暫時(shí)得以改善。但人體為了避免熱量散失，血管又隨之收縮。最后為了保持中心體溫，皮膚和肢端血管持續(xù)收縮。在受凍之初，各項(xiàng)生理功能均趨亢進(jìn)。如寒冷持續(xù)過久，出現(xiàn)抑制，從而代謝降低，心跳減慢，導(dǎo)致中心體溫降低。當(dāng)皮膚及肢端血管出現(xiàn)持續(xù)性收縮，皮膚和肢體末端組織就可能發(fā)生凍結(jié)。

1.2 組織凍結(jié)階段 當(dāng)組織溫度降至冰點(diǎn)以下時(shí)，就會開始凍結(jié)。凍結(jié)分為速凍與緩凍。(1)速凍：如接觸溫度很低的金屬或液體等，可以立即造成接觸部位的皮膚凍結(jié)。速凍時(shí)不僅細(xì)胞外液凍結(jié)，同時(shí)細(xì)胞內(nèi)液也凍結(jié)，形成的冰晶一般較緩凍時(shí)小。(2)緩凍：常見的凍傷發(fā)病過程均屬于緩凍，首先使細(xì)胞外液的水份形成晶體，隨著時(shí)間的延長，冰晶體逐漸增大。緩凍對組織損傷過程主要與細(xì)胞外的滲透壓改變有關(guān)。當(dāng)外界溫度低于組織冰點(diǎn)時(shí)，細(xì)胞外液中的水分形成冰晶體，電解質(zhì)濃度和滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外大量滲出，使組織細(xì)胞脫水，蛋白質(zhì)變性，酶活性降低，造成細(xì)胞內(nèi)能量代謝物質(zhì)的耗竭和丟失，從而使細(xì)胞線粒體的呼吸率下降，造成大量中間產(chǎn)物堆積，從而導(dǎo)致細(xì)胞死亡。此外，由于細(xì)胞外液冰晶體的不斷增大，對組織細(xì)胞產(chǎn)生機(jī)械作用，使細(xì)胞間橋斷裂或細(xì)胞膜破裂，細(xì)胞內(nèi)容物外溢，也是造成細(xì)胞死亡的重要原因。由于損傷系在組織凍結(jié)時(shí)造成，通常稱為原發(fā)性損傷。

1.3 復(fù)溫融化階段 表淺的皮膚凍結(jié)復(fù)溫后，局部只呈現(xiàn)一般炎性反應(yīng)，一般在1～2周后痊愈。深部組織發(fā)生凍結(jié)，可發(fā)生電解質(zhì)紊亂、代謝障礙以及局部微循環(huán)障礙，由于復(fù)溫后凍區(qū)的血流暫時(shí)恢復(fù)，血管擴(kuò)張，凍結(jié)階段血管壁已被損傷，甚至破裂，故毛細(xì)血管通透性和滲出增加，局部出現(xiàn)水腫和水皰，繼而出現(xiàn)血流減慢和血液淤滯，血液有形成分堆積，可導(dǎo)致血栓形成。此種復(fù)溫后的改變稱為凍溶性損傷或繼發(fā)性損傷。有研究認(rèn)為，在一定條件下，凍傷組織的40%是原發(fā)性損傷，60%是由于循環(huán)恢復(fù)后繼發(fā)的損傷，因此，復(fù)溫的方法對減少組織損傷有重要影響，并且隨著凍傷程度加重和凍傷時(shí)間延長,其組織病理結(jié)構(gòu)破壞亦越嚴(yán)重[1]。

2 凍傷的臨床表現(xiàn)及診斷

2.1 凍傷的分類 按損傷的性質(zhì)分類，凍傷可分為凍結(jié)性損傷與非凍結(jié)性損傷兩類。非凍結(jié)性損傷為由10℃以下至冰點(diǎn)以上的低溫加以潮濕條件所造成的損傷，如凍瘡、戰(zhàn)壕足、浸漬足等。另一類稱凍結(jié)性損傷，是由冰點(diǎn)以下的低溫所造成組織細(xì)胞冷凍所致的損傷，又可分局部凍傷或全身凍傷。

