劉加元，李業(yè)成，劉守正，張成亮，吳新鋮

·經(jīng)驗交流·

Ⅰ期局麻后前路聯(lián)合手術(shù)治療下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖

Treatment of lower cervical spinal fracture and dislocation combined with articular process interlocking by one-stage operation via the combined posterior and anterior approaches

劉加元，李業(yè)成，劉守正，張成亮，吳新鋮

27例下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖患者接受后前路減壓前路內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)中無大血管、氣管、食道、脊髓意外損傷發(fā)生，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，ASIA分級均有不同程度提高(1～3級)，感覺及運動評分較術(shù)前均有明顯增加，未見內(nèi)植物松動、脫落或斷裂。植骨在3～6個月內(nèi)融合，無假關(guān)節(jié)、骨不連發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)鈦網(wǎng)明顯塌陷。

頸椎骨折； 關(guān)節(jié)突絞鎖； 脊髓損傷； 手術(shù)

我院2006年2月～2012年6月共收治27例下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖患者，采用局麻Ⅰ期后前聯(lián)合入路手術(shù)，取得良好效果，報道如下。

臨床資料

1 一般資料 選擇標(biāo)準(zhǔn)： 術(shù)前完善檢查證實骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖，分型為Allen 3、4型。男性21例，女性8例； 年齡26～76歲，平均53.6歲。致傷原因： 高處墜落傷11例，重物壓砸傷5例，道路交通傷11例。受傷部位： C4/55例，C5/68例，C6/714例。27例均合并不同程度頸脊髓損傷，根據(jù)ASIA評分： A級9例，B級15例，C級3例。X線片及CT掃描顯示關(guān)節(jié)突跳躍絞鎖和嚴(yán)重序列不穩(wěn)。MRI檢查顯示所有患者受傷節(jié)段脊髓前后方均受壓，椎間盤及韌帶結(jié)構(gòu)損傷，T2加權(quán)像均示脊髓信號異常，提示脊髓存在出血、水腫等變化。入院后即常規(guī)行顱骨牽引。根據(jù)患者全身情況決定手術(shù)時機，如果條件許可，手術(shù)越早越好。

2 手術(shù)方法 術(shù)中持續(xù)顱骨牽引，先行后路手術(shù)，術(shù)后由側(cè)臥位改為仰臥位，再行前路手術(shù)。

2.1 后路手術(shù)： 側(cè)臥位，癥狀重的一側(cè)在上。局麻成功后，取頸后路正中切口，顯露椎板范圍根據(jù)減壓要求決定。行交鎖關(guān)節(jié)突的撬撥復(fù)位，解除小關(guān)節(jié)突交鎖。如需后路減壓，則采用單開門頸椎管擴大成形術(shù)或椎板切除術(shù)。

2.2 前路手術(shù)： 仰臥位，局麻成功后，取右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣斜切口，安放牽開器，使椎間丟失高度或頸椎生理曲度得以恢復(fù)，切除相鄰椎間盤，咬骨鉗將傷椎大部咬除。椎體后緣骨皮質(zhì)采用磨鉆磨除或用刮匙及長喙?fàn)钜Ч倾Q咬除，此時減壓槽呈長方形，在牽開器維持狀態(tài)下，采用鈦網(wǎng)充填減壓的椎體松質(zhì)骨植骨。單節(jié)段前后路聯(lián)合手術(shù)者椎間隙植入后路切取的C7棘突，去除牽開器，選擇適當(dāng)長度頸椎前路帶鎖鋼板常規(guī)內(nèi)固定。

3 結(jié)果 27例術(shù)中均無大血管、氣管、食道、脊髓意外損傷發(fā)生，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，ASIA分級均有不同程度提高(1～3級)，感覺及運動評分較術(shù)前均有明顯增加(P<0.05 )。術(shù)后發(fā)生咽喉部疼痛3例，聲音嘶啞1例，C5神經(jīng)根軸性癥狀1例，經(jīng)治療后緩解。髂骨供骨區(qū)出現(xiàn)疼痛、麻木1例，術(shù)后3周改善。27例脫位患者均獲得復(fù)位并最終獲得骨性融合。未見內(nèi)植物松動、脫落或斷裂。植骨在3～6個月內(nèi)融合，無假關(guān)節(jié)、骨不連發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)鈦網(wǎng)明顯塌陷。

