鄭朝敏，甘曉琴，聶智容，譚春艷

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所麻醉科，重慶400042）

隨著外科微創(chuàng)化的發(fā)展，腔鏡手術(shù)占本院外科總手術(shù)量的60%左右。目前，本院外科各臨床科室將自己買(mǎi)的器械存放到手術(shù)室，由手術(shù)室護(hù)理人員進(jìn)行器械的清洗滅菌，而器械的清洗直接影響到器械的滅菌效果。PDCA循環(huán)是美國(guó)管理學(xué)家戴明環(huán)先生提出的一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的基本管理方法，即通過(guò)計(jì)劃（P）、實(shí)施（D）、檢查（C）、處理（A）4個(gè)階段管理，使工作質(zhì)量在不斷循環(huán)中得到提升［1］。本科自2012年3～9月采用PDCA循環(huán)管理法以來(lái)，腔鏡器械的清洗滅菌質(zhì)量得到提高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1．1 P階段

1．1．1 查找不能外送的因素 分析腔鏡器械不能送消毒供應(yīng)中心清洗的原因，以及造成器械清洗滅菌質(zhì)量不合格的情況。（1）臨床科室購(gòu)買(mǎi)的器械數(shù)量不夠，面對(duì)手術(shù)臺(tái)次多，接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間短的現(xiàn)狀，腔鏡器械呈現(xiàn)出供不應(yīng)求的局面；（2）臨床科室擔(dān)心送消毒供應(yīng)中心清洗，消毒供應(yīng)中心工作人員對(duì)器械的結(jié)構(gòu)不清楚，拆卸清洗時(shí)可能會(huì)造成意外損壞；（3）手術(shù)室擔(dān)心器械在運(yùn)送的過(guò)程中丟失；（4）手術(shù)室對(duì)器械的清洗質(zhì)量未進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)控。

1．1．2 確定質(zhì)控組成員及具體措施 （1）手術(shù)室成立質(zhì)量控制小組，確定主要負(fù)責(zé)人及組員，主要負(fù)責(zé)人為科護(hù)士長(zhǎng)和器械室組長(zhǎng)，組員為腔鏡組?？平M長(zhǎng)、消毒供應(yīng)中心清洗組組長(zhǎng)和打包組組長(zhǎng)，開(kāi)始應(yīng)用PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的期限為6個(gè)月；（2）制定目標(biāo)，腔鏡器械送洗率為100%，清洗質(zhì)量合格率為100%，器械清洗可追溯合格率為100%；（3）制定腔鏡器械清洗可追溯措施，采用日常檢查加定期抽樣檢查的方法對(duì)器械清洗質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)；（4）對(duì)消毒供應(yīng)中心工作人員進(jìn)行腔鏡器械的清洗與保養(yǎng)維護(hù)知識(shí)培訓(xùn)；（5）質(zhì)控組每月召開(kāi)質(zhì)量控制小組會(huì)議一次，對(duì)存在的不足進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)措施［2］。

1．2 D階段 （1）安排高年資的護(hù)士管理器械室，專門(mén)負(fù)責(zé)管理、監(jiān)督外送消毒供應(yīng)中心工作人員，同時(shí)負(fù)責(zé)指導(dǎo)消毒供應(yīng)中心清洗組和打包組護(hù)士的培訓(xùn)，并及時(shí)協(xié)調(diào)各環(huán)節(jié)的實(shí)踐工作。按臨床各外科微創(chuàng)手術(shù)特點(diǎn)，細(xì)分各類腔鏡器械的清洗流程，如根據(jù)不同類型器械分為實(shí)體類、管腔類和管件類；根據(jù)他們的特點(diǎn)制定不同的清洗流程，同時(shí)對(duì)消毒供應(yīng)中心負(fù)責(zé)腔鏡器械清洗的工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后才能上崗。（2）實(shí)現(xiàn)腔鏡器械由手術(shù)室送消毒供應(yīng)中心的流程具體化。手術(shù)完畢，由手術(shù)間器械護(hù)士如實(shí)填寫(xiě)腔鏡器械清洗交接卡，交接卡一式二份，手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心各持一份，在卡上寫(xiě)明手術(shù)間號(hào)、器械名稱、編號(hào)、總件數(shù)、器械可追溯條碼貼于器械清洗交接卡上，并注明有無(wú)特殊感染類型，器械有無(wú)損壞，如遇關(guān)節(jié)不靈活的則用絲線標(biāo)志或分類放置。電話通知送消毒供應(yīng)中心的工作人員，并在交接卡上注明外送時(shí)間，由外送工作人員將器械送入消毒供應(yīng)中心與消毒供應(yīng)中心工作人員當(dāng)面清點(diǎn)并交接。（3）消毒供應(yīng)中心清洗組接收人員收到器械后，在交接卡上填寫(xiě)收到的時(shí)間，并將器械信息錄入電腦，交接卡一式二份，實(shí)現(xiàn)器械清洗可追溯；使用器械清洗卡進(jìn)行登記、簽名，器械清洗完畢后，將卡片放入器械盒內(nèi)。如有清洗質(zhì)量問(wèn)題，可根據(jù)卡片上的信息追究清洗人的責(zé)任。同時(shí)消毒供應(yīng)中心的工作人員完善器械交接登記本，交接人員仔細(xì)填寫(xiě)交接的器械編號(hào)，器械總件數(shù)并簽名確認(rèn)，最后打包組工作人員用計(jì)算機(jī)將器械包信息完整錄入并打印條形碼貼于器械盒上，從而保證器械整個(gè)過(guò)程的可追溯性。