2.2 凍傷深度和面積估計(jì) 在凍融以前不易區(qū)分其深度。復(fù)溫后不同深度的創(chuàng)面表現(xiàn)有所不同：(1)Ⅰ度凍傷：損傷在表皮層。主要癥狀是先出現(xiàn)麻木感，復(fù)溫后出現(xiàn)針刺樣疼痛、癢感、灼熱感，不出現(xiàn)水泡，一周內(nèi)皮損可以完全恢復(fù)。(2)Ⅱ度凍傷：損傷達(dá)真皮層。局部紅腫較明顯，有水泡形成。有不同程度的疼痛。約需3～4周脫痂愈合，愈后常有瘢痕增生及功能障礙。(3)Ⅲ度凍傷：損傷皮膚全層或深達(dá)皮下組織。創(chuàng)面由蒼白變?yōu)樗{(lán)色或黑褐色，皮膚感覺消失。因皮膚及其附件已全部壞死，無上皮再生的來源，必須靠植皮而愈合。(4)Ⅳ度凍傷：損傷深達(dá)肌肉、骨骼等組織。傷處發(fā)生局部壞死，緊縮感或凹陷，其周圍有炎癥反應(yīng)，壞死組織常與骨突出部緊密粘連，治愈后多留有功能障礙或致殘。

凍傷面積一般多參照燒傷面積計(jì)算方法來計(jì)算，包括新九分法、手掌法及兒童面積計(jì)算。

2.3 凍傷影像學(xué)檢查 單靠臨床表現(xiàn)對凍傷進(jìn)行評估的傳統(tǒng)方法已遠(yuǎn)不能滿足臨床需求，影像學(xué)檢查對早期精確判斷凍傷程度提供了可行的方法。一些臨床表現(xiàn)不明顯的病變通過影像學(xué)檢查可以及早發(fā)現(xiàn)，從而減少漏診及誤診的發(fā)生，使治療能夠及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行，降低傷殘率。每種檢查均有各自的優(yōu)點(diǎn)：動(dòng)脈造影、放射性核素掃描、磁共振等檢查能夠早期確定血管阻塞、軟組織缺血界線。X線片可以顯示軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松、骨膜炎等[2]。早期動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)大的分支血流異常緩慢,復(fù)溫后動(dòng)脈血流改善，但殘留支阻塞。用血管擴(kuò)張藥能夠提高動(dòng)脈血流圖效果。激光多普勒血流圖也能精確描述血管舒縮狀態(tài)。凍傷后最初幾天,可采用靜脈放射性核素(131I,133Xe,99Tc)掃描,目的在于盡早確定軟組織損傷范圍,以便早期清創(chuàng)覆蓋缺血的骨組織,尤其是傷后2～8 d的99Tc骨掃描非常有價(jià)值[3]。磁共振或血管增強(qiáng)磁共振技術(shù)能夠早期直接確定血管阻塞、周圍軟組織缺血界線,從而能夠早期進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)覆蓋[4]。凍傷部位行X線平片可見碎片狀破壞，骨骺中心消失及骨骺提前融合,還可見骨與關(guān)節(jié)軟骨損傷所致關(guān)節(jié)異常[5]。

3 凍傷的治療

3.1 局部凍傷的治療

3.1.1 局部凍傷的急救 重度凍傷的急救處置是否及時(shí)和正確，關(guān)系到患者的預(yù)后。凍傷的治療強(qiáng)調(diào)“早”和“合理性”?；颊呔驮\過晚，錯(cuò)過了早期融化復(fù)溫，只能給予一般外科處理，預(yù)后常不理想。如果不清楚凍傷治療的特殊性，只按一般外科處理，治療亦不得當(dāng)[6]。急救應(yīng)盡快使傷員脫離寒冷環(huán)境，實(shí)施保溫措施，發(fā)現(xiàn)凍傷患者后，立即用棉被、毛毯或皮大衣保護(hù)受凍部位，迅速使患者脫離低溫環(huán)境和致冷因素，以防止再次受凍。早期就診可以有效降低凍傷后的致殘率[7]。有報(bào)道，傷后入院時(shí)超過24 h的患者，在室溫下復(fù)溫，未能阻斷組織損傷，最終影響外觀和功能恢復(fù)[8]。

