岳立群，哈斯巴特爾，張斌鋒，楊 帆，宋愛國，朱國強(qiáng)

膨脹自鎖式髓內(nèi)釘以其獨(dú)特的設(shè)計(jì)、優(yōu)異的療效治療粗隆間骨折日益受到人們重視［1］。對移位較大、閉合復(fù)位無法滿意的粗隆間骨折多數(shù)醫(yī)師選擇切開復(fù)位，能否不另加切口而達(dá)到滿意復(fù)位目的呢?我科從頭釘切口找到突破口，利用頭釘切口內(nèi)復(fù)位技術(shù)復(fù)位骨折，取得滿意療效。

臨床資料

1 一般資料2006年8月～2010年12月，利用閉合復(fù)位及頭釘切口內(nèi)有限切開復(fù)位結(jié)合膨脹自鎖式髓內(nèi)釘治療粗隆間骨折66例:閉合復(fù)位組(A組)34例，男性11例，女性23例;年齡65～95歲，平均68．7歲。骨折按AO分型:31A1型14例，31A2型12例，31A3型8例。頭釘切口內(nèi)有限切開復(fù)位組(B組)32例，男性10例，女性22例;年齡60～93歲，平均67．8歲。骨折按AO分型:31A1型13例，31A2型12例，31A3型7例。

2 手術(shù)方法患者平臥骨科牽引床，行手法復(fù)位。先置于外展外旋位，縱向牽引輕度內(nèi)旋、內(nèi)收，大多達(dá)到滿意復(fù)位。如內(nèi)翻通過外展、內(nèi)旋、內(nèi)收矯正，向后成角以頂棒推頂復(fù)位。透視顯示復(fù)位良好，于大轉(zhuǎn)子尖端上方2．0cm處切口，長2．0cm，于大轉(zhuǎn)子尖端置入導(dǎo)針，透視確認(rèn)位置良好后依次擴(kuò)髓釘近端入口，置入膨脹釘主釘，以導(dǎo)向器旋入頭釘導(dǎo)針，透視確認(rèn)位置良好，擴(kuò)頭釘皮質(zhì)入口，旋入8mm鉆確認(rèn)防旋釘長度，沿導(dǎo)向器鉆孔后旋入防旋釘，取出8mm鉆，沿導(dǎo)向器置入頭釘，連接加壓器，膨脹頭釘，透視確認(rèn)后膨脹主釘，鎖緊滑動(dòng)限制器，旋入尾帽，常規(guī)關(guān)閉切口，不置放引流。5次手法復(fù)位未成功，于預(yù)計(jì)頭釘切口處切開，切口5．0cm(平時(shí)切口2．0cm)暴露骨折端前外側(cè)，以骨撬撬壓復(fù)位，以點(diǎn)狀復(fù)位鉗固定，或以持骨器把持復(fù)位，必要時(shí)以克氏針臨時(shí)固定維持復(fù)位，透視滿意后，助手維持復(fù)位位置，術(shù)者常規(guī)操作置入膨脹釘。兩組術(shù)后均不置放引流。3 結(jié)果 66例隨訪18～29個(gè)月，骨折均愈合。均無感染發(fā)生，均無內(nèi)固定失效。A組1例術(shù)中髓內(nèi)釘尖端突破股骨遠(yuǎn)端皮質(zhì)、更換髓內(nèi)釘，延遲3周離床活動(dòng)，隨訪骨折愈合;2例防旋釘退釘，早期取出，隨訪骨折愈合，功能良好。B組髖外翻3例，無功能障礙。Harris評分:A組優(yōu)21例，良10例，可3例;優(yōu)良率91．1%;B組優(yōu)19例，良10例，可1例，差1例;優(yōu)良率90．6%。兩組術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

PF型膨脹自鎖髓內(nèi)釘是以色列Disc-O-Tech公司研制的治療粗隆間骨折的新型內(nèi)固定材料。我們盡量選擇長的主釘，良好的把持力、抗旋轉(zhuǎn)作用及合理的力學(xué)框架結(jié)構(gòu)，使患者能夠早期離床活動(dòng)，術(shù)后2、3d即可下床，扶雙拐或助行器，患肢負(fù)重力量＜5kg，所有患者無內(nèi)固定松動(dòng)、折斷及失效發(fā)生，骨折均一期愈合。

移位明顯的粗隆間骨折復(fù)位困難，反復(fù)多次復(fù)位增加骨折端出血，增加手術(shù)及麻醉時(shí)間，增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后隱性失血［2］。在未滿意復(fù)位時(shí)置入髓內(nèi)釘，企圖以髓內(nèi)釘去進(jìn)一步復(fù)位往往事與愿違，這時(shí)多數(shù)醫(yī)師選擇切開復(fù)位，另加切口，增加術(shù)中出血，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。我們對手法復(fù)位5次未達(dá)到滿意復(fù)位即行頭釘切口內(nèi)切開復(fù)位，在骨折良好復(fù)位的情況下置入膨脹釘，有效降低上述風(fēng)險(xiǎn)。

頭釘切口內(nèi)復(fù)位術(shù)中出血比閉合復(fù)位一般只增加50～100ml出血量，考慮為股骨前方剝離損傷，加之骨折端血液流出所致。但出血量增加微乎其微，與所獲得的良好復(fù)位、縮短手術(shù)時(shí)間、微創(chuàng)操作的利益相比可忽略不計(jì)。因軟組織及髓腔出血自頭釘切口流出，加之手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，兩組術(shù)后隱性出血未見明顯差異。堅(jiān)強(qiáng)固定、早期活動(dòng)使得兩組功能評分無明顯差異。

對于閉合復(fù)位無法達(dá)到滿意復(fù)位的粗隆間骨折于頭釘切口適當(dāng)延長、有限切開復(fù)位，雖少量增加術(shù)中失血，但縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中放射線暴露時(shí)間，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，與閉合復(fù)位功能恢復(fù)無差異。

［1］呂建元，楊小海，陳吉，等．膨脹自鎖式PF髓內(nèi)釘治療股骨粗隆部骨折療效分析［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(4):340-341．

［2］郭世紱．骨科臨床解剖學(xué)［M］．濟(jì)南:山東科技出版社，2001:837．