1．3 C階段 腔鏡器械送消毒供應(yīng)中心情況由器械室組長(zhǎng)每天負(fù)責(zé)檢查和督導(dǎo)，并及時(shí)處理各環(huán)節(jié)中發(fā)生的問(wèn)題，如器械下送不及時(shí)，器械丟失、無(wú)法及時(shí)到位等特殊情況。消毒供應(yīng)中心清洗組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)器械洗滌監(jiān)測(cè)工作，每天器械清洗后，由消毒供應(yīng)中心清洗組組長(zhǎng)目測(cè)檢查清洗后的器械表面及關(guān)節(jié)均應(yīng)清潔，保證無(wú)血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)或者銹斑等情況。管腔和管件類腔鏡器械可用注水法檢查，如用高壓水槍注水通過(guò)器械到白紗布上，再用輔助設(shè)備進(jìn)行檢查，無(wú)污漬、血漬和油漬為合格［3］。消毒供應(yīng)中心清洗組組長(zhǎng)每天隨機(jī)抽查3類器械各5把，檢查清洗流程的規(guī)范化和可追溯性，每周抽取以上3類器械各3把送檢驗(yàn)科做隱血試驗(yàn)并及時(shí)記錄檢查試驗(yàn)結(jié)果，手術(shù)室感染控制小組每月負(fù)責(zé)腔鏡器械的生物監(jiān)測(cè)。

1．4 A階段 手術(shù)室質(zhì)量控制小組每周召開(kāi)一次小組會(huì)議，主要負(fù)責(zé)人及各組員根據(jù)檢查情況、試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)抽查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，從普遍的個(gè)性中找到共性［4］，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析整改，對(duì)做得好的給予肯定。對(duì)手術(shù)器械未能及時(shí)送消毒供應(yīng)中心、消毒供應(yīng)中心未及時(shí)給予處理的情況，質(zhì)量控制組應(yīng)分析具體原因并給予針對(duì)性處理，如未解決的問(wèn)題再轉(zhuǎn)入下一輪PDCA循環(huán)，直到問(wèn)題解決。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)室安排1名護(hù)工負(fù)責(zé)腔鏡器械外送消毒供應(yīng)中心并與消毒供應(yīng)中心護(hù)士交接。器械室組長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、跟蹤腔鏡器械的整體情況，處理2個(gè)科室可能出現(xiàn)的交接問(wèn)題，同時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)消毒供應(yīng)中心護(hù)士在腔鏡器械的清洗過(guò)程中進(jìn)行指導(dǎo)和培訓(xùn)。腔鏡組?？平M長(zhǎng)負(fù)責(zé)手術(shù)過(guò)程中腔鏡器械的協(xié)調(diào)使用和周轉(zhuǎn)工作，包括手術(shù)過(guò)程中器械有可能不能正常使用的特殊處理。2012年3～9月為PDCA循環(huán)實(shí)施階段，外送消毒供應(yīng)中心腔鏡器械清洗滅菌126 720件。2012年3月腔鏡器械中每周抽查50件進(jìn)行質(zhì)量檢查，比較實(shí)施PDCA循環(huán)管理前后器械的清洗質(zhì)量及器械清洗的可追溯性。結(jié)果顯示，實(shí)施PDCA循環(huán)管理6個(gè)月后，腔鏡器械下送消毒供應(yīng)中心清洗率由60%提高到了98%，清洗質(zhì)量合格率由于2012年3月的95%（48／50）提高到2012年6月的100%，器械清洗可追溯性由78%（39／50）提高到了100%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

3 討 論

器械的清洗質(zhì)量直接影響器械的滅菌效果，器械上如果殘留血跡、蛋白質(zhì)等有機(jī)物，會(huì)影響滅菌效果而無(wú)法達(dá)到滅菌［5］。腔鏡器械涉及到臨床各外科，種類繁多、價(jià)格昂貴、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、精細(xì)易損、對(duì)清洗要求高，由于手術(shù)接臺(tái)周轉(zhuǎn)快，而臨床科室又不想投入太多的成本購(gòu)買(mǎi)腔鏡器械，造成器械不能全部送入消毒供應(yīng)中心清洗滅菌。因此，如何提高腔鏡器械的外送率及清洗滅菌質(zhì)量是一個(gè)重要的問(wèn)題。

