王憲東，劉大治，賴(lài)小剛，周恩濤

解放軍第202醫(yī)院胸心外科， 遼寧 沈陽(yáng) 110003

老年人大多數(shù)都有不同程度的慢性疾病病史，是除了年齡因素外影響開(kāi)胸手術(shù)的最重要的高危因素。解放軍第202醫(yī)院胸心外科自2008年1月-2012年12月手術(shù)治療合并有慢性疾病的75歲以上老年肺癌患者47例，取得了較好的效果?，F(xiàn)對(duì)有合并癥的老年肺癌圍手術(shù)期處理情況作一分析。結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 47例患者中男21例，女26例，年齡75～84歲，平均年齡(81.2±2.7)歲( 80歲以上為24例，其中女性13例，男性11例)。周?chē)?2例，亞中心型5例；病灶大小為2～7 cm，均局限于1個(gè)肺葉內(nèi)，或侵及右肺中葉。右肺上葉8例，中葉2例，下葉15例；左肺上葉8例，下葉14例。有冠心病史15例，其中10例表現(xiàn)為心電圖S-T改變，5例有心絞痛病史；有慢性房顫病史3例；15例有高血壓病史。合并有慢支及輕到中度慢阻肺病史9例，肺功能檢查有輕度肺功能障礙者為29例，中度肺功能障礙者6例，中到重度3例。合并糖尿病史18例，空腹血糖8～16 mmol/L。約有1/3病人并存2種以上慢性疾病。

1.2 術(shù)前檢查和準(zhǔn)備 常規(guī)心電圖、心臟超聲、胸部正側(cè)位片、胸部CT(必要時(shí)增強(qiáng)CT或磁共振檢查)，肺功能檢查，血?dú)夥治?，骨ECT掃描，(必要時(shí)行全身PET-CT檢查)。有心絞痛病史者行無(wú)創(chuàng)冠狀動(dòng)脈CT成像，必要時(shí)行數(shù)字減影冠狀動(dòng)脈造影檢查。對(duì)心功能不全者予強(qiáng)心利尿，高血壓病人酌情降壓處理；對(duì)有呼吸系疾病者或80歲以上病人，術(shù)前3～7 d予支氣管擴(kuò)張藥多索茶堿及大劑量肺保護(hù)藥沐舒坦(90～150 mg，2/d靜滴，30 mg，3/d霧化吸入)。根據(jù)有無(wú)肺內(nèi)感染或痰培養(yǎng)結(jié)果酌情應(yīng)用抗生素，即使無(wú)感染發(fā)作的慢性呼吸系統(tǒng)疾病或80歲以上病人，術(shù)前3 d也預(yù)防性應(yīng)用抗生素；其他病人則術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。糖尿病病人每日監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖情況應(yīng)用降糖藥或胰島素等，使血糖控制在8～10 mmol/L以下。有血栓傾向或有輕度腦血栓形成者，術(shù)前一日及當(dāng)日晨應(yīng)用低分子肝素鈣4 000～5 000 U。

1.3 麻醉及手術(shù)方法 單純行肺楔形切除者采用刺激性小的喉罩下吸入麻醉，下肺葉切除者采用單腔氣管插管，上肺葉切除者酌情應(yīng)用雙腔氣管插管。 5例周邊型<2 cm腫瘤術(shù)前PET-CT檢查無(wú)縱隔淋巴結(jié)代謝增強(qiáng)表現(xiàn)，行胸腔鏡下肺楔形切除，未做淋巴結(jié)清掃，其中3例為中重度肺功能障礙；肺葉切除加淋巴結(jié)清掃39例，其中胸腔鏡輔助小切口手術(shù)11例，全胸腔鏡下手術(shù)4例；雙肺葉切除加淋巴結(jié)清掃3例，為開(kāi)胸手術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素防治感染，有肺內(nèi)感染者根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整；常規(guī)應(yīng)用平喘藥多索茶堿，以擴(kuò)張支氣管，改善通氣；大劑量靜脈沐舒坦應(yīng)用，并沐舒坦加平喘藥?kù)F化吸入；有肺不張、咯痰無(wú)力或痰液粘稠者予支氣管鏡吸痰。常規(guī)硝酸甘油靜脈泵推注，以增加心臟血液供應(yīng)，防止發(fā)生心肌缺血，并適當(dāng)降血壓，降壓效果不明顯時(shí)用硝普鈉靜脈泵推注，能進(jìn)食后改口服降壓藥；糖尿病患者術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖，靜脈泵推注胰島素，進(jìn)食后改皮下注射，使血糖控制在8～10 mmol/L以下；術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸，適應(yīng)證為：(1)80歲以上肺葉切除病人；(2)術(shù)后出現(xiàn)呼吸無(wú)力，拔管困難；(3)血氧飽和度及氧分壓低；(4)術(shù)前肺功能檢查為中重度呼吸功能不全者；⑤心功能不全。呼吸機(jī)使用一般需要24～72 h。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后病理與分期 病理證實(shí)鱗狀細(xì)胞癌18例，腺癌21例，腺鱗癌5例，小細(xì)胞癌3例。TNM分期：限于行根治性切除的42例，Ⅰb期5例，Ⅱa期23例，Ⅱb期14例。

