孫海晨

創(chuàng)傷是嚴(yán)重的社會(huì)和醫(yī)學(xué)問(wèn)題。感染性并發(fā)癥是創(chuàng)傷傷員死亡的重要原因，創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部創(chuàng)傷中晚期死亡的70%～80%［1］。感染預(yù)防是創(chuàng)傷治療中最重要的課題之一。重視創(chuàng)傷感染的危險(xiǎn)因素，采用合理、合適的措施，預(yù)防感染的發(fā)生有重要意義。本文分析創(chuàng)傷傷員發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素，特別是在創(chuàng)傷早期處理中需注意的問(wèn)題，以期引起臨床醫(yī)師的重視。

1 創(chuàng)傷嚴(yán)重程度與早期處理

不同性質(zhì)的創(chuàng)傷感染風(fēng)險(xiǎn)不同。一般來(lái)講，由于可能有外界污染物進(jìn)入體內(nèi)，穿透性損傷感染風(fēng)險(xiǎn)大于鈍性傷。顱腦開(kāi)放性創(chuàng)傷發(fā)生感染后果嚴(yán)重，必須予以足夠重視。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度與感染的發(fā)生有直接的關(guān)系，創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分、格拉斯哥昏迷評(píng)分、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ)等都是創(chuàng)傷后感染的危險(xiǎn)因素［1］。嚴(yán)重的損傷、多發(fā)傷造成機(jī)體嚴(yán)重的生理機(jī)能紊亂和免疫機(jī)能下降是感染的高危因素。

早期正確的處理，及時(shí)糾正生理紊亂、恢復(fù)機(jī)體免疫功能是預(yù)防感染的根本措施。復(fù)雜的多臟器損傷患者往往處于休克狀態(tài)，持續(xù)出血，并發(fā)凝血功能障礙和酸中毒。在這種情況下，損害控制性原則是唯一的選擇［2］。損害控制原則包括損傷控制復(fù)蘇、損害控制手術(shù)等概念，以往僅限于嚴(yán)重肝臟創(chuàng)傷，上世紀(jì)80年代以來(lái)其應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，而成為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的一種基本處理方案。損害控制原則基于以下病理生理機(jī)制:(1)外科手術(shù)是對(duì)創(chuàng)傷傷員的進(jìn)一步打擊。在嚴(yán)重肝臟損傷或骨盆骨折患者，直接止血非常困難，出血可能有多個(gè)來(lái)源。(2)大量輸血導(dǎo)致低體溫和凝血病，手術(shù)加重?zé)崃縼G失。腹腔手術(shù)中如果傷員體溫＜32℃，死亡率將達(dá)100%;輸血、手術(shù)、低溫均可導(dǎo)致凝血機(jī)能障礙，血液稀釋和低血壓也促進(jìn)凝血病的發(fā)生。(3)組織灌注不良導(dǎo)致代謝性酸中毒，血管通透性增高和大量液體復(fù)蘇導(dǎo)致組織水腫，低體溫、凝血病和酸中毒互相促進(jìn)，構(gòu)成嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員病理生理紊亂的危險(xiǎn)三角。損害控制復(fù)蘇主要針對(duì)大量失血、嚴(yán)重休克的患者，其基本原則是迅速識(shí)別具有凝血紊亂風(fēng)險(xiǎn)的患者，早期糾正凝血紊亂［3］。院前控制液體輸注的量和速度，使收縮壓維持在80mmHg左右。院內(nèi)以血漿為主要復(fù)蘇液體，輸注的血漿與濃縮紅細(xì)胞比例為1∶2或1∶1。手術(shù)只解決危及生命的損傷，然后在ICU復(fù)蘇治療，補(bǔ)充液體及血液糾正休克，呼吸支持，糾正低氧血癥，適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子及血小板，糾正凝血功能障礙，待傷員全身情況穩(wěn)定后再完成確定性手術(shù)。作為現(xiàn)代創(chuàng)傷復(fù)蘇概念的擴(kuò)展，損害控制原則注重傷員的生理紊亂。完整的損傷控制性方案包括簡(jiǎn)潔的院前后送―快速術(shù)前準(zhǔn)備―簡(jiǎn)單有效的損害控制性手術(shù)―ICU復(fù)蘇―確定性手術(shù)等一系列過(guò)程。

