夏效泳，史宗新，于遠洋，劉建泉

髕骨骨折是較常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一。髕骨骨折的內(nèi)固定方法有多種，其中以張力帶固定方法的應用最為普遍，但是遠期隨訪可出現(xiàn)諸多并發(fā)癥。作者在2010年1月～2012年12月使用Cable-Pin系統(tǒng)(Zimmer公司)治療橫斷型髕骨骨折患者40例，術(shù)后臨床療效滿意，報告如下。

臨床資料

1 一般資料本組40例，男性25例，女性15例;年齡28～70歲，平均51歲。受傷原因:摔傷28例，道路交通傷12例。40例均為閉合性橫斷型骨折。

2 治療

2.1 內(nèi)固定物 Cable-Pin系統(tǒng)是基于鋼纜與螺釘結(jié)合的固定原理設計出的新型內(nèi)固定物。一套完整的Cable-Pin系統(tǒng)包括:2根直徑1．3mm、長448mm的鋼纜(Cable)，其一端連接1枚4．0mm半螺紋松質(zhì)骨加壓螺釘(Pin，長度35～60mm)，另一端連接1根光滑細圓引針。另有固定鋼索用束縛器、壓折器、扭力加壓手柄、“T”形手柄、鋼索剪、動力系統(tǒng)等。

2.2 手術(shù)方法 患者仰臥位，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，患肢驅(qū)血后上止血帶。采用髕前正中縱形切口，切開皮膚、皮下組織，顯露骨折端及髕骨上、下極，探查清理骨折端，沖洗關(guān)節(jié)腔，直視下解剖復位，對合骨折面，探查髕股關(guān)節(jié)面是否平整。復位后用克氏針臨時固定，維持膝關(guān)節(jié)過伸位，在髕骨中線兩旁、距髕骨軟骨面0．5cm處垂直骨折線，由骨塊較小一側(cè)向較大側(cè)縱形各鉆l孔，不穿出對側(cè)皮質(zhì)，C型臂X線機透視下調(diào)整導針位置:正位2枚導針盡量平行，側(cè)位位于髕骨中央。后攻絲，擰入適當長度半螺紋Cable-Pin螺釘，同樣方法植入第2枚螺釘。然后在髕骨出釘一側(cè)橫行鉆一骨隧道，注意錯開螺釘，用鋼纜穿過隧道，在髕骨前方“8”字結(jié)扎。將2根鋼纜反向穿過緊收器，用專用器械收緊鋼纜，以專用固定夾扣將鋼纜固定。被動屈膝90°～110°，檢查膝關(guān)節(jié)活動度及Cable-Pin螺釘是否松動，骨折有無移位。檢查關(guān)節(jié)面對合良好后修復股四頭肌腱擴張部，縫合切口。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后加壓包扎，橫形骨折不作外固定，抬高患肢以減輕腫脹。膝關(guān)節(jié)微屈10°～20°，以保持鋼纜一定張力，利于斷端軸向加壓。術(shù)后24h開始指導患者進行股四頭肌及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉;2周后拆線，可在床上行不負重膝關(guān)節(jié)屈伸活動;術(shù)后6～8周開始扶拐逐步負重，定期隨訪記錄，拍攝X線片。

3 結(jié)果本組40例均獲得隨訪，在術(shù)后第1、3、6個月時復查X線片。所有傷口均Ⅰ期愈合，無傷口及深部感染發(fā)生。骨折于8～10周內(nèi)全部愈合，無螺釘脫出、斷裂、鋼纜斷裂、滑移、軟組織刺激等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第6個月時按照Bostman髕骨骨折功能評分標準［1］進行功能評價，本組優(yōu)35例，良5例;優(yōu)良率100%。其中術(shù)后3、6個月膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)分別為121．5°±10．8°、127．6°±10．5°。