3.1.2 全身治療 近年來，由于現(xiàn)代科技的快速發(fā)展和分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，對凍傷損害機(jī)制的研究已深入到細(xì)胞和分子水平，研究成果有力促進(jìn)了臨床治療方案的改良和治療思路的拓展[9]。包括：(1)防治休克，復(fù)溫的同時(shí)迅速建立靜脈輸液通道，補(bǔ)充血容量。延遲復(fù)蘇采用“恢復(fù)灌注與細(xì)胞保護(hù)并重”的治療新理念[10]。(2)保護(hù)血管、防治血栓、改善循環(huán)。由于凍傷常繼發(fā)肢體血管的改變，如內(nèi)皮損傷、血栓形成、血管痙攣或狹窄等，嚴(yán)重時(shí)加重肢端損傷程度或延遲創(chuàng)面愈合時(shí)間，故選用改善循環(huán)的藥物，也可選用活血化瘀中藥等治療。 (3)凍傷早期可以給予吸氧、高壓氧療法或靜脈液體給氧，增加局部組織的供氧、維持組織活力，促進(jìn)血管和細(xì)胞再生，減少凍區(qū)組織喪失。(4)防治感染，合理選用抗生素，要兼顧肝、腎功能情況。有深部壞死者應(yīng)合用對厭氧菌有效的藥物，如青霉素、甲硝唑、替硝唑等。(5)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，若無嚴(yán)重腹部并發(fā)癥，傷后一般不禁食。早期以靜脈營養(yǎng)為主，可先進(jìn)流食，逐漸向以腸內(nèi)營養(yǎng)為主過渡。同時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)調(diào)理，保證營養(yǎng)供給，增強(qiáng)免疫力，有利于創(chuàng)面修復(fù)[11]。 (6)保護(hù)臟器功能，盡早手術(shù)盡快修復(fù)創(chuàng)面是防治的根本。做好凍傷感染的防治，注意一切可能發(fā)生多臟器功能障礙綜合征(MODS)的不利因素，防止MODS的發(fā)生[12]。

3.1.3 創(chuàng)面處理 徹底清除壞死組織，清除創(chuàng)面及周圍污物、異物，剔除凍區(qū)周圍毛發(fā)，防止創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合，減少瘢痕，最大限度地減少傷殘。指(趾)Ⅲ度、Ⅳ度凍傷的治療，注意消毒、清創(chuàng)要徹底，可先采用暴露療法，待周身病情允許，應(yīng)盡早手術(shù)切除可確認(rèn)的壞死組織，同時(shí)采取適合創(chuàng)面情況的植皮方法或皮瓣移植。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣血供可靠，層次清晰，操作簡單，對小腿功能和外形影響小，皮瓣轉(zhuǎn)移幅度大，是修復(fù)足跟部嚴(yán)重凍傷軟組織缺損的良好方法[13]。

3.2 凍僵的治療

3.2.1 盡快脫離寒冷環(huán)境和保暖復(fù)溫 急救的關(guān)鍵是迅速恢復(fù)患者中心體溫，防止并發(fā)癥發(fā)生[14]。搬動(dòng)時(shí)要小心輕放，避免碰撞后引起骨折，避免粗暴搬動(dòng)和顛簸，否則可能引起室顫。在野外無溫水的條件下，也可把傷者放在未凍傷人的腋下或腹股溝等地方復(fù)溫。