2 創(chuàng)面污染程度與清創(chuàng)術(shù)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，不同傷口發(fā)生局部感染的風(fēng)險(xiǎn)分別為:清潔傷口1．5%，可能污染傷口7．5%，污染傷口15%，嚴(yán)重污染傷口40%。創(chuàng)傷造成組織挫傷與壞死，血液積聚于傷處，有些創(chuàng)傷特別是穿透?jìng)€會(huì)在傷處留有異物，這些壞死組織、出血和異物如不及時(shí)清除，可導(dǎo)致局部炎癥或感染，影響傷口愈合。

清創(chuàng)應(yīng)在傷后盡早進(jìn)行。通常認(rèn)為在一般情況下，傷后0～8h可能出現(xiàn)感染。在夏季、傷口污染重、傷員有慢性病、體質(zhì)差等情況下感染較易發(fā)生;而在冬季、傷口污染輕、傷員體質(zhì)較好等情況下感染不易發(fā)生，清創(chuàng)的時(shí)機(jī)可依情況相應(yīng)調(diào)整。四肢嚴(yán)重毀損需截肢者，截肢手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行，延遲截肢促進(jìn)感染發(fā)生［4］。

清創(chuàng)前必須進(jìn)行徹底的創(chuàng)面清洗。先用無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面，清洗創(chuàng)面周圍皮膚，局部毛皮應(yīng)予剃除，油垢可用汽油清除，再用肥皂水清洗，最后用蒸餾水清洗。周圍皮膚清洗完后再清洗創(chuàng)面和創(chuàng)口內(nèi)部，先用生理鹽水簡(jiǎn)單沖洗，再用1%過(guò)氧化氫沖洗，再用生理鹽水大量反復(fù)沖洗。沖洗可加壓進(jìn)行，有商品創(chuàng)面沖洗器可產(chǎn)生脈沖或壓力沖洗。創(chuàng)面沖洗后進(jìn)行皮膚消毒，目前常用碘伏消毒液，對(duì)皮膚刺激性小，可用于創(chuàng)面內(nèi)。有時(shí)一次清創(chuàng)可能不徹底，有些挫傷組織，術(shù)后可能因低氧而繼續(xù)壞死，這些情況下需要再次清創(chuàng)。清創(chuàng)時(shí)要注意不同類型損傷和不同組織損傷的特點(diǎn)。一般火器傷損傷范圍大，污染機(jī)會(huì)多，清創(chuàng)宜盡可能徹底;無(wú)污染的清潔傷口多可做初期縫合，而污染較重的傷口，特別是火器傷傷口常選擇Ⅱ期縫合。

3 抗生素的使用

創(chuàng)傷傷員使用抗生素非常普遍。臨床上，由于無(wú)法識(shí)別污染、感染、炎癥反應(yīng)，常常導(dǎo)致傷后長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素，不僅增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，還導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性，破壞腸道正常菌群。

現(xiàn)行的抗生素預(yù)防使用指南是以傳統(tǒng)的傷口分級(jí)為基礎(chǔ)，一般建議除清潔傷口外，其他傷口都應(yīng)該預(yù)防使用抗生素。當(dāng)清潔傷口患者需要接受導(dǎo)管治療或置入異物時(shí)也應(yīng)使用抗生素。

創(chuàng)傷感染是威脅患者生命的重要原因，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染是必要的，但要合理應(yīng)用抗生素，切勿依賴抗生素防治創(chuàng)傷感染。創(chuàng)傷后應(yīng)用抗生素要掌握以下基本原則:(1)盡早開(kāi)始預(yù)防用藥，應(yīng)選用廣譜、高效、低毒的抗菌藥物;(2)根據(jù)檢出細(xì)菌敏感度及臨床反應(yīng)選用針對(duì)性強(qiáng)的抗生素;(3)嚴(yán)重創(chuàng)傷感染發(fā)展急驟，一旦發(fā)現(xiàn)有全身感染跡象，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用有針對(duì)性的抗生素，切勿觀望等待;同時(shí)要注意一旦全身感染基本控制，便要敢于及時(shí)停用抗生素，長(zhǎng)期無(wú)明確適應(yīng)證地應(yīng)用抗生素，不但無(wú)助于防治創(chuàng)傷感染，反而會(huì)產(chǎn)生許多并發(fā)癥與不良反應(yīng);(4)嚴(yán)重創(chuàng)傷感染，特別是較長(zhǎng)時(shí)期應(yīng)用廣譜抗生素者，可伴真菌感染，應(yīng)酌情應(yīng)用抗真菌藥物［5-6］。