討 論

Ⅰ 期局麻后前路手術(shù)的優(yōu)點如下： (1) 手術(shù)能涉及脊柱的所有韌帶，可以切除損毀的韌帶和椎間盤，解除關(guān)節(jié)突絞鎖。這也正是前后路聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)點[1]。(2) 后前路手術(shù)可以首先在后路解決復(fù)位時椎管后壁擠頂脊髓和關(guān)節(jié)突阻擋，避免前路手術(shù)的過度撬撥。前路患者術(shù)前在局麻下改為仰臥，術(shù)中切除后縱韌帶和后纖維環(huán)，由于脊髓的后方?jīng)]有對抗的骨性結(jié)構(gòu)，有利于保護脊髓，避免加重?fù)p傷。(3) 直視下通過提拉棘突、撬撥或磨去部分下位頸椎上關(guān)節(jié)突，很容易使脫位或絞鎖的關(guān)節(jié)突復(fù)位。因為其復(fù)位力量直接作用于關(guān)節(jié)突，易解鎖、復(fù)位。最后再變換體位行前路減壓、鈦網(wǎng)內(nèi)植骨融合，鈦板內(nèi)固定術(shù)，直接解除前路脊髓壓迫，恢復(fù)了椎體及椎間隙高度、頸椎正常的序列和穩(wěn)定性，同時前路內(nèi)固定可提供更好的生物力學(xué)穩(wěn)定。(4) 局麻下手術(shù)不但可避免因全麻插管引起脊髓再次損傷，而且創(chuàng)傷小，操作簡單，特別適合基層醫(yī)院在無術(shù)中神經(jīng)監(jiān)護設(shè)備的條件下開展。

Ⅰ期后前路手術(shù)注意事項： 在椎管尚未打開時，骨折的碎片可以下沉壓迫脊髓，為解決關(guān)節(jié)突絞鎖，后方入路應(yīng)盡量向兩側(cè)分離椎旁肌，顯露損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和脫位的關(guān)節(jié)面。復(fù)位后在上位頸椎棘突上用巾鉗打孔，然后用可吸收線將脫位的兩棘突固定好，將脫位節(jié)段的棘突維持在一條線上，以避免造成醫(yī)源性下頸椎旋轉(zhuǎn)脫位。后路不行內(nèi)固定，避免加重患者的不必要經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也可以減少手術(shù)風(fēng)險及縮短手術(shù)時間。術(shù)中操作動作輕柔合理，減壓要徹底，特別是撬撥復(fù)位時配合要得當(dāng)。絞鎖的關(guān)節(jié)突切除不能太多，否則會造成復(fù)位困難。為防止繼發(fā)性脊髓損傷，術(shù)中可應(yīng)用大劑量甲潑尼龍。鈦網(wǎng)或髂骨塊放置要到位，防止過深或過淺，以免引起脊髓或食道壓迫癥狀。術(shù)中局麻由淺入深逐層進行，頸后路深層局麻時應(yīng)將注射器尾端向頭側(cè)傾斜，不可垂直或向尾側(cè)傾斜，防止麻藥誤注入椎管，引起嚴(yán)重后果。

[1] 榮樹，馬兆欽，萬建彬，等．Ⅰ期前后路聯(lián)合手術(shù)治療無癱瘓的嚴(yán)重壓縮伸展型下頸椎骨折脫位[J]．創(chuàng)傷外科雜志,2009,11(5):426．

(本文編輯： 易 萍)

1009-4237(2014)02-0160-01

223600 江蘇，沭陽縣人民醫(yī)院脊柱外科

R 681.53

B

2013-07-12；

2013-08-13)