3.2.2 快速復(fù)溫 主動(dòng)復(fù)溫是指通過治療措施給患者施以熱量，即將外源性熱量傳遞給患者，促進(jìn)體溫恢復(fù)，分為體外復(fù)溫和體內(nèi)復(fù)溫兩種方法：(1)體外復(fù)溫：把外來的熱量直接施予體表，如用電熱毯、熱風(fēng)、紅燈、紅外線、溫水、熱水袋等盡快復(fù)溫，包括全身浸泡復(fù)溫和浸泡軀干復(fù)溫，當(dāng)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)及知覺恢復(fù)或者凍傷肢體的指甲或皮膚出現(xiàn)潮紅時(shí)，即應(yīng)停止加溫，用軟毛巾擦干身體，再用厚棉被包裹，使患者保持在溫暖的環(huán)境中，待體溫自然回升。(2)體內(nèi)復(fù)溫：快速體內(nèi)復(fù)溫的優(yōu)點(diǎn)是可以避免體外復(fù)溫所引起的不良后果。對于心肺功能停止的患者，采用腹膜透析是最迅速安全的中心復(fù)溫法。①靜脈滴注熱液體復(fù)溫：可靜脈滴注10%葡萄糖溶液，輸注時(shí)將輸液管加長到5～6 m，并將其大部分浸泡在38～40 ℃的水浴中，以保持進(jìn)入靜脈的液體在37 ℃左右，用以提高中心溫度，并有利于改善微循環(huán)。②體外循環(huán)復(fù)溫，優(yōu)點(diǎn)是復(fù)溫快同時(shí)可氧化血液。當(dāng)然此方法較復(fù)雜，并可出現(xiàn)由于體外循環(huán)帶來的并發(fā)癥。目前，國內(nèi)已有針對體溫過低癥開展的體外循環(huán)復(fù)溫研究[15]。③腹膜腔透析復(fù)溫：此方法不但簡單而且易行，是比較有效的方法之一。用透析液2 000 mL(每1 000 mL含葡萄糖15 g和相當(dāng)血漿電解質(zhì)濃度的無機(jī)鹽)掛在100～133 cm高度的輸液架上，使輸液導(dǎo)管通過40～42 ℃的水浴中，以保持進(jìn)入腹腔的液體能維持在40 ℃，并使液體盡快流入腹腔。待液體流凈后，將輸液瓶低位倒置，讓腹腔內(nèi)的液體全部流出。亦可以雙管植入，適時(shí)排放。每次20～30 min，可連續(xù)透析6次。為防止腹腔感染，可加入適當(dāng)濃度的抗生素。④吸入濕熱氧氣復(fù)溫：將氧氣通過38～40 ℃的濕化瓶，由上呼吸道吸入濕熱氧氣，溫暖肺泡組織，加溫回流至右心房的血液。⑤此外,也可用胃、結(jié)腸溫鹽水灌洗復(fù)溫等。

3.2.3 綜合治療 及時(shí)有效的復(fù)蘇是搶救的基礎(chǔ)。如患者呼吸心臟驟停時(shí)，應(yīng)進(jìn)行人工呼吸和持續(xù)胸外心臟按壓。有條件時(shí)應(yīng)盡早行氣管插管或氣管切開，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。一般忌用鹽酸腎上腺素，避免發(fā)生心室顫動(dòng)。如發(fā)生心室顫動(dòng)，應(yīng)進(jìn)行電除顫，藥物除顫在全身凍傷時(shí)通常是無效的，還可能有害。嚴(yán)重凍傷可能合并休克，在脫離冷環(huán)境，溫水快速融化復(fù)溫的同時(shí)，迅速建立靜脈輸液通道，補(bǔ)充血容量。用膠體復(fù)蘇，其有效循環(huán)血容量恢復(fù)較快，容量負(fù)荷比晶體復(fù)蘇要小，組織水腫輕，回收期并發(fā)癥也較少[16]。避免使用縮血管藥。輸注小劑量硝酸甘油可以改善凍僵患者重要器官的血液灌注。缺血缺氧導(dǎo)致的臟器損害，特別是心肌損害也是誘發(fā)或加重休克的原因之一[12]。凍傷常繼發(fā)肢體血管的改變，可選用改善血循環(huán)的藥物。常用的有低分子右旋糖酐、妥拉蘇林、罌粟堿等，選用適當(dāng)?shù)难芑钚运?。?yīng)用動(dòng)脈灌注藥物治療重度凍傷是一個(gè)新方法，可以改善凍傷肢體血液循環(huán)，促進(jìn)凍傷肢體愈合，應(yīng)用此方法可以縮短重度凍傷的療程，減少重度凍傷的并發(fā)癥，降低重度凍傷的致殘率[17]。營養(yǎng)支持、防治感染、保護(hù)臟器功能應(yīng)貫穿治療的全過程[11]。根據(jù)各臟器的病理生理特點(diǎn)，分別予以對癥治療，例如胃腸黏膜保護(hù)應(yīng)積極采取措施促進(jìn)胃腸道血供，合理應(yīng)用黏膜保護(hù)劑，強(qiáng)調(diào)積極的早期腸道喂養(yǎng)。腸道喂養(yǎng)不僅補(bǔ)給機(jī)體一定能量，更重要的在于刺激腸道神經(jīng)，改善腸道血供，降低腸道黏膜通透性，減少細(xì)菌和內(nèi)毒素移位。酌情應(yīng)用堿性藥物和利尿藥以保護(hù)腎功能[18]。盡早清除壞死組織，并積極有效地覆蓋創(chuàng)面是擺脫創(chuàng)面感染威脅、提高治愈率的關(guān)鍵[19]。