4 導(dǎo)管的使用和管理

創(chuàng)傷傷員常接受各種侵入性檢查和治療，如各種靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管、氣管插管或切開(kāi)、鼻胃管、導(dǎo)尿管等，這些導(dǎo)管為診斷與治療帶來(lái)許多幫助，但隨之而來(lái)造成創(chuàng)傷患者發(fā)生感染的機(jī)會(huì)也明顯增多。就中心靜脈而言，股靜脈置管感染風(fēng)險(xiǎn)大于頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，置管時(shí)間越長(zhǎng)感染風(fēng)險(xiǎn)越大;多腔導(dǎo)管比單腔導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)大，輸注腸外營(yíng)養(yǎng)的中心靜脈導(dǎo)管有更多的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)這些因素采取相應(yīng)的防控措施能有效地降低導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。在選擇置管部位時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，成人盡量避免使用股靜脈途徑。推薦在超聲引導(dǎo)下穿刺，以減少反復(fù)試穿造成損傷。盡量選擇滿足治療需要前提下腔數(shù)最少的導(dǎo)管。強(qiáng)調(diào)置管操作的無(wú)菌技術(shù)，嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則。預(yù)計(jì)需長(zhǎng)時(shí)間置管者，推薦于手術(shù)室內(nèi)置管［7-8］。

長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管也是尿路感染的重要原因，盡量縮短置管時(shí)間有肯定意義，膀胱沖洗的價(jià)值存在較大爭(zhēng)議。

5 氣道開(kāi)放與呼吸機(jī)應(yīng)用的管理

呼吸道感染是創(chuàng)傷內(nèi)源性感染的一個(gè)重要途徑。正常氣道內(nèi)有細(xì)菌常駐，創(chuàng)傷后特別是伴吸入性損傷后，很快并發(fā)氣管、支氣管炎甚至支氣管肺炎，氣道內(nèi)的細(xì)菌也很快由常駐菌變?yōu)楦腥揪虼思訌?qiáng)呼吸道管理也是防治創(chuàng)傷感染的重要措施。要鼓勵(lì)深呼吸及咳嗽，定期更換體位、翻身拍背、濕化氣道、吸痰，必要時(shí)行灌洗，清除氣道內(nèi)壞死黏膜及分泌物，保持氣道通暢，同時(shí)定期做檢測(cè)氣道細(xì)菌，了解細(xì)菌變遷及敏感度變化情況。呼吸道細(xì)菌與口鼻咽部細(xì)菌基本一致，應(yīng)經(jīng)常檢測(cè)口咽部細(xì)菌，間接了解呼吸道細(xì)菌的情況，便于及時(shí)調(diào)整抗菌藥物［9］。

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是重癥創(chuàng)傷傷員最主要的院內(nèi)感染，不僅延長(zhǎng)通氣時(shí)間和住院時(shí)間，增加醫(yī)療成本，也是嚴(yán)重創(chuàng)傷的重要致死因素［10］。預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎需從以下幾個(gè)方面努力:(1)呼吸機(jī)和呼吸管路的管理，包括呼吸機(jī)的清洗消毒、呼吸管路的定期更換、濕化器的使用等;(2)做好排痰和吸痰，做好口腔護(hù)理和聲門下吸引;(3)定時(shí)更換體位和物理治療;(4)盡量縮短呼吸機(jī)治療和氣道開(kāi)放的時(shí)間。

6 基礎(chǔ)疾病的影響

基礎(chǔ)疾病對(duì)創(chuàng)傷傷員的預(yù)后起重要影響作用。糖尿病、慢性心肺肝腎疾病、腫瘤、HIV感染、持續(xù)血液凈化患者等，由于長(zhǎng)期慢性病的影響，機(jī)體抵抗力較弱，甚至已有細(xì)菌在體內(nèi)定植，受傷后感染風(fēng)險(xiǎn)明顯大于既往健康者［11-12］。

近來(lái)老年人創(chuàng)傷發(fā)生率呈增高趨勢(shì)。老年人生理代償機(jī)能差，合并基礎(chǔ)疾病多，治療難度加大，感染風(fēng)險(xiǎn)也增多。

綜上所述，創(chuàng)傷感染嚴(yán)重威脅創(chuàng)傷傷員生命，必須予以足夠重視。預(yù)防創(chuàng)傷感染，應(yīng)從傷后立即開(kāi)始，早期的正確處理是預(yù)防感染的關(guān)鍵。盡量減輕創(chuàng)傷的原發(fā)性損害，重視引發(fā)感染的各種危險(xiǎn)因素。良好的抗休克治療，使患者平穩(wěn)度過(guò)休克期，避免或減輕組織臟器的缺血低氧，能有效降低全身感染的發(fā)生。

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