2.2 患者預(yù)后 47例中35例術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥順利康復(fù)，占74.5%，術(shù)后平均住院時(shí)間13 d，其中常規(guī)開(kāi)胸者為22例，胸腔鏡輔助或全腔腔下手術(shù)13例。出現(xiàn)較重或嚴(yán)重并發(fā)癥12例，占25.5%，常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)10例，占并發(fā)癥的83.3%。其中并發(fā)肺內(nèi)感染或肺不張5例，經(jīng)抗炎、平喘、祛痰支氣管鏡吸痰等綜合治療痊愈，無(wú)嚴(yán)重后果；呼吸衰竭2例，其中1例合并有心功能衰竭，術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸，分別于第3和第5 d行氣管切開(kāi)，1例術(shù)后12 d停呼吸機(jī)，術(shù)后第19 d痊愈出院；1例術(shù)后第11 d死亡，病死率為2.1%；心律失常4例，其中房顫3例，頻發(fā)室性早搏1例，經(jīng)治療后心律均轉(zhuǎn)為正常；1例因術(shù)中失血較多血壓波動(dòng)較大術(shù)后即出現(xiàn)腦梗塞，殘留有單側(cè)肢體偏癱。

3 討 論

3.1 手術(shù)適應(yīng)癥選擇 老年人的組織器官逐漸退化，功能降低，代償能力逐漸減小，機(jī)體免疫力和抗病能力逐漸下降，而且高齡病人多伴隨有慢性疾病，所以，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增加[1，2]。但隨著醫(yī)療水平的不斷提高、療效確實(shí)的新藥的臨床應(yīng)用及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，高齡已不再是手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，但也應(yīng)該嚴(yán)格掌握手術(shù)指征[3]，主要從以下幾點(diǎn)考慮：(1)TNM分期：Ⅰ～Ⅱb期周?chē)头伟?2)肺功能：中度以下障礙者及中度以上呼吸功能障礙者經(jīng)調(diào)整后轉(zhuǎn)為中度以下者。(3)冠狀血管CT檢查或行冠脈造影，三支血管主干有狹窄<60%病變者。同時(shí)患者及家屬積極的治療態(tài)度是手術(shù)治療的重要前題之一。

3.2 術(shù)式選擇 肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式是肺葉或全肺切除加系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)清掃。對(duì)于有合并癥的高齡肺癌病人手術(shù)方式的選擇，原則是既要切除腫瘤，又要最大限度的減少手術(shù)帶來(lái)的損傷，因此，有時(shí)并不能完全按照肺癌治療指南行標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式[4]。對(duì)有中度以上肺功能障礙或冠脈CT證實(shí)冠狀血管有明顯狹窄的高齡肺癌，在排除腫瘤本身所帶來(lái)的的肺功能不全后，初期通常采取局部非常規(guī)的小切口行肺楔形切除的方式，適當(dāng)清除縱隔淋巴結(jié)，以縮短手術(shù)時(shí)間。對(duì)于沒(méi)有明顯心肺功能障礙而伴有其他慢性疾病的高齡肺癌患者都取標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除加淋巴結(jié)清掃。近幾年由于胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的開(kāi)展，對(duì)適合胸腔鏡手術(shù)的病人多選擇小切口胸腔鏡輔助或完全腔鏡下行肺葉切除或楔形切除，在圍手術(shù)期對(duì)肺功能損傷小，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。

3.3 術(shù)后處理 本組病例術(shù)后除常規(guī)處理外，其他特殊處理主要包括：(1)呼吸機(jī)輔助呼吸：其意義在于：可保證機(jī)體對(duì)氧的需要；減少呼吸肌做功；促進(jìn)肺復(fù)張、防治肺不張；保護(hù)心肺功能。(2)支氣管鏡吸痰：對(duì)術(shù)后肺內(nèi)感染較重且咯痰無(wú)力或痰液粘稠、嚴(yán)重肺不張、呼吸衰竭病人，常規(guī)行氣管內(nèi)吸痰。(3)支氣管擴(kuò)張藥應(yīng)用及大劑量沐舒坦應(yīng)用：對(duì)高齡病人術(shù)后給予茶堿類(lèi)支氣管擴(kuò)張藥物是非常必要的；大劑量沐舒坦(鹽酸氨溴索)可稀釋痰液、保護(hù)肺泡壁，有利于病人排痰和氧攝取。(4)心血管系統(tǒng)支持；術(shù)后常規(guī)靜脈泵推注硝酸甘油是必需的治療手段，既能控制血壓，又可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善心肌供血，尤其對(duì)同時(shí)合并有冠心病病人更適用，同時(shí)控制血壓也可以防止發(fā)生腦血管事件，并可減輕心臟負(fù)擔(dān)。術(shù)前心臟射血分?jǐn)?shù)低于50%以下者給予正性心肌藥多巴胺靜脈泵推注，以增強(qiáng)心肌收縮力，糾正或防止心衰發(fā)生。(5)心律失常的處理：對(duì)于術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的室性早搏，在排除低血鉀等因素后，予利多卡因靜推，如效果不佳則改用胺典酮；對(duì)術(shù)前有房顫的病人，術(shù)中及術(shù)后均用胺典酮控制心率；新出現(xiàn)的房顫，立即給予胺典酮150 mg靜推，并微量泵維持，本組病人均在術(shù)后不同時(shí)間內(nèi)復(fù)轉(zhuǎn)為竇性心律。

[1] 廖美琳，周允中.肺癌[M].3版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2012：5-8.

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