總之，要從接診患者開始，保持患者病情穩(wěn)定，不再發(fā)生大的波動(dòng)，各項(xiàng)臨床指標(biāo)、化驗(yàn)檢查結(jié)果保持在正常或允許范圍內(nèi)[20]。

3.3 凍瘡的治療 治療的關(guān)鍵是使患者脫離濕冷環(huán)境，保持凍瘡局部溫暖和干燥，否則治療難以奏效，并容易復(fù)發(fā)。全身治療應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物以改善微循環(huán)，如使用鈣通道阻滯藥有改善癥狀的作用，可用煙酸50～100 mg， 3次/d；桂利嗪25 mg，3次/d；硝苯地平對嚴(yán)重復(fù)發(fā)性凍瘡有效。局部治療原則是消炎、消腫、促進(jìn)局部血循環(huán)。

3.4 戰(zhàn)壕足、浸漬足治療 戰(zhàn)壕足和浸漬足的病變比凍瘡重，這兩種凍傷可參照凍傷和凍瘡的治療方法進(jìn)行治療。戰(zhàn)壕足的治療應(yīng)在反應(yīng)性充血期或之前即開始，肢體應(yīng)當(dāng)盡早脫離濕冷環(huán)境，置于溫暖、干燥的環(huán)境中。抬高肢體，減輕水腫，避免壓迫，采取改善局部與全身循環(huán)以及抗感染等措施。

4 結(jié) 語

近年來，凍傷的治療無論是基礎(chǔ)研究還是臨床研究均取得了很大的進(jìn)展，對凍傷的認(rèn)識越來越深入，尤其是一些特殊檢查，包括動(dòng)脈造影、放射性核素掃描、磁共振等，為早期診斷帶來了幫助，使臨床救治水平有了很大提高。隨著相關(guān)規(guī)章制度的完善及宣傳教育的廣泛開展，人民生活水平不斷提高，凍傷發(fā)病率在明顯降低。目前凍傷治療，特別是重度凍傷治療主要由燒傷學(xué)科負(fù)責(zé)，借鑒了很多燒傷科治療經(jīng)驗(yàn)，包括防治休克、防治感染等各種并發(fā)癥；也借鑒了骨科、創(chuàng)傷科、整形美容科和內(nèi)科的相關(guān)知識和治療經(jīng)驗(yàn)。在創(chuàng)面修復(fù)方面打破常規(guī)，盡早手術(shù)清除壞死組織，開展切、削痂進(jìn)行各種植皮及皮瓣移植手術(shù)，明顯提高了治愈率和治療質(zhì)量，減少了傷殘，大大縮短了治愈時(shí)間。今后尚需繼續(xù)深入開展凍傷的基礎(chǔ)與臨床實(shí)踐研究工作，更加重視凍傷防治工作，使凍傷的防治水平再上一個(gè)新臺階。

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