PDCA循環(huán)作為不間斷的、開(kāi)放的管理體系，是一項(xiàng)只有起點(diǎn)，而沒(méi)有終點(diǎn)的系統(tǒng)工程［6］。腔鏡器械的外送及清洗滅菌質(zhì)量監(jiān)控是一個(gè)長(zhǎng)期、持續(xù)的過(guò)程。PDCA循環(huán)法作為一種全新的管理理念運(yùn)用于臨床工作中，既圍繞著質(zhì)量與目標(biāo)進(jìn)行，4個(gè)階段環(huán)環(huán)相扣，又促進(jìn)了目標(biāo)的完成，使腔鏡器械管理在不斷的循環(huán)中，質(zhì)量水平逐漸上升。本科從2012年3月將PDCA循環(huán)法用于腔鏡器械送消毒供應(yīng)中心清洗滅菌質(zhì)量管理后，安排5年以上的護(hù)士管理器械室，并與消毒供應(yīng)中心清洗組組長(zhǎng)和打包組組長(zhǎng)共同負(fù)責(zé)腔鏡器械的清洗滅菌工作，形成了對(duì)腔鏡器械外送消毒供應(yīng)中心清洗及對(duì)清洗人員的持續(xù)監(jiān)督。通過(guò)不斷查找現(xiàn)存的和潛在的問(wèn)題，使護(hù)士能夠主動(dòng)發(fā)現(xiàn)工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)［7］，然后通過(guò)手術(shù)室質(zhì)量控制小組會(huì)議討論后作出相應(yīng)的整改措施并應(yīng)用于下一輪的PDCA循環(huán)中，從而有效地解決存在的具體問(wèn)題。

通過(guò)PDCA循環(huán)的應(yīng)用，腔鏡器械的不足得到院所領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，在院所的大力資助下，臨床各外科購(gòu)買(mǎi)了一批器械投入手術(shù)使用，從而解決了之前器械不足的問(wèn)題。同時(shí)，器械清洗各環(huán)節(jié)的流程得到了不斷完善，腔鏡器械清洗人員職責(zé)分明，規(guī)章制度得到了落實(shí)，成為制約員工的有效標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，根據(jù)護(hù)理人員的專業(yè)水平，定期培訓(xùn)是最有效的方法，也是保持高效率工作隊(duì)伍的重要環(huán)節(jié)［8］。本院通過(guò)對(duì)消毒供應(yīng)中心工作人員定期進(jìn)行培訓(xùn)考核，在手術(shù)高峰時(shí)段加強(qiáng)質(zhì)量控制組各組之間的相互溝通，采用器械清洗專人追溯措施，不但提高了清洗人員的責(zé)任心，同時(shí)由于工作責(zé)任明確，腔鏡器械的清洗質(zhì)量得到了充分的保證。

在手術(shù)室腔鏡器械送消毒供應(yīng)中心清洗滅菌的過(guò)程中，PDCA循環(huán)把執(zhí)行計(jì)劃中的成功經(jīng)驗(yàn)與失敗的教訓(xùn)寫(xiě)入器械清洗滅菌質(zhì)量的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度中，使腔鏡器械的管理工作在已有的基礎(chǔ)上不斷改進(jìn)，以質(zhì)量取勝，以特色取勝。PDCA循環(huán)法作為一種“大環(huán)套小環(huán)，螺旋式上升”的科學(xué)管理方法［9］，使本院腔鏡器械清洗滅菌質(zhì)量的管理從經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)管理發(fā)展，有效保障了腔鏡器械外送消毒供應(yīng)中心清洗滅菌的質(zhì)量和可追溯性，形成了一種可持續(xù)發(fā)展的良好局面。

［1］蔡珺．運(yùn)用PDCA模式管理手術(shù)室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（5）：1003-1005．

［2］陳志美，曾俊，程勤，等．運(yùn)用PDCA循環(huán)培訓(xùn)手術(shù)室新護(hù)士效果探討［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（21）：2502-2503．

［3］朱海芹，曹敏，陳彩芬．PDCA循環(huán)在手術(shù)室眼科顯微器械清洗中的應(yīng)用［J］．解放軍護(hù)理雜志，2012，29（16）：66-68．

［4］徐曉英．PDCA循環(huán)在放療科新護(hù)士帶教中的應(yīng)用［J］．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（12）：59-60．

［5］朱丹，周力．手術(shù)室護(hù)理學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：74-75．

［6］劉艷玲，梁曉敏，楊綺莉，等．PDCA法運(yùn)用于手術(shù)室衛(wèi)生員管理［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（1）：126．

［7］唐艷超，徐利平，陳賽錚．持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在海勤療養(yǎng)護(hù)理中的應(yīng)用［J］．解放軍護(hù)理雜志，2009，26（14）：57-58．

［8］蔡偉英．PDCA循環(huán)在消毒供應(yīng)中心質(zhì)量管理中的應(yīng)用［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5（12）：66-67．

［9］許樂(lè)．PDCA循環(huán)法在消毒滅菌質(zhì)量管理中的應(yīng)用［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（1）：65．