陶亮

（長江大學荊州臨床醫(yī)學院 荊州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 荊州434020）

機械通氣在臨床應用即可代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，同時也可增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力。而人工氣道是使用機械通氣的先決條件，保持氣道通暢，有助于清除呼吸道分泌物及順利的進行機械通氣。人工氣道建立后，由于吸入氣體不經(jīng)上呼吸道加溫加濕直接進入肺內(nèi)，使氣道內(nèi)黏膜干燥，從而導致黏膜纖毛系統(tǒng)受損，最終導致黏液分泌物潴留，粘稠無法吸出，導致肺部感染、肺不張等［1］，嚴重者可發(fā)生氣管梗阻。在臨床使用機械通氣的過程中，人工氣道的濕化方法很多，而在整個肺部治療管理中，哪一種濕化方法才是最佳選擇，值得醫(yī)務工作者探索。

1 臨床保持呼吸濕化的常用方法

1.1 氣道沖洗法

常規(guī)氣道沖洗液為：0.9%Na Cl 10 ml＋5%Na HCO310 ml或為0.9%生理鹽水。使用方法：為避免低氧血癥，先給予純氧2～3 min，吸痰前予2～5 ml沖洗液在吸氣末注入氣道。廖慧中［2］等人對19例病人進行定時定量間歇氣道沖洗研究顯示，每1～2 h滴入0.9%Na Cl 10～15 mL，每天濕化量在200～300 mL之間，從一定程度上可以緩解氣道黏膜失水干燥，其文獻報道由于每次滴氣道沖洗液入肺內(nèi)，易引起病人刺激性咳嗽，致心率增快、血氧飽和度下降、呼吸困難。由于氣管內(nèi)滴入鹽水并不能稀釋痰液，吸出的分泌物多為注入的水，僅有20%能吸出，加重了肺的負擔，影響氣體交換；而每當注入氣道沖洗液時，可將定居于插管內(nèi)壁的細菌帶入肺內(nèi)，增加感染機會［3］。

1.2 超聲霧化吸入法

使用方法：在呼吸機回路中連接一霧化器，采取超聲霧化機利用超聲聲能為動力，將水滴撞擊成微小顆粒，隨呼吸機送氣時送入到肺內(nèi)，以達到濕化作用。徐玲芬［4］等研究使用微霧器霧化吸氧的方法能充分達到氣道的濕化，保持氣道通暢。有文獻指出長時間持續(xù)霧化吸入進入終末氣道而導致肺不張，引起血氧分壓下降等不良癥狀。此外由于霧化含水量較高，會導致濕化過度的危險。臨床主張采用小霧量、短時間、間歇霧化法，可在濕化液里加一些解痙、化痰等藥物直接進入氣道，藥起效快、劑量小、副作用小，起到肺內(nèi)的局部給藥作用。由于霧化器以壓縮氣體為動力，噴出的氣體由于減壓和蒸發(fā)作用，其溫度明顯降低，起不到氣道加溫的作用，故臨床常用于氣道內(nèi)給藥的治療。

1.3 濕熱交換器（人工鼻）

使用方法：人工鼻放置在氣管導管與 “Y”形管之間，為被動濕化。工作原理是將患者呼出氣中的熱和水氣進行收集，對吸入氣體進行溫熱和濕化，當人工鼻中的水分補充到吸入氣體中，減少熱量喪失，可保持黏液纖毛系統(tǒng)運動正常；同時由于人工鼻存有過濾細菌與塵粒作用，減少了細菌滋生，防止感染的發(fā)生。但是，由于人工鼻只是利用患者呼出氣來加熱和濕化吸入氣，而并不能額外提供熱量和水分。同時人工鼻最大交換效率僅能保持呼出氣體濕度的70%～80%，而至最大其輸送氣體的絕對濕度僅為25～30 mg／L，因此對于那些危重患者本身存在低溫、脫水或肺部疾病引起的分泌物較多者，并不是理想的濕化裝置［5］。研究表明［6］，使用人工鼻可增加Pa CO2和分鐘通氣量，在某些人群體患者中，人工鼻會大大減少氣管插管內(nèi)徑，而增加氣管插管堵管的發(fā)生率。

1.4 加熱濕化器

使用方法：在呼吸回路管的吸氣管中間加用加熱濕化器，容器內(nèi)加入無菌注射用水。院內(nèi)使用MR810和MR850加熱底座，呼吸回路管帶加熱導絲。加熱濕化器原理主要是以物理加熱的辦法將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入干燥氣體進行混合，加熱及加濕程度可通過加熱濕化器調(diào)節(jié)，從而達到對吸入氣體提供恰當?shù)臏囟群统浞值臐穸?。在自動模式下，有?chuàng)通氣時使水罐輸出氣體為370C、絕對濕度為44 mg／L，在ISB等溫飽和下，吸入氣體達到隆突時，溫度達到370C、絕對濕度為44 mg／L，相對濕度為100%時，才會使纖毛黏液轉(zhuǎn)運系統(tǒng)功能處于最佳的工作狀態(tài)［7］。因此在使用過程中，應密切監(jiān)測濕化器上的溫度，采用密閉式添加無菌用水，保持操作過程無菌。

2 討論

臨床人工氣道的濕化方法很多，各種濕化方法對不同病人的療效也會不一樣，各有優(yōu)缺點。氣道沖洗法的沖洗量沒有辦法控制，影響患者的舒適度，易使氣管上細菌定植沖洗到肺內(nèi)引起呼部感染；超聲霧化吸入法臨床多推薦肺內(nèi)局部用藥治療；人工鼻為被動濕化，雖然使用簡單，但對長期機械通氣或低溫、失水、痰液潴留的患者不適宜；而加熱濕化器，為主動式加濕加溫，采用無菌用水為濕化用水，為氣道濕化提供了最佳的環(huán)境，溫度與濕化更符合人體正常呼吸生理，保證纖毛黏液轉(zhuǎn)運系統(tǒng)功能正常轉(zhuǎn)運。

［1］ATS／IDSA.Guidelines for the managementof adults with hospital－aquired，ventilator－associated，and healthcare－associated pneu monia［J］.A MJ Respir Crit Care Med，2005，171（2）：388－416.

［2］廖慧中，賀兼斌 .兩種氣道濕化方法及綜合氣道護理對機械通氣療效的影響分析 ［J］.齊魯護理雜志，2009，15（23）：8－10.

［3］Hagler DA，Traver GA.Endotracheal Saline and catheters：Sources of lower air way contamination ［J］.Am J Crit Care，1994，3：444－447.

［4］徐玲芬，陳慧敏 .氣管切開病人使用微霧噴霧器給氧的效果觀察 ［J］.中華護理雜志，2006，4l（5）：453－454.

［5］吳乃君，李君歆 .人工鼻預防呼吸機相關(guān)性肺炎效果的研究 ［J］.中華護理雜志，2008，43（8）：707－709.

［6］Kelly M，Gillies D，Todd DA，et al.Heated hu midification versus heat and moisture exchangers for ventilated adults and children［J］.Anesth Analg，2010，111（4）：1072.

［7］Williams R，Rankin N，Smith T，et al.Relationship bet ween the hu midity and temperature of inspired gas and the f unction of the airway l mucosa ［J］.Crit Care Med，1996，24（18）：1920.