討 論

Cable-Pin系統(tǒng)是基于鋼纜與螺釘結(jié)合的固定原理而設計。其一端為4．0mm半螺紋松質(zhì)骨加壓螺釘，另一端是能通過骨隧道的導針，它結(jié)合了AO的張力帶原則和生物力學材料的特點。其同時利用了張力帶和拉力釘?shù)脑?，具有明顯的優(yōu)點:(1)符合張力帶原則，半螺紋松質(zhì)骨螺釘擰入后在復位的骨折端產(chǎn)生加壓作用，鋼纜包繞在髕骨前面形成張力帶，且柔韌的鋼纜易于收緊;(2)釘和纜的連接既防止了釘?shù)耐顺?，也防止了鋼纜的滑脫和在髕骨表面的移位，內(nèi)固定牢固，有利于骨折的早期功能鍛煉及愈合;(3)釘頭不露出髕骨皮質(zhì)，減少了對周圍軟組織的刺激;(4)鋼纜是通過加壓手柄拉緊，束縛器鎖定，鋼纜固定可靠，且產(chǎn)生足夠的張力達到堅強的內(nèi)固定;實驗比較結(jié)果示同等直徑下鋼纜抗牽拉強度是鋼絲的3～6倍，且抗疲勞能力是鋼絲的9～48倍［2］;(5)鋼纜的硬度與皮質(zhì)相近，韌性好，收緊時能緊貼骨質(zhì)，又不易發(fā)生髕骨表面的切割，提高了固定的強度，這在老年骨質(zhì)疏松的患者中更有意義。

但Cable-Pin系統(tǒng)也存在以下問題:(1)髕骨嚴重粉碎性骨折時，無大小合適的骨折塊擰入固定Cable-Pin系統(tǒng);(2)多股纏繞鋼纜的固定作用遠比單股鋼絲要牢固，但仍存在疲勞性斷裂的可能性［3］;(3)Cable-Pin系統(tǒng)費用相對較高，對患者有一定的經(jīng)濟負擔。

使用Cable-Pin系統(tǒng)的方法、技巧上有以下注意事項:(1)Cable-Pin系統(tǒng)只是一個固定裝置，而不是復位裝置，因此只有在將骨折復位并臨時固定以后才能使用該系統(tǒng)進行固定［1］。為了使骨折端加壓更確實，應該盡量從骨折塊較小的一端向較大的一端擰入，長度要合適，螺紋一定要穿過骨折線。(2)螺釘?shù)姆较虮仨毚怪惫钦劬€才能使骨折端加壓，從而使骨折牢固固定，否則螺釘加壓時，由于剪切應力的作用，容易使骨折端產(chǎn)生橫向移動，這樣會使非橫斷型骨折中2枚螺釘?shù)姆较虿黄叫小?3)擰入螺釘時要盡量將釘尾完全擰入骨皮質(zhì)，這樣鋼纜能更好地緊貼骨面，從而起到加壓和張力帶的作用，收緊的鋼纜才能阻止螺釘?shù)耐顺觥?4)使用專用器械收緊鋼纜使骨折端獲得加壓，其中收緊的力量由術(shù)者掌握，不要使鋼纜過緊而導致髕骨關(guān)節(jié)面產(chǎn)生臺階，而導致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。(5)此類手術(shù)最好以2根鋼纜配合使用，僅使用1根鋼纜會由于力量不平衡而無法完成收緊加壓的手術(shù)操作［2］。

雖然Cable-Pin系統(tǒng)最佳的適應證為髕骨橫斷型骨折，但部分學者也試用于一些粉碎性髕骨骨折，取得了較好的臨床效果。這時螺釘?shù)姆较?、?shù)量可靈活使用，可在較大骨塊上擰入螺釘，使骨折端獲得加壓，隨后采用鋼纜環(huán)形結(jié)扎等靈活的內(nèi)固定方式［4］。然而對于髕骨嚴重粉碎性骨折以及冠狀面的骨折，因骨折塊較小，無法提供牢固的錨基，螺釘無法植入，則不宜使用此系統(tǒng)［5］。同時因為螺釘吃骨量大，對于嚴重骨質(zhì)疏松的老年患者，亦應慎重選擇。Cable-Pin系統(tǒng)尤其在治療髕骨橫斷型骨折時具有操作簡單、術(shù)后可早期活動、并發(fā)癥少、患者恢復快、療效確切等優(yōu)點，為髕骨橫斷型骨折的治療提供了一個理想的選擇。

［1］劉云鵬，劉沂．骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分及功能評定標準［M］．北京:清華大學出版社，2002:223-224．

［2］趙金忠，羅從風譯．鋼纜接骨術(shù)［M］．上海:科學技術(shù)出版社，2007:13-85．

［3］Scilaris TA，Grantham JL，Prayson MJ，et al．Biomechanical comparison of fixation methods in transverse patella fractures［J］．J Orthop Trauma，1998，12(5):356-359．

［4］張權(quán)，危杰，王滿宜．Cable-Pin系統(tǒng)在髕骨骨折治療中的應用［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9(3):214-217．

［5］蔡曉冰，佟大可，紀方．Cable-Pin系統(tǒng)選擇性治療髕骨骨折的療效分析［J］．中國矯形外科雜志，2009，17(6):411-413．